小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)課件

ICU發(fā)展歷史ICU發(fā)展歷史（2）20世紀(jì)80年代中期，國內(nèi)建立了第一批兒科重癥監(jiān)護(hù)病房，以后各大中城市尤其是綜合性兒童醫(yī)院均成立了不同規(guī)模的PICU和NICU，由于重癥監(jiān)護(hù)病房的建立大大的降低了危重患兒的病死率，促進(jìn)了兒科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。危重患兒臨床護(hù)理水平的高低不僅僅體現(xiàn)了護(hù)理人員自身的水平，還是一個醫(yī)院綜合實力的體現(xiàn)。重癥監(jiān)護(hù)的目的最大可能監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)功能急性、暫時性或危重?fù)p傷的患兒

重癥監(jiān)護(hù)的組成ICU監(jiān)護(hù)治療設(shè)施要求（1）多功能監(jiān)護(hù)儀心電圖機(jī)除顫儀有創(chuàng)血壓測量裝置心輸出量監(jiān)測儀起搏器飄浮導(dǎo)管ICU監(jiān)護(hù)治療設(shè)施發(fā)求（2）多功能呼吸機(jī)氣管插管、切開設(shè)備各種吸氧及霧化裝置CO2監(jiān)測儀ICU監(jiān)護(hù)治療設(shè)施要求（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)設(shè)備：包括床旁腦電圖機(jī)、顱人壓監(jiān)測儀，電子降溫毯腎功能監(jiān)護(hù)設(shè)備：腹膜透析裝置、動靜脈血液濾過裝置護(hù)理監(jiān)護(hù)設(shè)備：微量泵、加溫儀等各類監(jiān)測項目心功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測重要臟器監(jiān)測心功能監(jiān)測心電圖監(jiān)測（ECG）動脈血壓監(jiān)測-無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（NBP）-有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（ABP、ART）中心靜脈壓監(jiān)測

（CVP）心內(nèi)置管監(jiān)測心電圖監(jiān)測由體表部位記錄到的心臟電位變化的圖形即心電圖ICU的病人常需要肢體血管輸液及其他監(jiān)測項目，導(dǎo)聯(lián)電極放置于肢體極為不便，常采用胸壁綜合監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)患兒應(yīng)有12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖記錄導(dǎo)聯(lián)電極的放置-不影響作常規(guī)心前導(dǎo)聯(lián)心電圖-不妨礙搶救操作（如電除顫）心電圖監(jiān)測選擇最佳導(dǎo)聯(lián)放置位置：-P波清晰、明顯-QRS波群的振幅是以觸發(fā)心率記數(shù)及報警放置電極前清潔局部皮膚，使用小兒專用電極避免各種干擾（如超聲或交流電干擾）黑心白肺紅肚皮心電圖監(jiān)測的臨床應(yīng)用了解心率計數(shù)的動態(tài)變化

正常新生兒每分鐘心率是120次/分

嬰幼兒每分鐘100次/分

兒童每分鐘80～90次/分

12歲以上的兒童每分鐘可以到70～80次/分

脈搏與心律的變化反應(yīng)心血管功能，監(jiān)測心率可以及時發(fā)現(xiàn)心跳過速或過緩、早搏和心跳驟停與心律失常，發(fā)生異常情況需立即采取急救措施。分析診斷各種心律失常心律失常種類電除顫的使用及指征嚴(yán)重快速心律失常室速、室撲、室顫室上速、房撲、房顫除顫電除顫的使用及指征電極大小嬰兒型（小號）：＜1歲或＜10kg成人型（大號）：＞1歲或＞10kg電極位置一個電極緊帖右上胸壁鎖骨下方另一個電極貼左乳頭左腋前線動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測

