婦幼保健院護(hù)理文書書寫規(guī)范考核試卷

婦幼保健院護(hù)理文書書寫規(guī)范考核試卷考生姓名：答題日期：得分：判卷人：

本次考核旨在評(píng)估婦幼保健院護(hù)理人員護(hù)理文書書寫的規(guī)范性，確保護(hù)理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，提高護(hù)理質(zhì)量，保障母嬰安全。

一、單項(xiàng)選擇題（本題共30小題，每小題0.5分，共15分，在每小題給出的四個(gè)選項(xiàng)中，只有一項(xiàng)是符合題目要求的）

1.護(hù)理文書記錄中，患者的生命體征應(yīng)以何種格式書寫？（）

A.體溫：37.5℃

B.體溫：37.5℃/38.0℃

C.體溫：37.5℃/37.6℃

D.體溫：37.5℃±0.1℃

2.患者入院時(shí)，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于護(hù)理記錄的范疇？（）

A.入院時(shí)間

B.患者主訴

C.病史采集

D.患者家屬信息

3.護(hù)理文書書寫時(shí)，下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容？（）

A.生命體征

B.病情變化

C.患者心理狀態(tài)

D.醫(yī)囑執(zhí)行情況

4.護(hù)理文書書寫中，患者病情描述應(yīng)遵循的原則是？（）

A.全面性

B.簡(jiǎn)潔性

C.客觀性

D.時(shí)效性

5.護(hù)理文書書寫時(shí)，以下哪項(xiàng)不屬于護(hù)理操作的記錄？（）

A.護(hù)理措施

B.護(hù)理效果

C.患者反饋

D.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

6.護(hù)理文書書寫中，患者出院指導(dǎo)應(yīng)包括哪些內(nèi)容？（）

A.休息與活動(dòng)

B.飲食與營(yíng)養(yǎng)

C.用藥與復(fù)查

D.心理與情緒

7.護(hù)理文書書寫時(shí)，以下哪項(xiàng)不屬于護(hù)理記錄的格式要求？（）

A.時(shí)間格式

B.字體要求

C.頁(yè)面布局

D.護(hù)理簽名

8.患者病情突然變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即？（）

A.更新護(hù)理記錄

B.報(bào)告醫(yī)生

C.患者家屬

D.以上都是

9.護(hù)理文書書寫中，患者的過敏史應(yīng)記錄在何處？（）

A.主訴

B.病史采集

C.診斷

D.護(hù)理措施

10.護(hù)理文書書寫時(shí)，患者的既往史應(yīng)包括哪些內(nèi)容？（）

A.疾病史

B.手術(shù)史

C.藥物過敏史

D.以上都是

11.護(hù)理文書書寫中，患者的體格檢查結(jié)果應(yīng)以何種格式書寫？（）

A.癥狀：咳嗽，咳痰

B.癥狀：咳嗽，少量白痰

C.體征：咳嗽，少量白痰

D.體征：咳嗽，干咳

12.護(hù)理文書書寫時(shí)，患者的護(hù)理診斷應(yīng)包括哪些內(nèi)容？（）

A.護(hù)理問題

B.護(hù)理目標(biāo)

C.護(hù)理措施

D.以上都是

13.護(hù)理文書書寫中，患者的護(hù)理計(jì)劃應(yīng)包括哪些內(nèi)容？（）

A.護(hù)理診斷

B.護(hù)理目標(biāo)

