RA中醫(yī)麻醉打印

類風濕關(guān)節(jié)炎RheumatoidArthritis,RA

本病重點內(nèi)容RA基本病理改變血管翳類風濕結(jié)節(jié)類風濕因子晨僵類風濕臨床表現(xiàn)Felty綜合癥診斷早期類風濕抗體非甾體抗炎藥治療類風濕常用慢作用藥定義:RA是一個以滑膜關(guān)節(jié)受累為主

的、慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘?/p>

征的全身性自身免疫性疾病

患病率:0.32%~0.36%

女患/男患=3/1

病因感染：EB病毒，巨細胞病毒，肝炎病毒，逆轉(zhuǎn)錄病毒；結(jié)核分枝桿菌的熱休克蛋白。遺傳：與HLA-DR4表型關(guān)系密切。單卵雙生及異卵雙生同患RA的幾率遠高于普通人群。內(nèi)分泌：RA患者體內(nèi)雄激素及其代謝產(chǎn)物水平明顯降低。更年期女性患RA發(fā)病率明顯高于同齡男性及高齡女性。與HLA相關(guān):DR1,DR4(DW4,DW14),

HLA-DRw14Dw16,HLA-DQB1

(骨質(zhì)破壞，類風濕結(jié)節(jié)，血管炎)

非HLA相關(guān):

與易患相關(guān)—TNF-α,IL-3,IL-4,

TGF-β,FcRγⅢ

與嚴重性相關(guān)—IL-1,IL-1Rα,

CCR5,MIF

PTPN22：蛋白酪氨酸磷酸酶非受體型22多態(tài)性PAD1：肽酰精氨酸脫亞氨基酶基因組STAT4發(fā)病機制系統(tǒng)性

B細胞激活：產(chǎn)生種自身抗體,如RF,抗角蛋白抗多體(AKA),抗核周因子抗體(APF),

抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)T細胞激活：產(chǎn)生較多的細胞因子，如

TNF-α,IL-1,IL-2。

滑膜解剖滑膜襯里層:滑膜細胞,無定型基質(zhì),不含纖維成分,無血管和淋巴管,1~3層滑膜細胞?；は聦?成纖維細胞、脂肪細胞、巨噬細胞，膠原纖維、蛋白聚糖，含有豐富的血管和淋巴管。

滑膜細胞A型滑膜細胞:吞噬細胞樣滑膜細胞，吞噬關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑，表達Fc受體、雌雄激素受體、MHCⅡ類分子。B型滑膜細胞：成纖維細胞樣滑膜細胞。C型滑膜細胞：介于A型、B型之間。RA滑膜（一）1巨噬細胞、巨噬樣滑膜細胞（A型滑膜細胞）激活，E-selectin、VCAM-1、ICAM-1表達增加，IL-1、IL-8、TNF-α分泌增加。2成纖維樣滑膜細胞(B滑膜細胞)，增殖，產(chǎn)生細胞因子，多種蛋白酶，對骨與軟骨造成損傷。3T細胞（CD4+)激活，產(chǎn)生IL-2,IL-2R,IFN-γ。

RA滑膜（二）4滑膜中信號分子激活增加，核因子κB(NF-κB),激活因子蛋白-1(AP-1),分裂素激活的蛋白激酶(MAPK)。5滑膜細胞及浸潤的T細胞表達過量的Fas及FasL,Fas/FasL失衡，影響細胞凋亡，使滑膜炎持續(xù)，滑膜增值。

病理滑膜炎：是RA的基本病理改變。急性期—炎性滲出，炎性細胞浸潤，血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹。慢性期—滑膜增厚，從正常的1~3層增殖達10層，形成絨毛樣突起，形成血管翳，可突向關(guān)節(jié)腔、軟骨及軟骨下骨，是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙的病理基礎。

血管翳(pannus)在組織學上是一種以血管增生和炎性細胞浸潤為特征的肉芽組織。電鏡下可見增生的滑膜呈指狀突起。血管翳和軟骨交界處可見血管、單個核細胞及成纖維細胞侵入軟骨內(nèi)，形成“血管翳—軟骨交界區(qū)(pannus-cartilagejunction)”。血管翳可逐漸覆蓋軟骨，導致軟骨變形和溶解，形成“血管翳—骨交界區(qū)(pannus-bonejunction)”,引起骨侵蝕和破壞。

