H型高血壓的診斷治療

黑河市第二人民醫(yī)院

心內(nèi)科--王宏興

H型高血壓的診斷治療H型高血壓的定義H型高血壓就是伴血同型半胱氨酸（Hcy）水平升高（血Hcy≥10μmol/L）的高血壓。葉酸缺乏和（或）Hcy/葉酸代謝途徑中關(guān)鍵酶的缺陷或基因突變是導(dǎo)致血Hcy水平升高的重要原因。高Hcy是心腦血管疾病，尤其是腦卒中發(fā)生的重要獨(dú)立危險(xiǎn)原因。Hcy同型半胱氨酸（Hcy）是人體內(nèi)本來就有的物質(zhì)，是機(jī)體蛋氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物，假如它在血液中含量過高，就會(huì)對(duì)血管產(chǎn)生直接的危害。這種類型高血壓最兇險(xiǎn)，它的中風(fēng)發(fā)生率是一般高血壓的5-8倍，是正常人的28倍。我國(guó)高血壓患者中大概有75%為伴有同型半胱氨酸（Hcy）升高的H型高血壓。即在我們中國(guó)人的高血壓4個(gè)中有3個(gè)都是H型高血壓同型半胱氨酸（Hcy）中國(guó)人體內(nèi)同型半胱氨酸升高的重要原因就是血液里邊缺乏葉酸。我國(guó)約25%的人群由于基因遺傳，其血漿葉酸水平低，易突變導(dǎo)致同型半胱氨酸（Hcy）水平高。除遺傳原因外，國(guó)人飲食習(xí)慣導(dǎo)致的低葉酸攝入是導(dǎo)致Hcy水平升高的重要原因。葉酸重要存在于新鮮的青菜和水果里，但老年人牙齒不好，不愛吃水果、青菜，中國(guó)人烹飪時(shí)又習(xí)慣將青菜炒爛、燉爛，這樣葉酸、Ｂ族維生素、維生素Ｃ等就被破壞了，導(dǎo)致體內(nèi)葉酸缺乏，進(jìn)而引起Hcy水平升高。目前已知減少Hcy最安全有效的措施是補(bǔ)充葉酸，通過有效減少Hcy水平，可以在一定程度上起到防止腦卒中發(fā)生的作用。補(bǔ)充葉酸后，多數(shù)H型高血壓患者血液中的同型半胱氨酸(Hcy)含量可降到正常水平。薈萃研究顯示，在沒有強(qiáng)化補(bǔ)充葉酸的人群中，補(bǔ)充葉酸可以減少23％的血漿總Hcy水平，假如合用維生素B12，則可以減少30％。一、二、三、四、五”方案一是指每日一袋牛奶。重點(diǎn)是補(bǔ)鈣和蛋白質(zhì)。二是指每日2杯茶，不僅能降血壓、降血脂，同步還能協(xié)助調(diào)理人體臟腑。三是指每日三份高蛋白食品。這是健康重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。每份高蛋白質(zhì)食品相稱于：1兩瘦肉，2兩豆腐，一種雞蛋，半兩黃豆，2兩雞鴨，2兩魚蝦。四是指粗細(xì)結(jié)合、甜咸適中，少許多餐、切忌過飽。五是指每日500克蔬菜及水果。補(bǔ)充維生素及微量元素。H型高血壓患者除進(jìn)行一般的高血壓患者的生活方式干預(yù)外，推薦盡量多地?cái)z入富含葉酸的食物，同步還要尤其注意維生素B6、維生素B12的補(bǔ)充。富含葉酸的食物包括肝、綠葉蔬菜、豆類、柑橘類水果、谷類等。食物的制備和烹調(diào)會(huì)導(dǎo)致葉酸的流失，尤其在煮沸時(shí)損失更大。正常膳食攝入很難獲取每日0.4mg以上的葉酸，歐洲人群每日攝入葉酸男性僅約197～235μg，女性僅約168～214μg。因此，談到補(bǔ)充葉酸，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變老式的觀念，由于采用藥補(bǔ)的方式，即服用葉酸補(bǔ)充劑，效果要比食補(bǔ)好。H型高血壓的診斷

收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，同步血液中的同型半胱氨酸≥10μmol/L，即可診斷。H型高血壓需常規(guī)檢查H型高血壓危害嚴(yán)重，增長(zhǎng)28倍風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)人群H型高血壓發(fā)病率高H型高血壓是我國(guó)卒中最大的危險(xiǎn)原因《中國(guó)高血壓防治指南修訂版》基本提議：H型高血壓是高血壓患者的原則檢查項(xiàng)目《衛(wèi)生部腦卒中篩查與防控技術(shù)方案》：常規(guī)檢查、重點(diǎn)控制H型高血壓高血壓與高Hcy協(xié)同危害051015202530對(duì)照組膽固醇吸煙高血壓

