【課件】透析病人心衰護理查房

透析病人心衰護理查房目錄患者的基本情況護理問題及措施健康教育1/23/20252患者的基本情況姓名：xxx。男，62歲，糖尿病腎病，于2012年4月日起在我科室行規(guī)律門診透析治療，3次/周，通路為左手內(nèi)瘺，速碧林0.2ml抗凝，目前干體重64Kg。2012年11月16日，患者透析間期體重增長4.7Kg，較干體重增長5.1Kg。入科室后即訴胸悶，吸氧后緩解，透析治療過程中出現(xiàn)低血壓情況，提前十分鐘結(jié)束治療。透后體重為65Kg，遵醫(yī)囑予2012年11月17增加透析治療一次，透后體重64.2Kg，透析過程中無不適主訴。1231111/23/202532012年11月21日透析間期體重增長3.8Kg，治療開始三十分鐘后即訴胸悶，吸氧后緩解，無其它不適主訴。2012年11月23日患者透析間期體重增長4.8Kg，透析過程中無不適主訴，遵醫(yī)囑予2012年11月24日增加透析治療一次，透析過程中出現(xiàn)胸悶，血壓110/76mmHg,治療結(jié)束后緩解，血壓128/84mmHg，透后體重63.7Kg?；颊叩幕厩闆r123111/23/20254護理問題12322心力衰竭3心律失常4感染5高血鉀1透析中低血壓1/23/20255透析中低血壓1232

原因及癥狀緊急處理1/23/20256原因及癥狀原因1.容量性相關(guān)性因素：超濾速度過快、設(shè)定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低的。2、血管收縮功能障礙3、心臟因素4、其他原因：出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。1231/23/20257癥狀先兆癥狀

打哈欠、便意、煩躁、腰酸背痛等。典型癥狀

惡心、嘔吐、出冷汗、頭暈、頭脹、肌肉痙攣等。其他癥狀

胸悶、心率加快、心律失常、神志淡漠，嚴重時面色蒼白、呼吸困難等123原因及癥狀1/23/20258緊急處理1.停止超濾，減慢血流量2.采取頭低位3.遵醫(yī)囑補充生理鹽水、50%的葡萄糖注射液、白蛋白溶液等4.上述處理后，若血壓好轉(zhuǎn)，癥狀緩解則逐步恢復(fù)超濾，仍密切監(jiān)測血壓，若無好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預(yù)。必要時可轉(zhuǎn)換治療模式，如序貫超濾透析：先單純超濾后透析。1231/23/20259心力衰竭123123123概念及分類1透析病人心衰的原因2透析病人心衰的臨床表現(xiàn)3心衰的治療4防治及護理對策51/23/202510概念及分類概念：心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合癥。分類：

分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰竭最常見。慢性心力衰竭可分為左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。其中以左心衰竭最為常見。1231/23/202511透析病人心衰的原因123心力衰竭是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，對于糖尿病腎病的患者是最常見的并發(fā)癥，也是死亡的主要原因急性容量負荷過重慢性容量負荷過重持續(xù)的高血壓透析間期體重增長過多是糖尿病腎病患者的一項獨立危險因素，貧血、肺部感染是加重心力衰竭的原因。1/23/202512慢性容量負荷

----干體重掌握不準確

1231患者透析期間，因體重增加過多，一次透析脫水不能達到干體重，長期累積，導(dǎo)致體重增加2患者干體重掌握不準確，如換季時衣服增減，患者長胖或消瘦，都會影響患者干體重的準確性；3其他原因脫水不能達到干體重，如心臟原因，高齡患者，低血壓患者等。1/23/202513急性容量負荷過重

---攝入過多

尿毒癥患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，透析間期攝入過多，而本身又多為無尿或少尿，體重突然增加，導(dǎo)致容量負荷加重，誘發(fā)急性左心衰竭。1231/23/202514持續(xù)的高血壓高血壓是血透患者心血管疾病發(fā)生率和死亡率增高的最主要的危險因素之一。血液透析患者血壓普遍偏高。一方面患者服用降壓藥效果不佳，沒有及時調(diào)整；另一方面患者透析不充分，而水鈉潴留，引起高血壓；再者患者不配合治療，不按時、按量服用降壓藥、情緒波動，睡眠不佳等使血壓波動太大或突然升高，心臟后負荷增加，心肌受損，誘發(fā)急性左心衰。

1231/23/202515左心衰竭的臨床表現(xiàn)1.早期心衰

心衰早期癥狀不明顯，如病人有水腫逐漸加重及體重增加，心率加快、血壓升高、脈壓差大，咳嗽尤以夜間明顯，夜間睡眠不好或憋醒及陣發(fā)性胸前發(fā)悶等癥狀發(fā)生時，應(yīng)考慮為早期心衰。2.左心衰的典型癥狀：主要表現(xiàn)為血透患者突然感到胸悶、氣促、端坐呼吸、煩躁不安、大汗淋漓、面色蒼白、嚴重時咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺可聞及大量濕羅音，心臟聽診可聞及舒張期奔馬律。