血管炎中、小動脈和/或小靜脈。全動脈炎：每層血管壁都有單核細胞浸潤。病變活躍時可見纖維素樣壞死，內(nèi)膜增生，導致血栓形成，管腔狹窄或堵塞。如患者合并有低補體血癥，則血管壁浸潤細胞多為中性粒細胞；若補體正常，則以淋巴細胞為主。

類風濕結(jié)節(jié)是RA血管炎的一種，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，也可見于肺。鏡下：中心為纖維素樣壞死組織，周圍有柵狀排列的成纖維細胞和上皮樣細胞浸潤，外被肉芽組織，其間有大量的淋巴細胞和漿細胞。結(jié)節(jié)的出現(xiàn)是由小動脈病變及其導致的補體激活和末端血管炎介導的。

臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：全身不適，乏力，消瘦，發(fā)熱。起病方式：隱匿型/慢性發(fā)病型：50%，歷時數(shù)周或數(shù)月；突發(fā)型/急性發(fā)病型：10%~25%，幾天內(nèi)發(fā)??；亞急型：35%~40%，1周~數(shù)周。

關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵(morningstiffness)—病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時間（至少1小時）的僵硬，如膠粘著樣的感覺。95%已上的RA患者可出現(xiàn)。晨僵時間與關(guān)節(jié)炎的程度呈正比，可作為觀察RA的活動指標之一。痛(pain)與觸痛（tenderness）關(guān)節(jié)痛常常是最早出現(xiàn)的癥狀。近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，跖趾關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)。此外：肩關(guān)節(jié)，顳頜關(guān)節(jié)，….。特點：對稱性，持續(xù)性，觸痛，沉著。

關(guān)節(jié)腫(swelling)原因：關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜增厚常見部位：近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)。

關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)多見于晚期患者滑膜炎的絨毛破壞了軟骨、軟骨下骨，骨塌陷，造成纖維性強直或骨性強直。關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣，使畸形加重。關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)半脫位關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持正常的位置，出現(xiàn)關(guān)節(jié)的半脫位。尺側(cè)偏斜(ulnardeviation)鈕扣花畸形(boutonnieredeformity)：近端指間關(guān)節(jié)過屈，遠端指間關(guān)節(jié)過伸。天鵝頸樣畸形(swan-neckdeformity)：近端指間關(guān)節(jié)過伸，遠端指間關(guān)節(jié)過屈。

RA累及的關(guān)節(jié)統(tǒng)計

手、腕關(guān)節(jié)掌間肌萎縮碗管綜合征：正中神經(jīng)通過腕管時受壓，出現(xiàn)拇指、食指、中指掌側(cè)面和無名指橈側(cè)面感覺減退，最后魚際肌萎縮。

足、踝：第一趾外翻畸形，其它趾關(guān)節(jié)背側(cè)半脫位。膝：Bark囊腫髖：顳頜：開閉口，咬合

頸椎頸痛，活動受限，頸椎半脫位。寰樞關(guān)節(jié)寰齒關(guān)節(jié)鉤突關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

其它聽骨小關(guān)節(jié)杓會關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風濕結(jié)節(jié)出現(xiàn)在20%~30%的RA患者，多位于關(guān)節(jié)伸側(cè)、受壓部位，如前臂伸面，肘關(guān)節(jié)鷹嘴突附近，枕、跟腱等處。大小不一，直徑由數(shù)毫米~數(shù)厘米，質(zhì)硬，無壓痛，可對稱分布。此外：尚可發(fā)生于胸膜、心包、心內(nèi)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、鞏膜、肺組織。意義：表示RA活動。

血管炎可出現(xiàn)在任一系統(tǒng)。其臨床表現(xiàn)依受累血管大小和累及部位不同而呈多樣性。較大血管血管炎：指（趾）壞疽、梗死、皮膚潰瘍及內(nèi)臟受累。小血管壞死性血管炎：紫癜，網(wǎng)狀青斑，淤斑，毛細血管擴張。供給神經(jīng)和內(nèi)臟血管的血管炎：相應的外周神經(jīng)病變和內(nèi)臟梗死，如多發(fā)性神經(jīng)炎，鞏膜、角膜炎，視網(wǎng)膜血管炎或肝脾腫大。肺胸膜炎：見于10%RA患者，單側(cè)或雙側(cè)，中小量，滲出性，糖含量低。肺間質(zhì)病變：見于30%RA患者。肺結(jié)節(jié)樣改變：可單個或多個結(jié)節(jié)，直徑大小不一（0.3~5cm），以上肺和肺野周邊多見。Caplan綜合征：塵肺病人患RA，出現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，伴關(guān)節(jié)痛加重。