C.護(hù)理措施

D.以上都是

14.護(hù)理文書書寫時(shí)，患者的護(hù)理措施應(yīng)包括哪些內(nèi)容？（）

A.護(hù)理操作

B.護(hù)理效果

C.患者反饋

D.以上都是

15.護(hù)理文書書寫中，患者的護(hù)理評(píng)價(jià)應(yīng)包括哪些內(nèi)容？（）

A.護(hù)理效果

B.護(hù)理措施

C.患者滿意度

D.以上都是

16.護(hù)理文書書寫時(shí)，以下哪項(xiàng)不屬于護(hù)理文書的記錄內(nèi)容？（）

A.護(hù)理操作

B.護(hù)理效果

C.患者投訴

D.醫(yī)囑執(zhí)行情況

17.護(hù)理文書書寫中，患者的護(hù)理記錄應(yīng)遵循的原則是？（）

A.全面性

B.簡(jiǎn)潔性

C.客觀性

D.時(shí)效性

18.護(hù)理文書書寫時(shí)，患者的護(hù)理記錄應(yīng)包括哪些內(nèi)容？（）

A.護(hù)理操作

B.護(hù)理效果

C.患者反饋

D.以上都是

19.護(hù)理文書書寫中，患者的護(hù)理記錄應(yīng)何時(shí)完成？（）

A.當(dāng)班護(hù)士

B.下班護(hù)士

C.當(dāng)日

D.次日

20.護(hù)理文書書寫時(shí)，以下哪項(xiàng)不屬于護(hù)理文書的規(guī)范用語(yǔ)？（）

A.遵醫(yī)囑

B.患者自述

C.護(hù)士觀察

D.醫(yī)生診斷

21.護(hù)理文書書寫中，患者的護(hù)理記錄應(yīng)如何簽名？（）

A.全名

B.姓氏

C.護(hù)士職稱

D.以上都是

22.護(hù)理文書書寫時(shí)，以下哪項(xiàng)不屬于護(hù)理記錄的保密原則？（）

A.不得泄露患者隱私

B.不得隨意復(fù)制

C.不得隨意銷毀

D.以上都是

23.護(hù)理文書書寫中，患者的護(hù)理記錄應(yīng)如何保存？（）

A.當(dāng)班護(hù)士保存

B.護(hù)理組長(zhǎng)保存

C.醫(yī)療廢物處理

D.以上都是

24.護(hù)理文書書寫時(shí)，患者的護(hù)理記錄應(yīng)如何歸檔？（）

A.當(dāng)班護(hù)士歸檔

B.護(hù)理組長(zhǎng)歸檔

C.醫(yī)療檔案室

D.以上都是

25.護(hù)理文書書寫中，以下哪項(xiàng)不屬于護(hù)理記錄的規(guī)范格式？（）

A.時(shí)間格式

B.字體要求

C.頁(yè)面布局

D.護(hù)理簽名

26.護(hù)理文書書寫時(shí)，患者的護(hù)理記錄應(yīng)如何記錄患者的心理狀態(tài)？（）

A.直接引用患者語(yǔ)言

B.護(hù)士主觀判斷

C.結(jié)合患者表現(xiàn)

D.以上都是

27.護(hù)理文書書寫中，患者的護(hù)理記錄應(yīng)如何記錄患者的飲食情況？（）

A.直接引用患者語(yǔ)言

B.護(hù)士主觀判斷

C.結(jié)合患者表現(xiàn)

D.以上都是

28.護(hù)理文書書寫時(shí)，患者的護(hù)理記錄應(yīng)如何記錄患者的睡眠情況？（）

A.直接引用患者語(yǔ)言

B.護(hù)士主觀判斷

C.結(jié)合患者表現(xiàn)

D.以上都是

29.護(hù)理文書書寫中，以下哪項(xiàng)不屬于護(hù)理記錄的記錄要求？（）

A.真實(shí)性

B.客觀性

C.主觀性

D.時(shí)效性

30.護(hù)理文書書寫時(shí)，患者的護(hù)理記錄應(yīng)如何記錄患者的排泄情況？（）

A.直接引用患者語(yǔ)言

B.護(hù)士主觀判斷

C.結(jié)合患者表現(xiàn)

D.以上都是

二、多選題（本題共20小題，每小題1分，共20分，在每小題給出的選項(xiàng)中，至少有一項(xiàng)是符合題目要求的）

1.護(hù)理文書的書寫應(yīng)遵循哪些基本原則？（）

A.真實(shí)性

B.客觀性

C.完整性

D.時(shí)效性

2.護(hù)理文書書寫時(shí)，以下哪些內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄？（）

A.患者生命體征

B.患者主訴

C.護(hù)理措施

D.護(hù)理效果

3.護(hù)理文書書寫中，以下哪些情況需要及時(shí)記錄？（）

A.患者病情變化

B.護(hù)理操作

C.患者反饋

D.醫(yī)囑變更

4.護(hù)理文書書寫時(shí)，以下哪些情況屬于護(hù)理文書的規(guī)范用語(yǔ)？（）

A.遵醫(yī)囑

B.病情穩(wěn)定

C.患者不適

D.需要觀察

5.護(hù)理文書書寫中，以下哪些內(nèi)容應(yīng)避免記錄？（）

A.護(hù)士的主觀判斷

B.患者的個(gè)人隱私

C.護(hù)理操作的具體細(xì)節(jié)

D.醫(yī)生的診斷結(jié)果

6.護(hù)理文書書寫時(shí)，以下哪些屬于護(hù)理文書的記錄格式要求？（）

A.時(shí)間格式

B.字體要求

C.頁(yè)面布局

D.護(hù)理簽名

7.護(hù)理文書書寫中，以下哪些屬于護(hù)理文書的保存要求？（）

A.保密

B.防潮

C.防蛀

D.防霉

8.護(hù)理文書書寫時(shí)，以下哪些屬于護(hù)理文書的歸檔要求？（）

A.分類歸檔

B.按時(shí)間順序排列

C.標(biāo)簽清晰

D.便于查閱

9.護(hù)理文書書寫中，以下哪些屬于護(hù)理文書的交接內(nèi)容？（）

A.患者病情

B.護(hù)理措施

C.醫(yī)囑執(zhí)行情況

D.護(hù)理記錄

10.護(hù)理文書書寫時(shí)，以下哪些屬于護(hù)理文書的審核內(nèi)容？（）

A.記錄的準(zhǔn)確性

B.格式的規(guī)范性

C.內(nèi)容的完整性

D.簽名的合法性

11.護(hù)理文書書寫中，以下哪些屬于護(hù)理文書的教育培訓(xùn)內(nèi)容？（）

A.護(hù)理文書的重要性

B.護(hù)理文書的書寫規(guī)范

C.護(hù)理文書的保存方法

D.護(hù)理文書的審核流程

12.護(hù)理文書書寫時(shí)，以下哪些屬于護(hù)理文書的質(zhì)量控制措施？（）

A.定期檢查

B.培訓(xùn)考核

C.持續(xù)改進(jìn)

D.嚴(yán)格獎(jiǎng)懲

13.護(hù)理文書書寫中，以下哪些屬于護(hù)理文書的保密措施？（）

A.限制查閱權(quán)限

B.定期銷毀過期記錄

C.不得外傳

D.不得私自復(fù)制

14.護(hù)理文書書寫時(shí)，以下哪些屬于護(hù)理文書的修改規(guī)范？（）

A.修改痕跡清晰可見

B.修改理由明確

C.修改人簽名

D.修改日期標(biāo)注

15.護(hù)理文書書寫中，以下哪些屬于護(hù)理文書的歸檔期限？（）

A.患者出院后1年內(nèi)

B.患者出院后2年內(nèi)

C.患者出院后3年內(nèi)

D.患者出院后5年內(nèi)

16.護(hù)理文書書寫時(shí)，以下哪些屬于護(hù)理文書的打印要求？（）

A.打印質(zhì)量清晰

B.打印格式規(guī)范

C.打印內(nèi)容完整

D.打印日期準(zhǔn)確

17.護(hù)理文書書寫中，以下哪些屬于護(hù)理文書的電子化要求？（）

A.數(shù)據(jù)安全

B.系統(tǒng)穩(wěn)定

C.操作便捷

D.查閱方便

18.護(hù)理文書書寫時(shí)，以下哪些屬于護(hù)理文書的歸檔地點(diǎn)？（）

A.醫(yī)療檔案室

B.護(hù)理部

C.藥劑科

D.醫(yī)生辦公室

19.護(hù)理文書書寫中，以下哪些屬于護(hù)理文書的交接責(zé)任？（）

A.當(dāng)班護(hù)士

B.護(hù)理組長(zhǎng)

C.質(zhì)控護(hù)士

D.醫(yī)生

20.護(hù)理文書書寫時(shí)，以下哪些屬于護(hù)理文書的培訓(xùn)重點(diǎn)？（）

A.護(hù)理文書的重要性

B.護(hù)理文書的書寫規(guī)范

C.護(hù)理文書的審核要求

D.護(hù)理文書的法律效力

三、填空題（本題共25小題，每小題1分，共25分，請(qǐng)將正確答案填到題目空白處）

1.護(hù)理文書的書寫應(yīng)遵循真實(shí)性、______性、______性、______性的基本原則。

2.護(hù)理文書中，患者生命體征的記錄應(yīng)包括體溫、脈搏、______、______。

3.護(hù)理文書書寫時(shí)，患者的______應(yīng)詳細(xì)記錄，以便于評(píng)估和追蹤。

4.護(hù)理文書書寫中，______是記錄患者病情變化和護(hù)理措施的關(guān)鍵內(nèi)容。

5.護(hù)理文書書寫時(shí)，患者的______應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，避免使用模糊或主觀性強(qiáng)的詞語(yǔ)。

6.護(hù)理文書中，患者的______應(yīng)包括患者的過敏史、既往史等。

7.護(hù)理文書書寫時(shí)，患者的______應(yīng)記錄患者的心理狀態(tài)，包括情緒、焦慮等。

8.護(hù)理文書書寫中，患者的______應(yīng)包括患者的飲食、睡眠、排泄等情況。

9.護(hù)理文書書寫時(shí)，患者的______應(yīng)記錄患者的護(hù)理措施，包括操作步驟、觀察結(jié)果等。

10.護(hù)理文書中，患者的______應(yīng)記錄患者的護(hù)理效果，包括病情改善、癥狀緩解等。

11.護(hù)理文書書寫時(shí)，患者的______應(yīng)記錄患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，包括潛在并發(fā)癥、意外情況等。