1231/23/202516心力衰竭的治療處理1、吸氧，給予高流量氧氣吸入2、采取頭高體位協(xié)助患者取端坐位或半坐臥位，3、根據(jù)病情。必要時，遵醫(yī)囑予心電血壓持續(xù)監(jiān)測4、快速準備通路、嚴格無菌操作。若患者躁動厲害，遵醫(yī)囑予嗎啡鎮(zhèn)靜，并給予西地蘭靜脈注射強心5、遵醫(yī)囑選擇合適的治療方式。如序貫透析治療法：先單超后超濾優(yōu)選。6、在透析的同時，應(yīng)積極去除誘因，對癥治療，

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患者對快速單純超濾脫水比對常規(guī)血透的超濾脫水具有更好的耐受性。因血透超濾脫水增多會對心肌產(chǎn)生不良影響，易致低血壓、惡心、嘔吐、胸悶不適等癥狀，而單純超濾脫水盡管清除了大量水分，血容量減少，但屬于等脫水，外周血管阻力升高，因此保持了血壓穩(wěn)定，不引起低血壓等不良反應(yīng)，并進一步闡明把透析過程中的超濾與透析分開，先后地進行，可防止由于快速脫水而引起的不耐受。所以，序貫透析則是急性左心衰的最佳選擇。1231/23/2025181.防止液體過量

嚴格限制水鈉攝入，每日飲水量等于前1日的尿量+500ml，保持干體重，對患者說明控制體重的重要性，使患者自覺的監(jiān)測自己的體重，讓患者充分認識限制水鈉的重要性，使其自覺控制體重，透析間期體重增加以不超過干體重的5%為宜。2.重新調(diào)整干體重維持性血液透析患者的體重變化受多種.因素的影響，因此每次透析時，不要只看體重數(shù)字的增減，應(yīng)4認真觀察患者的容貌、皮膚皺紋、精神狀態(tài)的變化及衣著增減情況，詳細掌握水分出入，尿量多少，食欲，運動量及有無發(fā)熱、便秘、腹瀉、嘔吐等具體情況，結(jié)合具體情況調(diào)準干體重，以免體重下降而超濾不足導(dǎo)致液體過多而心衰。防治及護理對策1231/23/2025193.積極控制高血壓

高血壓也是維持性血液透患者的常見并發(fā)癥之一，其主要原因是水鈉潴留，透析不充分，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活及服用降壓藥相對不足等?；颊哐獕洪L期處于較高水平，心臟負荷增加，易誘發(fā)急性心力衰竭。目前認為控制血壓是降低慢性腎病患者心血管危險的最重要得措施。4.及時糾正腎性貧血

腎性貧血主要是促紅細胞生成素生成減少，缺乏鐵及血液丟失所致，它可增加心臟負擔，如果長期處于貧血狀態(tài)亦可導(dǎo)致心衰的發(fā)生。在透析護理中，要盡量避免溶血，血液透析溫度小于38°C，透析結(jié)束時使用鹽水回血要干凈，盡量減少管路及透析器中血液丟失。另外促紅細胞生成素是目前治療腎性貧血的最有效的方法之一，可減少因反復(fù)輸血對患者造成的血液性傳播疾病。1231/23/2025205.飲食的護理指導(dǎo)患者正確飲食，對無尿并水腫高血壓患者，鈉小于3g/d，鉀小于2.5g/d，避免進食蛋黃、動物內(nèi)臟、堅果等高磷食物，含鉀高的食物避免進食或切片煮過后，棄水再食，食用優(yōu)質(zhì)蛋白，同時養(yǎng)成良好的排便習慣，對于調(diào)節(jié)體重和排毒非常重要，積極做好透析患者的飲食指導(dǎo)，保持血紅蛋白在110~120g/L之間和控制鈣磷水平對降低透析患者心血管風險十分重要。6.加強透析的充分性

透析血流200~250ml/L,使用膜面積大的透析器，增加透析次數(shù)1231/23/202521心律失常1.癥狀癥狀與心律失常產(chǎn)生的部位、速度、頻率等有關(guān)，表現(xiàn)多種多樣，輕者表現(xiàn)為心悸、胸悶，重者可引起心臟泵功能障礙而發(fā)生頭暈，黑蒙，乏力，心絞痛癥狀，甚至猝死。2.體征與心律失常的類型有關(guān)，比如出現(xiàn)心動過速或過緩，心律不齊，第一心音強弱不等