心臟30%RA心包炎心肌炎心內(nèi)膜炎傳導阻滯冠狀動脈炎肉芽腫性主動脈炎和瓣膜病胃腸道不適,胃痛,惡心,納差,黑便,與NSAIDs類藥有關(guān)。

神經(jīng)系統(tǒng)（一）感覺型周圍神經(jīng)?。郝越?jīng)過，以肢端感覺異常為主，如手、足發(fā)麻，燒灼感，感覺減退等。但無肌力和運動障礙，多隨RA的病情變化而變化?；旌闲椭車窠?jīng)病：除上述感覺型周圍神經(jīng)癥狀外，還有遠端肌無力、肌萎縮。癥狀和體征恢復慢。

神經(jīng)系統(tǒng)（二）多發(fā)性單神經(jīng)炎：多見于腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)等。表現(xiàn)為：受損神經(jīng)支配區(qū)感覺過敏和/或運動障礙，如麻木、疼痛、蟻走感、觸覺減退、肌無力、腕下垂等。其發(fā)生與血管炎及脫髓鞘性改變有關(guān)。頸脊髓神經(jīng)病：其發(fā)生除與上述機制有關(guān)外，尚可因頸椎關(guān)節(jié)半脫位壓迫而致。表現(xiàn)為：頸部、上肢及肩胛區(qū)的感覺異常。

神經(jīng)系統(tǒng)（三）嵌壓性周圍神經(jīng)?。和蠊芫C合征——因滑膜炎引起的腱鞘腫脹，周圍軟組織腫脹，并受腕橫韌帶壓迫所致。表現(xiàn)為：手部正中神經(jīng)支配區(qū)的麻木、疼痛、燒灼感手指乏力及肌萎縮等。

血液系統(tǒng)貧血：慢性疾病性貧血——輕度的正常細胞低色素性貧血。血清鐵明顯升高，葉酸和B12缺乏。TNF-α起抑制作用；骨髓造血干細胞對EPO不敏感。

NSAIDs——引起的胃腸黏膜損傷性出血?；顒悠赗A：血小板常增高。

眼RA可直接累及結(jié)膜、角膜、鞏膜和前葡萄膜。結(jié)膜和角膜：干燥癥見于30%~40%的RA，表現(xiàn)為：眼睛干澀，燒灼感，異物感，淚少，畏光等。鞏膜表層炎：眼紅，眼痛，但很少影響視力。鞏膜炎：眼痛。

化驗血常規(guī)：輕到中度貧血；血小板升高。血沉：是RA活動性、嚴重性指標之一，但5%RA病情活動時ESR并不增高。C反應蛋白：炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白之一。類風濕因子(Rheumatoidfactor,RF)定義：抗IgGFc段的自身抗體。亞型：IgG-RF

見于RA血管炎

IgA-RF

見于干燥綜合癥，RA血管炎，與ESR相關(guān)。

IgM-RF見于RA、SS

IgE-RFIgM-RF的生理作用膜連型RF：抗原提呈和加工，IgMRFBcell在免疫應答的早期起作用。分泌型RF：穩(wěn)定低親和力IgG抗原復合物免疫復合物的清除增強調(diào)理作用

陽性標準以95%正常人表現(xiàn)為RF陰性的血清稀釋度作為區(qū)分陰性和陽性的標準。

乳膠凝集法：70%RA病人陽性；

ELISA法：90%RA病人陽性。

RF相關(guān)的疾病（一）風濕性疾?。篟A，SLE，SSc，MCTD，SS。病毒感染：AIDS，單核細胞增多癥，肝炎，流感。寄生蟲感染：錐蟲病，黑熱病，瘧疾，血吸蟲病，絲蟲病。RF相關(guān)的疾病（二）慢性細菌感染：結(jié)核，麻風，雅司，梅毒，亞急性細菌性心內(nèi)膜炎，布魯菌感染，沙門菌感染。腫瘤其它高球蛋白血癥：高球蛋白血癥性紫癜，冷球蛋白血癥，慢性肝病，結(jié)節(jié)病，其它慢性肺部疾病。正常人(老年人)可有5%陽性在以下幾種情況時RF對RA