12.護(hù)理文書書寫中，患者的______應(yīng)包括患者的出院指導(dǎo)，如休息、飲食、用藥等。

13.護(hù)理文書中，患者的______應(yīng)記錄患者的護(hù)理評(píng)估，包括護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)等。

14.護(hù)理文書書寫時(shí)，患者的______應(yīng)記錄患者的護(hù)理計(jì)劃，包括護(hù)理措施、預(yù)期目標(biāo)等。

15.護(hù)理文書書寫中，患者的______應(yīng)記錄患者的護(hù)理評(píng)價(jià)，包括護(hù)理效果、患者滿意度等。

16.護(hù)理文書中，患者的______應(yīng)記錄患者的護(hù)理交接，包括病情變化、護(hù)理措施等。

17.護(hù)理文書書寫時(shí)，患者的______應(yīng)記錄患者的護(hù)理審核，包括記錄的準(zhǔn)確性、完整性等。

18.護(hù)理文書中，患者的______應(yīng)記錄患者的護(hù)理培訓(xùn)，包括護(hù)理文書書寫規(guī)范、質(zhì)量控制等。

19.護(hù)理文書書寫中，患者的______應(yīng)記錄患者的護(hù)理考核，包括書寫規(guī)范、質(zhì)量評(píng)價(jià)等。

20.護(hù)理文書中，患者的______應(yīng)記錄患者的護(hù)理投訴，包括投訴內(nèi)容、處理結(jié)果等。

21.護(hù)理文書書寫時(shí)，患者的______應(yīng)記錄患者的護(hù)理表?yè)P(yáng)，包括患者滿意度、護(hù)理質(zhì)量等。

22.護(hù)理文書中，患者的______應(yīng)記錄患者的護(hù)理建議，包括改進(jìn)措施、經(jīng)驗(yàn)分享等。

23.護(hù)理文書書寫中，患者的______應(yīng)記錄患者的護(hù)理反饋，包括患者意見和建議等。

24.護(hù)理文書中，患者的______應(yīng)記錄患者的護(hù)理總結(jié)，包括護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)等。

25.護(hù)理文書書寫時(shí)，患者的______應(yīng)記錄患者的護(hù)理記錄，包括所有護(hù)理活動(dòng)的詳細(xì)情況。

四、判斷題（本題共20小題，每題0.5分，共10分，正確的請(qǐng)?jiān)诖痤}括號(hào)中畫√，錯(cuò)誤的畫×）

1.護(hù)理文書記錄中，患者的生命體征應(yīng)以阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。（）

2.護(hù)理文書記錄時(shí)，患者的病史采集應(yīng)詳細(xì)記錄患者的既往史、家族史等。（）

3.護(hù)理文書記錄中，患者的心理狀態(tài)應(yīng)客觀、真實(shí)地反映患者的心理感受。（）

4.護(hù)理文書記錄時(shí)，患者的護(hù)理措施應(yīng)具體、明確，便于執(zhí)行和評(píng)估。（）

5.護(hù)理文書記錄中，患者的護(hù)理效果應(yīng)與護(hù)理措施相對(duì)應(yīng)。（）

6.護(hù)理文書記錄時(shí)，患者的護(hù)理記錄應(yīng)保持連續(xù)性，避免中斷。（）

7.護(hù)理文書記錄中，患者的護(hù)理記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（）

8.護(hù)理文書記錄時(shí)，患者的護(hù)理記錄應(yīng)使用正式的書面語(yǔ)言。（）

9.護(hù)理文書記錄中，患者的護(hù)理記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的時(shí)間格式。（）

10.護(hù)理文書記錄時(shí)，患者的護(hù)理記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的字體和字號(hào)。（）

11.護(hù)理文書記錄中，患者的護(hù)理記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的簽名格式。（）

12.護(hù)理文書記錄時(shí)，患者的護(hù)理記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的涂改液或橡皮擦。（）

13.護(hù)理文書記錄中，患者的護(hù)理記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的護(hù)理記錄模板。（）

14.護(hù)理文書記錄時(shí)，患者的護(hù)理記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的護(hù)理記錄顏色。（）

15.護(hù)理文書記錄中，患者的護(hù)理記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的護(hù)理記錄位置。（）

16.護(hù)理文書記錄時(shí)，患者的護(hù)理記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的護(hù)理記錄順序。（）