心律失常的發(fā)生主要與心臟的基礎(chǔ)病變有關(guān)系，因此主要的是治療心臟的病變。1231/23/202522感染由于透析患者的免疫功能差，機體的抵抗力低下，易并發(fā)個系統(tǒng)的感染，特別是皮膚感染。因此應(yīng)告知患者注意保持皮膚的清潔，若皮膚有癢的癥狀時，可用溫濕毛巾清潔皮膚，可以緩解皮膚瘙癢的癥狀，對于護理人員而言，要嚴格無菌操作，規(guī)范操作流程，做好對病人的宣教。1231/23/202523高鉀人體血鉀的正常濃度為3.5~5.5mmol/L原因（1）鉀攝入過多（2）透析不充分（3）機體分解亢進感染等因素（4）輸入庫存血（5）藥物影響中藥（6）出血1231/23/202524處理（1）加強患者飲食方面的知道，降低鉀的攝入量。（2）使用特殊透析液透析治療無鉀透析液1231/23/202525健康教育1231心理指導(dǎo)1、尿毒癥患者依賴血液透析生存，需要親人及醫(yī)護人員的關(guān)心和支持，使患者在心理上受到積極的鼓勵，加強自我管理和預(yù)防保健，提高生活質(zhì)量，增強信心和勇氣，實現(xiàn)自我價值。2、幫助患者了解疾病的含義及充分透析的長期性和必要性，按時規(guī)律透析，可以適當?shù)纳眢w鍛煉，按時服藥，定期復(fù)查相關(guān)化驗，了解病情變化。堅持在家里自我測量血壓每天2~3次，檢查下肢及足踝部是否有水腫，稱量體重并做好記錄，及時和主管醫(yī)生溝通1/23/202526健康教育飲食指導(dǎo)：1、蛋白質(zhì)：選用優(yōu)質(zhì)蛋白（動物蛋白），每周2次透析患者蛋白質(zhì)攝入量按每天每公斤體重1.0～1.2克計算，每周3次透析患者按每天每公斤體重1.2～1.5克計算。限制蛋黃（含磷較高）攝入，少吃海鮮、動物內(nèi)臟。2、限鈉鹽：鈉鹽每天攝入1～2克，可以減少口渴的發(fā)生，低鈉鹽含鉀較高。3、限鉀鹽：每天攝入1～2克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。1231/23/202527健康教育4、限磷補鈣：限制磷的攝入，但不宜盲目補鈣，防止血鈣過高。5、控制液體入量：每天總進液體量（包括：水、牛奶、豆?jié){、湯、固體中的水分）限制在1000毫升，每天體重增加最好保持在1公斤以內(nèi)，且兩次透析之間體重的增加應(yīng)控制在2～2.5公斤為宜，即最多不超過干體重的4%。體重增加過多會增加心、腦血管發(fā)生意外的概率。1231/23/202528健康教育血管通路的保護內(nèi)瘺手術(shù)后護理（1）手臂應(yīng)抬高，躺下時應(yīng)將內(nèi)瘺側(cè)肢體墊高至與水平線成約30度角，若站立或坐姿，手臂應(yīng)彎曲抬高至胸前，并避免該肢體受壓，包扎不要過緊，保持血流通暢，減輕水腫。每天觸摸及耳聽內(nèi)瘺部位4～5次，是否有震顫，如發(fā)現(xiàn)血管呈索狀、無震顫及雜音，應(yīng)盡早就醫(yī)。（2）觀察手術(shù)切口是否有出血、滲液、水腫，防止感染。1231/23/202529（3）術(shù)后第二天開始活動手術(shù)肢體的手指，以后逐漸增加手指的運動量，再過渡到活動手腕。術(shù)后約10～14天拆線，拆線后可做握拳運動或手握健身球運動，建議每天做3～4次，每次約15分鐘。（4）內(nèi)瘺側(cè)手臂不要穿袖子過緊的衣服，可裝拉鏈。睡眠時避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)的肢體，不可測量血壓、抽血、輸液、提重物、掛包、戴手表、過緊的護腕等。（5）每天2～3次先用熱毛巾濕敷內(nèi)瘺側(cè)手臂，再涂喜療妥藥膏，輕輕按摸1231/23/202530內(nèi)瘺日常護理（1）血透前、血透結(jié)束24小時后，用熱毛巾清洗、濕敷內(nèi)瘺和靜脈穿刺處每天2～3次，然后涂喜療妥藥膏且按摩5～10分鐘，如果有條件，可用頻譜治療儀紅外線照射20～30分鐘。（2）如有血管瘤，可用彈力繃帶保護，避免碰撞，每次血透前清潔皮膚。（3）使用內(nèi)瘺透析后，讓護士綁上彈性繃帶，以內(nèi)瘺不出血為原則，保證內(nèi)瘺通暢，捫及內(nèi)瘺搏動及震顫，自我感覺松緊舒適。每隔20分鐘放松一下繃帶，2小時后將繃帶完全放松（時間長短因人而異）。1231/23/202531（4）使用內(nèi)瘺透析結(jié)束當日，保持針眼處干燥，避免接觸到