正常Hcy水平

高Hcy水平影響因素*

JAMA.1997;277:1775-1781.H型高血壓導(dǎo)致心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)劇增28倍H型高血壓中國(guó)H型高血壓發(fā)生率**AHA,血漿thcy>10umol/L*BeijingDaXueXueBao;39:614-8衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程辦公室H型高血壓中國(guó)卒中最重要的危險(xiǎn)原因H型中國(guó)高血壓防治指南：同型半胱氨酸（Hcy）

中國(guó)高血壓患者心血管八大危險(xiǎn)原因之一1、高血壓分級(jí)2、男性>55歲，女性>65歲3、吸煙4、糖耐量異常和（或）空腹

血糖受損5、血脂異常6、家族史7、腹型肥胖或肥胖8、血同型半胱氨酸升高

（≥10μmol/L

）《中國(guó)高血壓防治指南》：

H型高血壓，高血壓患者的基本原則檢查項(xiàng)卒中防控方略B方案：重點(diǎn)控制H型高血壓---衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)卒中防控方略B方案：重點(diǎn)控制H型高血壓---衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)H型高血壓及其規(guī)范治療方案已經(jīng)寫入了各版教材H型高血壓需規(guī)范治療使用有合法適應(yīng)癥的藥物保證足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持與評(píng)估規(guī)避處方風(fēng)險(xiǎn)要持續(xù)治療3年以上才可有效減少卒中Hcy值要減少20%以上才可有效減少卒中《中國(guó)高血壓防治指南》《美國(guó)卒中指南》《歐洲卒中指南》H型高血壓的藥物治療

藥物治療推薦高血壓患者服用品有0.8mg葉酸的固定復(fù)方制劑降壓藥物，不能達(dá)標(biāo)時(shí)可聯(lián)合使用其他種類降壓藥物。補(bǔ)充小劑量葉酸3年以上才可以明顯減少卒中風(fēng)險(xiǎn)。目前我國(guó)醫(yī)院藥房中處方的葉酸劑量為每片5mg其目的是治療葉酸缺乏所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血。因安全問題，不提議在服用降壓藥物的同步服用大劑量葉酸。不一樣劑量的葉酸，減少hcy的幅度差異很大規(guī)范治療的方案可以治療達(dá)標(biāo)ArchInternMed.;161:695-700規(guī)范治療Hcy減少20%以上才可以有效減少卒中發(fā)生SummaryandGapsHyperhomocysteinemiaisassociatedwithanincreasedriskofstroke.Theresultsoftrialsthathaveexaminedtheeffectofhomocysteine-loweringtherapywithB-complexvitaminsonriskofstrokeareinconsistent.Strokereductiongenerallywasfoundintrialsinwhichthedurationoftreatmentexceeded3years,thedecreaseinplasmahomocysteineconcentrationwas20%,theregiondidnotfortifydietwithfolate,andparticipantshadnopriorhistoryofstroke.Betterunderstandingofthemechanismsthroughwhichhomocysteinecausesatherosclerosismayenableidentificationofmoretargetedandeffectivetherapiestoreduceriskofstrokeinpatientswithelevatedhomocysteinelevels.

RecommendationTheuseoftheB-complexvitamins,pyridoxine(B6),cobalamin(B12),andfolicacid,mightbeconsideredforpreventionofischemicstrokeinpatientswithhyperhomocysteinemia,butitseffectivenessisnotwellestablished(ClassIIb;LevelofEvidenceB).《美國(guó)卒中一級(jí)防止指南》原文表述《美國(guó)卒中一級(jí)防止指南》：治療3年以上、hcy減少20%以上才可有效減少卒中發(fā)生《中國(guó)高血壓防治指南（修訂版）》《中國(guó)高血壓防治指南》原文表述：推薦“依那普利葉酸片”治療最新的高血壓指南（修訂版）指出：高同型半胱氨酸血癥(HHcy）是心腦血管的危險(xiǎn)原因高同型半胱氨酸血癥(HHcy）的值為≥10μmol/L“依那普利葉酸片葉”通過防止多種危險(xiǎn)原因、綜合干預(yù)可以更有效防止心腦血管疾病發(fā)生控制H型高血壓，更利于中國(guó)人群心腦血管疾病防控推薦使用價(jià)格低廉的多效固定復(fù)方制劑“依那普利葉酸片”每天起床一口水一片藥簡(jiǎn)樸安全控制H型高血壓依葉治療H型高血壓：有合法適應(yīng)癥有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有任何并發(fā)癥均可使用血壓不達(dá)標(biāo)可以聯(lián)用任何其他降壓藥優(yōu)先推