ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理

重癥病房----（ICU）

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理

徐州第一醫(yī)院趙玉良1ICU患者處在強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中自身嚴(yán)重疾病各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛等環(huán)境因素

病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心極度的“無(wú)助”和“恐驚”，構(gòu)成對(duì)患者的惡性刺激，增長(zhǎng)了患者的痛苦，甚至使患者由于這種“無(wú)助與恐驚”而躁動(dòng)掙扎，危及其生命安全。休息睡眠局限性2疼痛是重要應(yīng)激源之一2013年美國(guó)ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理指南a.疼痛發(fā)生率內(nèi)科、外科和創(chuàng)傷ICU內(nèi)成年患者在休息和ICU診療時(shí)都會(huì)經(jīng)歷疼痛（B）診療操作引起的疼痛在ICU成年患者中也很普遍（B）BarrJ,etal.CritCareMed.Jan;41(1):263-306.3國(guó)內(nèi)ICU疼痛現(xiàn)實(shí)狀況為理解我國(guó)ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)實(shí)狀況，以深入探討鎮(zhèn)靜——鎮(zhèn)痛方略對(duì)該類患者ICU不適住院經(jīng)歷的影響對(duì)全國(guó)31家三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院所有轉(zhuǎn)出ICU的清醒機(jī)械通氣患者進(jìn)行調(diào)查調(diào)查成果顯示：400多例接受機(jī)械通氣的ICU清醒患者中，出現(xiàn)ICU不適經(jīng)歷的比例高達(dá)96.9%，其中疼痛患者比例高達(dá)77.9%患者比例（%）MaP,etal.JCritCare.Sep;25(3):451-7.4持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，病情加重甚至導(dǎo)致MODS出現(xiàn)幻覺(jué)、恐驚、絕望、抑郁等異常心理應(yīng)激反應(yīng)加重免疫功能減少呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞休息睡眠局限性ICU不實(shí)行有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果疲勞、定向力模糊、易激惹心率增快、血壓升高，心肌耗氧增長(zhǎng)5ICU患者治療軀體疾病和心理安撫需同步急救生命、治療疾病的過(guò)程中，必須同步注意盡量減輕患者的痛苦與恐驚感使患者不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦防止這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療6重癥病人獲得充足的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護(hù)的重要構(gòu)成部分7鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療并不等同對(duì)于同步存在疼痛原因的患者，應(yīng)首先實(shí)行有效的鎮(zhèn)痛治療1（PAD指南）鎮(zhèn)靜治療則是在祛除疼痛原因的基礎(chǔ)之上協(xié)助患者克服焦急，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的深入治療實(shí)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦急的病因

1BarrJ,etal.CritCareMed.Jan;41(1):263-306.81.ShapiroBAetal.CritCareMed,1995,23(9):1596-16002.中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)。中國(guó)實(shí)用外科雜志，,26:893-9013.BarrJetal.CritCareMed,,41(1):263-306ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南的發(fā)展1995年初次頒布的ICU鎮(zhèn)靜指南僅僅包括6條推薦意見(jiàn)，參照文獻(xiàn)只有13篇,就已經(jīng)提及鎮(zhèn)痛的重要性美國(guó)頒布ICU成人重癥患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床應(yīng)用指南合計(jì)28條推薦意見(jiàn)，參照文獻(xiàn)235篇美國(guó)頒布成人ICU患者疼痛（Pain）、躁動(dòng)（Anxiety）、譫妄（Delirium）治療指南。簡(jiǎn)稱PAD指南，該指南參照了18000篇以上的文獻(xiàn)。提出了鎮(zhèn)痛優(yōu)先于鎮(zhèn)靜的理念（淺鎮(zhèn)靜理念）中國(guó)頒布重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南目前，不僅我國(guó)鎮(zhèn)痛的發(fā)展落后于鎮(zhèn)靜，全球的鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)進(jìn)展亦落后于鎮(zhèn)靜9淺鎮(zhèn)靜方略過(guò)淺：躁動(dòng)，人機(jī)不協(xié)調(diào)，意外拔管，心肌缺血；過(guò)深：循環(huán)波動(dòng)，胃腸道功能異常，脫機(jī)延遲以及呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率增長(zhǎng)，ICU及總住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率增長(zhǎng)；10淺鎮(zhèn)靜方略鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過(guò)深比過(guò)淺危害更大；臨床實(shí)踐以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過(guò)深為多見(jiàn)。SimpsonJR,etal.TheAmericansurgeonOct;79(10):1106-1011淺鎮(zhèn)靜方略美國(guó)ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理指南對(duì)于機(jī)械通氣的ＩＣＵ成年患者，提議施行鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜方略（+2B）12淺鎮(zhèn)靜方略