血壓計袖帶測量法多普勒血壓測定監(jiān)護(hù)儀無創(chuàng)血壓組件測量法有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測-臨床意義持續(xù)監(jiān)測，所得的壓力值更為精確比較客觀，可測出每一搏血壓的變化，對血壓的快速變化作出精確的記錄減少袖帶寬工測量血壓的次數(shù)，減少干擾采取血標(biāo)本的理想途徑可作為緊急補(bǔ)血的途徑有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測-所需設(shè)備有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測-圖形正常動脈壓力分為升支，降支和重搏波升支表示心室快速射血進(jìn)入主動脈，至頂峰為收縮壓縮；降支表示血液經(jīng)大動脈流向外周；當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動脈時，主動脈瓣關(guān)閉與大動脈彈性回縮同時形成重搏波，之后動脈人壓力繼續(xù)下降至最低點，為舒張壓間歇沖洗有創(chuàng)動脈監(jiān)測連接肝素溶液微泵持續(xù)沖洗連接測壓管道持續(xù)以肝素溶液微泵持續(xù)沖洗：1U/ml，2ml/h或5U/ml間歇沖洗中心靜脈置管的臨床運(yùn)用持續(xù)反映右心房壓力，代表右室前負(fù)荷休克、需要大量補(bǔ)液及應(yīng)用血管活性藥物治療危重癥時的重要途徑抽取靜脈血標(biāo)本胃腸道外高營養(yǎng)的重要途徑心肺功能不全，監(jiān)測中心靜脈壓插入肺動脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管中心靜脈穿刺插管中心靜脈穿刺插管首選首選頸內(nèi)靜脈，其次為鎖骨下靜脈、

股靜脈及頸外靜脈中心靜脈穿刺插管方法

中心靜脈壓監(jiān)測

中心靜脈壓與血壓變化的意義

指標(biāo)臨床意義處理原則BP↓CVP↓有效循環(huán)因量不足補(bǔ)充血容量BP↑CVP↑外周阻力過大或循環(huán)負(fù)荷過重使用血管擴(kuò)張劑或利尿藥BP正常CVP↑容量負(fù)荷過重或右心衰竭使用強(qiáng)心或利尿藥BP↓CVP正常有效循環(huán)血量不足或心排血量減少使用強(qiáng)心升壓藥、少量輸血

BP↑CVP↓嚴(yán)重心功能不全使用強(qiáng)心或利尿藥，手術(shù)CVP的影響因素

導(dǎo)管位置：右房或近右房的上下腔靜脈內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)零點：右房中部水平線，相當(dāng)于仰臥位時第4肋間腋中線的水平線胸內(nèi)壓：咳嗽、摒氣、傷口疼痛、呼吸受限

測壓系統(tǒng)的通暢度無創(chuàng)通氣

不經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣1、無創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔2、避免插管的氣流阻力3、避免插管并發(fā)癥4、并發(fā)癥發(fā)生率低（結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留面部皮膚壞死）5、節(jié)約費(fèi)用無創(chuàng)通氣

負(fù)壓通氣：各種軀體通氣機(jī)（鐵肺、胸甲式、茄克衫式）間歇腹部加壓通氣正壓通氣：經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣高頻通氣：高頻胸壁壓迫震動通氣無創(chuàng)通氣

S模式---自主呼吸模式，

相當(dāng)于有創(chuàng)通氣壓力支

持+PEEPS/T模式---自主呼吸/時

間控制模式，相當(dāng)于壓

力支持+后備通氣頻率T模式---相當(dāng)于壓力控制通氣模式CPAP模式---持續(xù)氣道

正壓經(jīng)鼻(面)罩正壓機(jī)械通氣

無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥

睡眠呼吸暫停綜合癥哮喘持續(xù)狀態(tài)ARDS創(chuàng)傷肺不張鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O/L/S漏氣少不能開口，必要時需加胃管夜眠時雙重控制模式

雙重控制模式讓呼吸機(jī)建立自動反饋功能，在病人的呼吸阻力和呼吸用力不斷變化的情況下，對通氣壓力和容量進(jìn)行雙重控制來達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)潮氣量雙重控制模式（1）

壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PressureRegulatedVolumeControlVentilationPRVC)：兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點。以PCV模式來實施，通過不斷調(diào)整PC水平達(dá)預(yù)定潮氣量壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)優(yōu)點壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣患者感覺舒適保持較低的氣道峰壓改善機(jī)械通氣對循環(huán)的不良影響以輔助通氣取代控制通氣縮短撤機(jī)過程，減少住ICU時間減少肺氣壓傷等機(jī)械通氣并發(fā)癥雙重控制模式（2）適應(yīng)性支持通氣（adaptivesupportventilationASV）:根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量(MMV)，呼吸機(jī)先提供5次試驗通氣，自動測出患者的動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)和呼氣時間常數(shù)(Rcexp)，然后根據(jù)計算“最小呼吸功”的Otis公式，算出理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)，再用P-SIMV(無自主呼吸時)或PSV(自主呼吸時)來實施。ASV也可理解為：MMV＋P-SIMV＋PSV的理想組合適應(yīng)性支持通氣ASV優(yōu)點適應(yīng)各種患者和不同臨床情況盡量簡化參數(shù)的設(shè)置和通氣過程中的調(diào)試避免過高氣道壓和過大潮氣量,增加人-機(jī)協(xié)調(diào)性以減少機(jī)械通氣并發(fā)癥有利于盡早撤機(jī)吸入一氧化氮的臨床應(yīng)用

適應(yīng)征–新生兒低氧性呼吸衰竭和持續(xù)肺動脈高壓–潛在適應(yīng)征為兒童復(fù)雜先天性心臟病合并肺動脈高壓–兒童和成人急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)治療濃度：2~20ppm神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)

神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)指征：創(chuàng)傷、腫瘤、感染、抽搐、血管畸形或各種代謝障礙造成的急性神經(jīng)系統(tǒng)的損傷觀察項目：嬰幼兒及兒童昏迷量表，<12分需入PICU腦電圖為無創(chuàng)監(jiān)測手段，可協(xié)助診斷和治療顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)EEG在ICU中的應(yīng)用

癲癇發(fā)作中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和炎癥反應(yīng)腦組織的缺血/缺氧反應(yīng)腦功能的可逆性損害與腦結(jié)構(gòu)性改變（CT）相關(guān)較高的藥物療效評價價值判別昏迷深度和腦死亡

腦電圖監(jiān)測（EEG）有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)

是神經(jīng)外科臨床的一項重要觀察指標(biāo)將微型壓力傳感器置入顱內(nèi)或?qū)⒁瞿X脊液的導(dǎo)管與顱外壓力傳感器相連，通過電子儀表將壓力數(shù)據(jù)用示波器或數(shù)字儀顯示出來，通過記錄壓力變化的曲線來判斷顱內(nèi)壓力的變化是一種有創(chuàng)的神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，任何導(dǎo)致ICP升高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病均可以進(jìn)行監(jiān)測

正常值應(yīng)低于20cmH2O監(jiān)測ICP時，應(yīng)同時監(jiān)測動脈血壓，兩者差值為腦部灌注壓，年長兒應(yīng)大于50cmH2O，小嬰兒稍低有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)ICP的指征具有異常CT表現(xiàn)的重癥顱腦外傷（GCS3~8分）或出現(xiàn)錐體束陽性的患兒ICP的作用：輔助診斷指導(dǎo)治療顱腦高壓藥物的運(yùn)用，放出腦脊液減壓判斷預(yù)后ICP方法腦室內(nèi)、硬膜外、硬膜下、腦實質(zhì)內(nèi)研究證實，30-34℃對實驗性顱腦損傷動物具顯著的保護(hù)作用。30℃亞低溫腦保護(hù)作用最為顯著。但32℃以下低溫易引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥。結(jié)論：國內(nèi)外多采用32-35℃亞低溫治療重型顱腦外傷測量腦溫可及時控制腦溫，防止高熱引起的腦損傷亞低溫治療的效應(yīng)機(jī)理

降低顱腦損傷的致殘率和病死率。降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸蓄積