《傷寒論通解》第五十八課：陽明病篇：里實(shí)證候(二)：小承氣湯

《<傷寒論>通解》

第五十八課：陽明病篇里實(shí)證（二）小承氣湯證（二）陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。(宋209)描述“小承氣湯”試探“燥屎”，臨床關(guān)鍵：“轉(zhuǎn)失氣”！修正條文：陽明病，潮熱、大便微硬者，可與（大）承氣湯。不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少與小承氣湯。湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之，（與大承氣湯）。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬、后必溏，慎不可攻也。攻之，必脹滿、不能食也，欲飲水者，與水則噦?！瓣柮鞑。睙?、大便微硬者，可與（大）承氣湯。不硬者，不可與之。”“承氣湯”應(yīng)用指征：“陽明病、潮熱、大便微硬”！“陽明病”——純里熱！邪氣:陽熱特征:“熱”，津虧！白虎？？？“潮熱、大便微硬”！“潮熱”：潮汐潮濕——“濈（ji）濈然”“大便微硬”：腸道津液虧損“可與（大）承氣湯”！大？調(diào)胃？??？“（大）”字刪除！依據(jù)：“大便微硬”調(diào)胃承氣湯！重點(diǎn)：“熱”“不硬者，不可與之。”考慮：白虎加人參湯！截?cái)嘀ā瓣柮鞑?、潮熱”：調(diào)胃承氣湯不及時(shí)處理，任由繼續(xù)下去，會(huì)如何？“若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少與小承氣湯。”！“若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少與小承氣湯。”描述試探“燥屎”的方法！試探法判斷：“欲知之法，少與小承氣湯”！注意：“少與”！在總量上面，可能不會(huì)超過120毫升一會(huì)喝一口、一會(huì)喝一口！這更好把握！

會(huì)有那些情況？“湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之，（與大承氣湯）?！泵枋龌颊摺稗D(zhuǎn)失氣者，此有燥屎”，需“與大承氣湯”！“失”——錯(cuò)體：“矢”?！稗D(zhuǎn)失氣”：自覺腹中有東西在轉(zhuǎn)動(dòng)“失氣”腸鳴音（腹中咕嚕咕嚕的響）、竄氣、腹中痛（臍周為主，因?yàn)椤霸锸骸痹谶\(yùn)動(dòng)，與腸道摩擦，所以有痛感），診斷：“燥屎”“大承氣湯”——中病則止。但“死灰復(fù)燃”“其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之?！保嵝八テ甙?，津液沒恢復(fù)！“以小承氣湯和之”調(diào)和腸道！“若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬、后必溏，慎不可攻也?！泵枋觥安晦D(zhuǎn)失氣”，表現(xiàn)“初頭硬、后必溏”，“慎不可攻”！“初頭硬、后必溏”：平時(shí)假象：恐有燥屎多屬太陰病，或者厥陰??！“寒性”便秘——“慎不可攻”！“初頭硬”、攻下之法后果：“攻之，必脹滿、不能食也，欲飲水者，與水則噦（yuě）?！碧幉』蛘哓赎幉。汉嫕摲?，沒有癥狀，但激發(fā)，則會(huì)顯出癥狀。“太陰之為病，腹?jié)M而吐、食不下、自利，時(shí)腹自痛。若下之，益甚?！标柮鞑。d語、發(fā)潮熱、脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升。若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。(宋214)修正條文：“陽明病，譫語、發(fā)潮熱、脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與（小）承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升。若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也?！泵枋觯涸囂健霸锸骸薄安晦D(zhuǎn)氣”病理：“脈反微澀者，里虛也，為難治”！此處“譫語、脈滑而疾”：“譫語”——邪熱夾濁毒“脈滑而疾”:陽明病——“脈滑”“疾”：熱邪非常盛“承氣湯主之”：先去熱，防變?！耙蚺c（?。┏袣鉁簧怪修D(zhuǎn)氣者，更服一升。”“燥屎”的試探法?！白d語、發(fā)潮熱、脈滑而疾”“燥屎”？？——存在結(jié)果：“與（?。┏袣鉁簧薄案怪修D(zhuǎn)氣”如何處理？“更服一升”！“若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也?！毖悦鳎骸袄锾撘病?，“脈反微澀”！為什么？？？本虛標(biāo)實(shí)：三陰病“標(biāo)實(shí)”——大便硬、潮熱虛勞津血不足“勿更與之”。如何判斷？——“脈微而澀者”提示：寒熱證候反轉(zhuǎn)！脈“微澀”：“微”：真陽不足“澀”：血虛血瘀如何治療？溫真陽、養(yǎng)津液小承氣湯方證講解大黃四兩

厚樸二兩，炙，去皮

枳實(shí)三枚，大者，炙右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之；若更衣者，勿服之。一、藥證講解1、枳實(shí)三枚，大者，炙（約45克）性味：酸、苦、辛，微寒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主大風(fēng)在皮膚中如麻豆苦癢，除寒熱熱結(jié)，止利。長(zhǎng)肌肉，利五臟，益氣輕身。《名醫(yī)別錄》：除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿，心下急、痞、痛，逆氣，脅風(fēng)痛，安胃氣，止溏泄，明目。“枳殼”一、《太平御覽》：“吳普曰：枳實(shí)苦，雷公酸無毒，李氏大寒，九月十月采，陰干。”，《名醫(yī)別錄》：“名醫(yī)曰：生河內(nèi)，九月十月采，陰干?！薄侗静輬D經(jīng)》：“九月、十月采者，為殼”！二、《沈括補(bǔ)筆談》：“六朝以前，醫(yī)方，唯有枳實(shí)，無枳殼。后人用枳之小嫩者為枳實(shí)，大者為枳殼?！薄拔⒑敝麝柮髋c厥陰、少陽，能泄能散善治痰濕、瘀血、宿便（燥屎）中之郁熱。不顯燥，不傷中。必用生者運(yùn)神氣！2、厚樸二兩，炙，去皮性味：辛、苦，溫。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治中風(fēng)傷寒，頭痛，寒熱，驚氣，血痹死肌，去三蟲?！睹t(yī)別錄》：溫中益氣，消痰下氣。療霍亂及腹痛脹滿，胃中冷逆及胸中嘔不止，泄痢淋露，除驚，去留熱心煩滿，厚腸胃?！皾鈸洹?、“赤樸”！主寒病，入太陰、厥陰發(fā)散風(fēng)寒濕邪涌泄寒飲、瘀血“溫中”之品，能“厚腸胃”！二、煎服法右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之；若更衣者，勿服之。三、方證標(biāo)準(zhǔn)

（重點(diǎn)：腹脹滿明顯）1、特征癥狀（里實(shí)證）：大便硬，腹脹明顯。2、主要癥狀（陽明病）：惡熱身熱，潮熱，發(fā)熱，煩躁，口干渴，小便黃，大便硬（或者便秘）。3、舌苔脈象：舌紅，舌苔黃，脈沉實(shí)，或脈滑有力。1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。322、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，