診斷特異性提高兩次或多次連續(xù)檢測RF陽性。RF滴度較高。隨著血清RF滴度上升，

RF對RA的特異性也上升。與人和兔IgG均能反應。存在IgM、IgG、IgA型RF。

抗角蛋白抗體

Antikeratinantibody,AKA最早發(fā)現(xiàn)于大鼠食道中段的角質(zhì)層AKA-IgM對RA非特異AKA-IgG對RA高度特異，大約36%~59%RA早期即可出現(xiàn)，特異性90%。

抗核周因子抗體

antiperinuclearfactor,APF抗原是人類頰粘膜細胞核周因子的抗體，主要是IgG型，49%~91%的RA患者APF陽性。特異性92%。

抗聚角蛋白微絲蛋白抗體

anti-filaggrinantibody,AFA聚角蛋白微絲蛋白存在于哺乳動物上皮細胞分化的終末階段。與RA相關(guān)的是AFA-IgG。特異性93%。

抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體

anticycliccitrulliantedpeptideantibody,CCP瓜氨酸是抗聚角蛋白微絲蛋白相關(guān)抗體識別的主要組成性抗原決定簇成分。60%~70%的RA患者該抗體陽性。特異性96%?？雇蛔冃凸习彼峄ㄐ蔚鞍卓贵w(MCV)陽性率70~82%特異性95%抗瓜氨酸化纖維蛋白原抗體(ACF)陽性率56~67%特異性93%抗瓜氨酸化Ⅱ膠原抗體(cit-CⅡ)陽性率50~88%特異性94%免疫復合物和補體70%的患者有免疫復合物。一般補體升高，伴血管炎時補體可降低。關(guān)節(jié)液清涼，透明，WBC2000×106/L~75000×106/L，中性粒細胞為主，含糖量低。X-線所見（一）關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。關(guān)節(jié)間隙：在早期，由于滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)間隙可表現(xiàn)為正常或增寬；在進展期或晚期變窄。關(guān)節(jié)軟骨侵蝕：軟骨糜爛、破壞，間隙變窄。X-線所見（二）骨質(zhì)破壞：以血管翳引起骨質(zhì)破壞為主。

分四型：邊緣性骨侵蝕，壓力性骨侵蝕，表淺性骨侵蝕，骨囊腫。關(guān)節(jié)融合及脫位：因關(guān)節(jié)周圍肌肉和韌帶萎縮、松弛及軟骨破壞，可形成關(guān)節(jié)脫位或半脫位。骨質(zhì)疏松：早期——關(guān)節(jié)區(qū)域性骨質(zhì)疏松；晚期——彌漫性骨質(zhì)疏松。X線平片分期Ⅰ期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹陰影,關(guān)節(jié)區(qū)域骨質(zhì)疏松。Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙變窄（軟骨破壞）。Ⅲ期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)侵蝕性破壞、缺損。Ⅳ期：關(guān)節(jié)半脫位，纖維性強直、骨性強直。CT對分辯關(guān)節(jié)間隙、椎間盤，椎管、椎間孔、下頜關(guān)節(jié)及股骨頭塌陷等的檢查優(yōu)于X-線平片。

MRI利于RA早期診斷，可顯示：滑膜水腫，關(guān)節(jié)腔積液，軟骨下骨髓水腫。增強+脂肪抑制序列：可顯示滑膜增生程度及血管翳等。1987——14個關(guān)節(jié)區(qū)左/右近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，跖趾關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)。診斷1987年ARA分類標準1

晨僵持續(xù)至少1小時（每天），病程至少6周；2

至少三個關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎：有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；3

手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；4對稱性關(guān)節(jié)炎：對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；診斷1987年ARA分類標準5

有皮下結(jié)節(jié)；6

類風濕因子陽性；7手X線片改變（受累關(guān)節(jié)的骨侵蝕或骨質(zhì)疏松）。符合上述4項即可診斷為RA。敏感性94%，特異性89%。ACR/EULAR2009診斷標準關(guān)節(jié)受累情況得分（0~5）受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)情況1中大關(guān)節(jié)02~10中大關(guān)節(jié)11~3小關(guān)節(jié)24~10小關(guān)節(jié)3>10至少為1個小關(guān)節(jié)5