淺鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢(shì)維持患者對(duì)外界刺激保持反應(yīng)性，保留合適的生理應(yīng)激反應(yīng)減少對(duì)呼吸循環(huán)的影響不增長(zhǎng)心肌缺血的發(fā)生率減少ICU總住院日，縮短機(jī)械通氣時(shí)間.1.SkoglundKetal.NeurocritCare,,11(2):135-1422.KollefMHetal.Chest,1998,114(2):541-54813淺鎮(zhèn)靜方略的實(shí)行程序化鎮(zhèn)靜（protocolizedsedation，PS）：根據(jù)鎮(zhèn)靜目的及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜強(qiáng)度。成功重要基于某一特定地區(qū)的臨床實(shí)踐，與護(hù)患比、護(hù)理強(qiáng)度、護(hù)理水平等親密有關(guān)。每日中斷鎮(zhèn)靜（dailysedationinterruption，DSI）：有關(guān)DSI對(duì)預(yù)后的影響存在諸多互相矛盾的研究。也許因此法易鎮(zhèn)靜過(guò)深。新指南推薦假如可以保持患者淺鎮(zhèn)靜目的，則無(wú)需進(jìn)行DSI，防止深鎮(zhèn)靜的目的。Mehta,etal.JAMA,,308(19)1985-1992ChristopherGHetal.CritCareMed;41:S39–S4514淺鎮(zhèn)靜方略的實(shí)行：ABCDE集束化管理Awakening意識(shí)恢復(fù)Breathing自主呼吸恢復(fù)Coordination方案聯(lián)合

Deliriummonitoring/management譫妄監(jiān)測(cè)與管理Earlyexercise/mobility盡早活動(dòng)及鍛煉

MicheleC.etalCritCareMed.;41(901):S116–S127.15淺鎮(zhèn)靜方略≠“無(wú)鎮(zhèn)靜”，丹麥學(xué)者Strom等在LANCET雜志刊登了一項(xiàng)有關(guān)“無(wú)鎮(zhèn)靜”的研究，成果顯示，與接受計(jì)劃鎮(zhèn)靜患者比較，“無(wú)鎮(zhèn)靜”(僅予以鎮(zhèn)痛和抗譫妄藥物)患者機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間以及醫(yī)院住院時(shí)間均縮短，病死率減少。提醒“無(wú)鎮(zhèn)靜”優(yōu)于計(jì)劃鎮(zhèn)靜治療，患者能獲得更多的利益。16淺鎮(zhèn)靜方略≠“無(wú)鎮(zhèn)靜”無(wú)鎮(zhèn)靜組如出現(xiàn)躁動(dòng)，先予以弗哌啶治療，如不能控制，予以持續(xù)6h丙泊酚靜脈泵入，然后停止，待完全清醒后再次進(jìn)入無(wú)鎮(zhèn)靜組如仍躁動(dòng)，反復(fù)上一過(guò)程，假如持續(xù)6h丙泊酚靜脈泵入3次仍不能解除躁題則將歸入鎮(zhèn)靜組無(wú)鎮(zhèn)靜組并非是真的無(wú)鎮(zhèn)靜而是在有效鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上進(jìn)行按需鎮(zhèn)靜，即患者不躁動(dòng)便不予以鎮(zhèn)靜劑。17淺鎮(zhèn)靜方略≠“無(wú)鎮(zhèn)靜”至少有50％的患者所接受鎮(zhèn)靜藥物的劑量超過(guò)了常規(guī)劑量，存在過(guò)度鎮(zhèn)靜之嫌；比較了過(guò)度鎮(zhèn)靜和按需鎮(zhèn)靜之間的優(yōu)劣，而并非真正有鎮(zhèn)靜與無(wú)鎮(zhèn)靜之間的比較；過(guò)度鎮(zhèn)靜比按需鎮(zhèn)靜對(duì)機(jī)械通氣患者的預(yù)后影響更大。18淺鎮(zhèn)靜方略≠“無(wú)鎮(zhèn)靜”