17.護(hù)理文書記錄中，患者的護(hù)理記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的護(hù)理記錄標(biāo)題。（）

18.護(hù)理文書記錄時(shí)，患者的護(hù)理記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的護(hù)理記錄頁(yè)碼。（）

19.護(hù)理文書記錄中，患者的護(hù)理記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的護(hù)理記錄格式。（）

20.護(hù)理文書記錄時(shí)，患者的護(hù)理記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的護(hù)理記錄附件。（）

五、主觀題（本題共4小題，每題5分，共20分）

1.請(qǐng)簡(jiǎn)要闡述婦幼保健院護(hù)理文書書寫規(guī)范的重要性及其對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量的影響。

2.請(qǐng)舉例說明在婦幼保健院護(hù)理文書書寫中，如何確?；颊唠[私的保護(hù)和信息的準(zhǔn)確性。

3.請(qǐng)描述婦幼保健院護(hù)理文書書寫規(guī)范中，如何處理患者病情突然變化時(shí)的記錄要求。

4.請(qǐng)結(jié)合實(shí)際工作，討論如何通過培訓(xùn)和考核提高婦幼保健院護(hù)理人員護(hù)理文書書寫的規(guī)范性。

六、案例題（本題共2小題，每題5分，共10分）

1.案例題：

患者，女性，28歲，因孕34周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮，就診于婦幼保健院。護(hù)士在記錄護(hù)理文書時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者有既往妊娠史，曾因胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩剖宮產(chǎn)分娩。請(qǐng)根據(jù)以下情況，回答以下問題：

（1）護(hù)士在護(hù)理文書中應(yīng)如何記錄患者的既往史？（請(qǐng)簡(jiǎn)述）

（2）護(hù)士在護(hù)理文書中應(yīng)如何記錄患者的妊娠史？（請(qǐng)簡(jiǎn)述）

2.案例題：

患者，女性，32歲，孕36周，因陰道出血就診于婦幼保健院。護(hù)士在護(hù)理文書中記錄患者的生命體征、癥狀、體征等，并進(jìn)行了相應(yīng)的護(hù)理措施。請(qǐng)根據(jù)以下情況，回答以下問題：

（1）護(hù)士在護(hù)理文書中應(yīng)如何記錄患者的生命體征？（請(qǐng)簡(jiǎn)述）

（2）護(hù)士在護(hù)理文書中應(yīng)如何記錄患者的癥狀和體征？（請(qǐng)簡(jiǎn)述）

（3）護(hù)士在護(hù)理文書中應(yīng)如何記錄護(hù)理措施及其效果？（請(qǐng)簡(jiǎn)述）

標(biāo)準(zhǔn)答案

一、單項(xiàng)選擇題

1.B

2.D

3.D

4.C

5.C

6.A

7.D

8.D

9.B

10.D

11.C

12.D

13.D

14.D

15.A

16.C

17.D

18.A

19.B

20.D

21.A

22.B

23.C

24.D

25.B

二、多選題

1.A,B,C,D

2.A,B,C,D

3.A,B,C,D

4.A,B,C,D

5.A,B,C

6.A,B,C,D

7.A,B,C,D

8.A,B,C,D

9.A,B,C,D

10.A,B,C,D

11.A,B,C,D

12.A,B,C,D

13.A,B,C,D

14.A,B,C,D

15.A,B,C,D

16.A,B,C,D

17.A,B,C,D

18.A,B,C,D

19.A,B,C,D

20.A,B,C,D

三、填空題

1.客觀，完整，及時(shí)，真實(shí)

2.體溫，脈搏，呼吸，血壓

3.病情變化，護(hù)理措施，患者反饋，醫(yī)囑執(zhí)行情況

4.護(hù)理操作，護(hù)理效果，患者反饋，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

5.休息與活動(dòng)，飲食與營(yíng)養(yǎng)，用藥與復(fù)查，心理與情緒

6.時(shí)間格式，字體要求，頁(yè)面布局，護(hù)理簽名

7.報(bào)告醫(yī)生，更新護(hù)理記錄，患者家屬

8.病病史，手術(shù)史，藥物過敏史

9.癥狀：咳嗽，少量白痰

10.護(hù)理問題，護(hù)理目標(biāo)，護(hù)理措施

11.護(hù)理操作，護(hù)理效果，患者反饋

12.護(hù)理診斷，護(hù)理目標(biāo)，護(hù)理措施

13.護(hù)理操作，護(hù)理效果，患者反饋

14.護(hù)理操作，護(hù)理效果，患者反饋

15.護(hù)理操作，護(hù)理效果，患者反饋