血清學得分（0~3）

RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性2RF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性（超過正常值3倍以上）3滑膜炎持續(xù)時間得分（0~1）

<6周0>6周1急性相反應物得分（0~1）

CRP或ESR均正常0CRP或ESR均正常1

判定標準有一個關(guān)節(jié)腫，且能除外其他疾病所致，得分≥6分。

鑒別診斷與非風濕病鑒別—關(guān)節(jié)炎，發(fā)熱。與其它風濕病鑒別—OA，AS，PSA，SLE等。

與關(guān)節(jié)炎和發(fā)熱有關(guān)的可能的診斷（一）體溫超過40oC：成人Still病，細菌性關(guān)節(jié)炎，

SLE。發(fā)熱先于關(guān)節(jié)炎：病毒性關(guān)節(jié)炎，萊姆病，反應性關(guān)節(jié)炎，成人Still病，細菌性心內(nèi)膜炎。游走性關(guān)節(jié)炎：風濕熱，淋球菌血癥，淋球菌腦膜炎，病毒性關(guān)節(jié)炎，SLE，急性白血病，Whipple病。

與關(guān)節(jié)炎和發(fā)熱有關(guān)的可能的診斷（二）滲出大于疼痛（不成比例）：結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，細菌性心內(nèi)膜炎，炎性腸病，巨細胞動脈炎，萊姆病。疼痛大于滲出（不成比例）：風濕熱，急性白血病，AIDS，RF陽性：RA，病毒性關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，細菌性心內(nèi)膜炎，SLE，系統(tǒng)性血管炎。與關(guān)節(jié)炎和發(fā)熱有關(guān)的可能的診斷（三）晨僵：RA，OA，風濕性多肌痛，成人Stil病，一些病毒性反應性關(guān)節(jié)炎對稱性小關(guān)節(jié)滑膜炎：RA，SLE，病毒性關(guān)節(jié)炎。白細胞增高（>15×109/L）：細菌性關(guān)節(jié)炎，細菌性心內(nèi)膜炎，成人Still病，系統(tǒng)性血管炎，急性白血病。

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)多見于50歲以上患者；主要累及膝、髖、脊柱等負重關(guān)節(jié)，手遠指間關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)痛較RA輕；運動痛、休息后緩解；晨僵時間短（<30min)；手遠指間關(guān)節(jié)膨大（Heberden結(jié)節(jié))，近指間關(guān)節(jié)膨大（Bouchard結(jié)節(jié));與RA相關(guān)化驗正常。

RA和OA的鑒別反應性關(guān)節(jié)炎(reactivearthritis)有前驅(qū)感染史；以外周大關(guān)節(jié)非對稱性受累為主；骨破壞不明顯或少見；關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：眼炎，尿道炎，龜頭炎，發(fā)熱。

強直性脊柱炎

(ankylosingspondylitis,AS)多見于青壯年男性，以中軸關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)受累為主，肌腱附著斷炎，90%以上骶髂關(guān)節(jié)受累，進展期、晚期—腰椎、胸椎、頸椎竹節(jié)形成，較少累及手關(guān)節(jié)，90%以上HLA-B27陽性。

銀屑病關(guān)節(jié)炎

（psoriaticarthritis,PSA)有銀屑病史，大關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)均可受累，不對稱關(guān)節(jié)炎,可累及中軸關(guān)節(jié)。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

(systemiclupuserythematosus,SLE)腫痛較RA輕，無關(guān)節(jié)破壞（非侵蝕性）（Jaccoud關(guān)節(jié)炎/畸形,伴SLE其它表現(xiàn)：脫發(fā)，口腔潰瘍，蝶形紅斑，ds-DNA抗體、Sm抗體等陽性。