“無(wú)鎮(zhèn)靜”將是夢(mèng)魘！后續(xù)調(diào)查Strom等的研究，發(fā)現(xiàn)無(wú)鎮(zhèn)靜組譫妄發(fā)生率為20％，而鎮(zhèn)靜組僅4％(P=0.04);馬朋林研究發(fā)現(xiàn)僅予以鎮(zhèn)痛藥、或鎮(zhèn)靜藥、或兩者全無(wú)的患者存在嚴(yán)重不適感受記憶的發(fā)生率分別為66.7％、56.7％、76.7％，但予以鎮(zhèn)痛+鎮(zhèn)靜，發(fā)生率僅為29.2％(P<0．01);我國(guó)近期的一項(xiàng)全國(guó)性流行病學(xué)調(diào)查成果顯示，ICU患者住院期間不良經(jīng)歷如焦急，躁動(dòng)發(fā)生率超過(guò)80%馬朋林等，中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)。,24(5):257—259．馬朋林等，中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)。,20:553—55719鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度的把控淺鎮(zhèn)靜：RASS評(píng)分-2到+1。大量研究證明將患者鎮(zhèn)靜深度控制在這個(gè)水平能明顯獲益；一項(xiàng)新的研究顯示，在持續(xù)入選的352例新接受機(jī)械通氣的患者中，僅38例（10.8%）適合淺鎮(zhèn)靜方略，對(duì)受試群體高選擇性；在機(jī)械通氣過(guò)程中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度也存在階段性特性，例如對(duì)所有進(jìn)入脫機(jī)階段的患者可以實(shí)行淺鎮(zhèn)靜方略，但其他階段怎樣把控？.1.ShehabiY,etal.CritCareMed,,41(8):1983-1991

哪些患者適合淺鎮(zhèn)靜？20鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度的把控ICU臨床實(shí)踐中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療備受爭(zhēng)議的常見(jiàn)病種：急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)

顱腦創(chuàng)傷211.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)輕癥ARDS：維持輕度鎮(zhèn)靜、保留自主呼吸、防止使用肌松劑已成為共識(shí)；有助于防止譫妄和ICU獲得性肌無(wú)力的發(fā)生，減少呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生，有也許改善患者的預(yù)后1。重癥ARDS：深度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜聯(lián)合肌松能明顯改善患者預(yù)后機(jī)制與深度鎮(zhèn)痛2、鎮(zhèn)靜和肌松改善人機(jī)同步，減少跨肺壓，減少呼吸機(jī)有關(guān)肺損傷有關(guān)；但以上觀點(diǎn)還需要大量研究去證明。1.JacksonDL,etal.CritCare,,14:R59．2.PapazianL,etal.NEnglJMed，.363：1107-1116．222．慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)COPD患者中存在慢性疼痛的臨床癥狀更多，病情更重；存在慢性疼痛COPD患者更易出現(xiàn)AECOPD；COPD患者由于長(zhǎng)期慢痛，存在疼痛敏化1AECOPD患者除呼吸困難，疼痛是突出的臨床體現(xiàn)1控制疼痛可以減少鎮(zhèn)靜劑用量，減少呼吸克制發(fā)生1.HajGhanbariB,etalRespirMed,,106:998-1005.233.重度顱腦創(chuàng)傷

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜已成為重癥顱腦創(chuàng)傷患者重要的治療手段鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜也許影響腦損傷患者意識(shí)的評(píng)估；控制疼痛、焦急、躁動(dòng)及譫妄，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少顱內(nèi)壓，減少腦氧耗，有助于控制抽搐和癲癇，防止腦疝；在顱腦損傷初期或顱高壓明顯時(shí)，即腦損傷的嚴(yán)重階段應(yīng)予以充足的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。

目前的困惑：顱腦損傷患者適合淺鎮(zhèn)靜？鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分原則？