治療原則早期治療聯(lián)合用藥個體化治療功能鍛煉

治療一般治療：急性期——休息、關(guān)節(jié)制動，恢復期——關(guān)節(jié)功能鍛煉。非甾體抗炎藥(NSAIDs)環(huán)氧化酶（COX）COX同功酶：COX1：結(jié)構(gòu)酶，在正常組織中組成性表達。COX2：在正常組織中組成性表達；在炎性組織中誘導性表達。NSAIDs分類—化學結(jié)構(gòu)水楊酸類：阿司匹林丙酸類：布洛芬（芬必得），洛索洛芬（樂松）苯乙酸：雙氯芬酸（扶他林），醋氯芬酸吲哚乙酸類：吲哚美辛（消炎痛），舒林酸（奇諾力），依托度酸NSAIDs分類—化學結(jié)構(gòu)吡咯乙酸類：托美丁吡唑酮類：保泰松昔康類：吡羅昔康，美洛昔康昔布類：塞來昔布（西樂葆）其他：尼美舒利，萘丁美酮NSAIDs分類—半衰期短半衰期：6~13小時，雙氯芬酸，依托度酸，吲哚美辛長半衰期：塞來昔布，美洛昔康，萘丁美酮，舒林酸NSAIDs分類—對COX的選擇性COX非選擇性：吲哚美辛，布洛芬COX2低選擇性：雙氯芬酸，舒林酸COX2傾向性：美洛昔康，尼美舒利，萘丁美酮，依托度酸COX2特異性/高選擇性：塞來昔布

NSAIDs藥理作用抗炎鎮(zhèn)痛解熱抗血小板

常用NSAIDs雙氯芬酸（扶他林）50mg日3次口服，尼美舒利（普威）100mg日2次口服，塞來昔布（西樂葆）100mg日2次口服，樂松（洛索洛芬）60mg日3次口服。NSAIDs不良反應（一）胃腸道副作用：輕者出現(xiàn)惡心、嘔吐，上腹不適，飽脹，噯氣，食欲減退；重者誘發(fā)和加重胃腸道潰瘍、出血、穿孔。腎毒性：減少腎血流，高血鉀，間質(zhì)性腎炎。過敏反應：皮膚瘙癢，各種形態(tài)的皮疹，如：紅斑、丘疹、蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫，剝脫性皮炎，過敏性休克。可誘發(fā)和加重支氣管哮喘。NSAIDs不良反應（二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、耳鳴、視力減退、困倦、意識模糊、精神錯亂等。血液系統(tǒng)：長期應用NSAIDs可引起紅細胞、白細胞、血小板減少，嚴重時可出現(xiàn)再障、粒細胞缺乏癥及血小板減少癥。NSAIDs不良反應（三）肝損害：可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，輕度黃疸。嚴重者可致肝壞死。對軟骨影響：長期應用可引起或加重關(guān)節(jié)損傷。對關(guān)節(jié)軟骨損傷小的藥物：萘丁美酮，依托度酸，美洛昔康等。NSAIDs使用原則（一）應用NSAIDs前詳細詢問患者有否以下情況：胃腸潰瘍，肝功能異常，腎功能異常，心臟事件，藥物過敏史，過敏體質(zhì)。告知患者可能出現(xiàn)的不良反應，如有異常，及時就醫(yī)。NSAIDs使用原則（二）禁止同時應用兩種或兩種以上NSAIDs。禁止超劑量應用NSAIDs。個體化原則：結(jié)合患者年齡、病情及用藥禁忌等選擇合適的藥物、合適的劑量。

慢作用藥/緩解病情抗風濕藥

diseasemodifyingantirheumatoiddrugs,DMARDs柳氮磺胺吡啶(sulphasalazine,SSZ)：

0.25tid,0.5tid,0.75tid,1.0tid。時程：1.5年~2年。SSZ藥理作用抗菌作用：可抑制腸道菌群，如：大腸桿菌、梭狀芽孢桿菌，肺炎可雷伯桿菌等?？寡鬃饔茫阂种魄傲邢偎?、白三烯的合成，抑制血栓素合成酶、脂氧酶，清除氧自由基。免疫調(diào)節(jié)作用：可抑制RF的合成；抑制絲裂原誘導的淋巴細胞增殖；抑制中性粒細胞的趨化作用和嗜中性粒細胞的髓過氧化酶活性；可顯著降低IL-1α、IL-β和TNF-α水平。

SSZ不良反應消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，厭食，消化不良，腹痛。肝毒性腎毒性過敏：發(fā)熱，皮疹，低補體。血液系統(tǒng)：粒細胞減少，巨紅細胞貧血，再障，血小板減少。