24PAD指南推薦淺鎮(zhèn)靜方略合理化用藥（鎮(zhèn)痛藥物）對(duì)于鎮(zhèn)痛治療，進(jìn)行了１１項(xiàng)推薦。然而，１１項(xiàng)推薦中證據(jù)級(jí)別分別為無(wú)證據(jù)１項(xiàng)，Ｃ級(jí)證據(jù)５項(xiàng)，Ｂ級(jí)證據(jù)３項(xiàng)；Ａ級(jí)證據(jù)僅２項(xiàng)：治療神經(jīng)疼痛時(shí)，在靜脈應(yīng)用阿片藥物之外可考慮口服卡馬西平或加巴噴?。ǎ保粒?；以及應(yīng)用腰部硬膜外予以嗎啡實(shí)行腹積極脈瘤外科術(shù)后鎮(zhèn)痛（０Ａ，無(wú)推薦）；治療危重患者非神經(jīng)病理性疼痛的一線選擇推薦靜脈予以阿片類藥物（+1C）不再優(yōu)先推薦芬太尼，認(rèn)為所有阿片類藥物療效相似；同步，不提議再使用杜冷丁進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，由于其神經(jīng)毒性不過(guò)，臨床普遍存在的如內(nèi)科疾病接受機(jī)械通氣的患者應(yīng)當(dāng)怎樣予以基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛劑量的鎮(zhèn)痛藥、且怎樣調(diào)整等，無(wú)推薦。25PAD指南推薦淺鎮(zhèn)靜方略合理化用藥（鎮(zhèn)靜藥物）刊登在JAMA比較右美托咪啶和咪唑安定的前瞻性、多中心RCT研究。該研究得出，予以咪唑安定鎮(zhèn)靜的機(jī)械通氣患者拔除氣管插管時(shí)間延長(zhǎng)，譫妄發(fā)生率增長(zhǎng)RikerRR,etal.JAMA.;301(5):489-499.26PAD指南推薦淺鎮(zhèn)靜方略合理化用藥（鎮(zhèn)靜藥物）對(duì)于ICU成年患者在實(shí)行其他有創(chuàng)性或潛在致痛性操作前，提議使用預(yù)先的藥物鎮(zhèn)痛和／或非藥物措施以減輕疼痛(+2C)。對(duì)ICU內(nèi)機(jī)械通氣成年患者的鎮(zhèn)靜，提議使用非苯二氮卓類藥物(丙泊酚或右旋美托咪啶)而不是老式的苯二氮卓類藥物(咪達(dá)唑侖或勞拉西泮)，由于前者也許較后者能改善臨床結(jié)局（2B）。27此研究是變化咪達(dá)唑侖命運(yùn)的關(guān)鍵性證據(jù)，PAD指南盡管推薦級(jí)別僅為“2B”，不過(guò)苯二氮卓類藥物負(fù)面提議，對(duì)臨床醫(yī)師治療選擇的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了“2B”級(jí)別；非苯二氮卓類藥物(丙泊酚或右旋美托咪啶)被推至一線；但指南在進(jìn)行薈萃分析時(shí)假如剔除該項(xiàng)研究，咪唑安定對(duì)預(yù)后不良影響的結(jié)論不再成立(2)后續(xù)進(jìn)行的比較右美托咪啶和咪唑安定/右美托咪啶和丙泊酚的2個(gè)多中心RCT。成果顯示右美托咪啶組的機(jī)械通氣時(shí)間短于咪達(dá)唑侖組，余無(wú)差異。PAD指南推薦淺鎮(zhèn)靜方略合理化用藥（鎮(zhèn)靜藥物）28ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物合適的給藥方式PAD指南推薦ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜優(yōu)先選擇靜脈用藥方式；對(duì)休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，盡量防止應(yīng)用負(fù)荷劑量或減少負(fù)荷劑量，可采用藥物滴定；盡量采用靜脈持續(xù)輸注的方式，也許有助于循環(huán)的維持；休克患者由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，體液分布異常，藥物的分布代謝發(fā)生變化，清除半衰期明顯延長(zhǎng)，因此，持續(xù)靜脈泵入的維持劑量必須減少；通過(guò)變化使用方法，有也許明顯減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑對(duì)循環(huán)干擾的發(fā)生率。29ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物合適的給藥方式有關(guān)丙泊酚TCI，其不一樣效應(yīng)室濃度產(chǎn)生的不一樣藥理作用的研究成果已經(jīng)非常明確；有關(guān)鎮(zhèn)痛藥物TCI類似研究也較多，重要以芬太尼和瑞芬太尼為主ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛選擇TCI輸注，能否便于鎮(zhèn)靜深度掌控，減少不良反應(yīng)呢？需要更多的研究來(lái)支持。BarrJetal.CritCareMed,,41(1):263-30630淺鎮(zhèn)靜方略合理的實(shí)行流程PAD指南予以觀念的植入，但并未提供真