抗瘧藥—硫酸羥基氯喹

sulfahydroxychloroquine，HCQ用法：100mg~200mg/d時程：1.5年~2年。

HCQ藥理作用（一）基本作用：通過改變酸性的微環(huán)境，干擾細胞功能，抑制酶活性，包括磷脂酶A2?？寡鬃饔茫悍€(wěn)定溶酶體膜；抑制多形核細胞趨化性和吞噬細胞溶解；影響過氧化物的產(chǎn)生；抑制結(jié)締組織包圍；降低纖連蛋白的產(chǎn)生；降低組胺的產(chǎn)生；降低紅細胞血管內(nèi)凝結(jié)；降低血小板凝結(jié)；光濾作用；抑制IL-1介導的軟骨退化。

HCQ藥理作用（二）免疫調(diào)節(jié)作用：抑制細胞因子的產(chǎn)生；抑制淋巴細胞膜受體形成；可降低自身抗體產(chǎn)生；抑制活化的淋巴細胞增殖反應；抑制自然殺傷細胞活性；抑制免疫復合物形成；增加細胞凋亡。抗感染作用：抑制細胞增殖；保護細胞對抗病毒誘導的損傷；阻止病毒復制；誘導病毒早期抗原的表達。

HCQ藥理作用（三）激素作用：減少孕激素的產(chǎn)生；減低1，25—羥維生素D水平；降低血糖，減少胰島素降解?？垢咧Y作用：增加LDL受體數(shù)目；抑制內(nèi)源性膽固醇的降解。其它作用：與DNA形成復合體；可能干擾SH-二硫化物交換反應。

HCQ不良反應（一）一般癥狀：全身不爽，易激惹。胃腸道：惡心，嘔吐，腹瀉，體重減輕，痙攣，肝功能衰竭。皮膚；蕁麻疹，脫發(fā)，白發(fā)，瘙癢。中樞神經(jīng)：頭痛，眩暈，失眠，抽搐，精神癥狀，耳聾，周圍神經(jīng)病變。

HCQ不良反應（二）眼：結(jié)膜病變，視網(wǎng)膜病變，睫狀肌麻痹，眼外肌麻痹。肌肉：肌病，重癥肌無力。心臟：心律失常，心肌病。血液：白血病，粒細胞缺乏，再障。

HCQ注意事項有視野缺失、黃斑變性者禁用。3~6個復查眼底。心臟傳導阻滯者禁用。銀屑病患者禁用：可加重銀屑病發(fā)作。肝病患者或同時應用肝毒性藥物者慎用。HCQ與其它藥物相互作用與胺碘酮、莫西沙星合用增加致心律失常危險；與抗癲癇藥物合用可能增加痙攣發(fā)作風險；可能增高地高辛血藥濃度；可增高環(huán)孢素血漿濃度，從而增大后者毒性。甲氨蝶呤（methotrexate,MTX)用法：5mg/w,10mg/w,15mg/w,20mg/w。時程：1.5年~2年。

MTX藥理作用葉酸類似物,對二氫葉酸還原酶有高度親和力,并抑制該酶活性,阻止二氫葉酸還原為四氫葉酸,阻斷胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成,干擾DNA及RNA的合成。MTX不良反應胃腸道反應：惡心，嘔吐，腹瀉，黏膜潰瘍；骨髓抑制；肝損害；性腺抑制；脫發(fā)；肺損害。來氟米特（leflunomide,LEF）用法：10mgbid,po。時程：1.5年~2年。LEF不良反應同MTX。

LEF藥理作用活性代謝產(chǎn)物A771726通過抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，阻斷嘧啶的從頭合成途徑；抑制酪氨酸激酶的活性；抑制NF-κB活性；抑制B細胞增殖和抗體的產(chǎn)生；抑制細胞粘附分子表達。

植物藥雷公藤總苷（二萜類）：抑制淋巴細胞、單核細胞及抗炎。20mg日3次口服。不良反應：白細胞減少，停經(jīng)，精子減少。白芍總苷（帕夫林）：雙向調(diào)節(jié)免疫。青藤堿（正清風痛寧）風濕病的治療進展——生物制劑TNF-α：Etanercept依納西普

Infliximab英夫利昔單抗

Adalimumab阿達木單抗IL-1：Anakinra阿那白滯素IL-6：Tocilizumab妥珠單抗BcellCD20：Rituximab抗CD20利妥昔單抗TcellCTLA-4：Abatacept阿巴西普風濕病的治療進展——生物制劑生物制劑命名：

-cept：重組受體和人Ig1GFc段的融合蛋白，

TNF-αetanaceptCTLA-4abatacept-mab:monoclonalantibody-ximab:人鼠嵌合單抗，Infliximab,-umab：人源化單抗，adalimumab生物制劑——TNF-α拮抗劑ACR2008年指南：TNF-α拮抗劑適用于：病程﹤6個月，病情高度活動的RA患者；病程≥6個月，經(jīng)MTX或合用其他非生物DMARD治療反應不佳，病情高度活動的RA患者。生物制劑——TNF-α拮抗劑依納西普(etanacept)：TNF-α受體p57通過人IgG1的Fc段連接成二聚體，可與細胞表面受體競爭結(jié)合TNF-α，抑制TNF-α的生物活性，減輕炎癥反應。成人劑量：25mg每周兩次，皮下注射。4~17歲患者推薦劑量：0.4mg/kg，每周2次。生物制劑——TNF-α拮抗劑英夫利昔單抗(infliximab)：TNF-α的特異性IgG1單克隆抗體，人-鼠嵌合型抗體，在基因水平上將鼠抗人TNF-α抗體輕鏈和重鏈的可變區(qū)分別與人IgG1κ的恒定區(qū)連接而成。其中，75%來源于人，25%來源于鼠，可以高親和力結(jié)合可溶性/跨膜TNF-α(sTNF-α/mTNF-α)。成人RA：3mg/kg，于第0、2、6周使用，以后每8周使用1次，靜脈注射。生物制劑——TNF-α拮抗劑阿達木單抗(adalimumab)：完全人源化的抗TNF-α的特異性IgG1單克隆抗體。40mg,隔周一次，皮下注射。生物制劑——IL-1拮抗劑IL-1家族：IL-1α、IL-1β、IL-1R、IL-Ra。作用：誘導關(guān)節(jié)內(nèi)成纖維細胞和軟骨細胞生成膠原蛋白酶和PGE2，降解細胞外基質(zhì)，引起骨和軟骨細胞破壞；活化破骨細胞，醋勁骨和軟骨吸收，抑制蛋白多糖和關(guān)節(jié)膠原的產(chǎn)生。IL-Ra是天然存在的IL-1拮抗劑，可阻斷IL-1與IL-1R結(jié)合，拮抗IL-生物學活性。生物制劑——IL-1拮抗劑阿納白滯素(anakinra)：通過重組技術(shù)獲得的IL-1R拮抗物，通過競爭行地與IL-1R結(jié)合，占據(jù)大量的IL-1R來阻斷IL-1的信號轉(zhuǎn)導。適應癥：成人Still病，JRA(全身型)，自身炎癥反應綜合征(如TNF-R1相關(guān)的周期熱相關(guān)綜合征)，Gout。100mg/d,皮下注射，推薦與MTX聯(lián)用(RA)。生物制劑——IL-6拮抗劑妥珠單抗(IL-6inhibitor)：人源化抗人IL-6R的IgG1單抗，阻斷IL-6與IL-6R結(jié)合，抑制IL-6信號轉(zhuǎn)導。適應癥：RA，JRA。不良反應：感染、肝功能異常、高脂血癥、中性粒細胞減少等。生物制劑——B細胞靶向治療利妥昔單抗(rituximab,RTX)：抗B細胞特異性抗原CD20的一種人/鼠嵌合的單抗，由抗人CD20小鼠抗體的可變區(qū)和人IgG1κ鏈的恒定區(qū)組成。CD20：是B細胞表面的主要標記，表達于前B細胞、未成熟B細胞、成熟B細胞、記憶B細胞，不表達于造血干細胞、原B細胞漿細胞。生物制劑——B細胞靶向治療適應癥：非霍奇金淋巴瘤。FDA、歐洲：與MTX合用，治療一種或多種生物或非生物DMARDs反應不佳的病情高活動度的成人RA患者。劑量：500~1000mg，靜脈滴注，每1~2周1次，兩次為1個療程。療程的間隔：6~12個月。生物制劑——協(xié)同刺激分子靶向治療TCR——Ag,CD28——B7，CTLA-4——阿巴西普(abatacept)：CTLA-4融合蛋白，由人CTLA-4胞外部分和人IgG1Fc段形成的融合蛋白。適用于：