EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南培訓(xùn)課件

起搏治療的歷史體外試驗及應(yīng)用階段1952年Zoll將經(jīng)胸壁起搏應(yīng)用于臨床脈寬2ms75-150伏搶救2例III度AVB+AS癥——心臟起搏器第一次應(yīng)用于臨床，“心臟起搏之父”1819年Aldini(Italy)電刺激死者停跳的心臟，引起跳動1929年Conld電脈沖刺激心臟，可使心臟隨頻率跳動1932年

Hyman發(fā)條驅(qū)動脈沖發(fā)生器,7.2公斤（人工心臟起搏器“artificial;cardiacpacemaker”

）。由于二次大戰(zhàn)，未用于臨床1EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025起搏治療歷史1958年 全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手術(shù)在瑞典完成(瑞典Elmqvlst工程師

)1967年按需型起搏器問世VVI/VVT1977年雙腔技術(shù)標(biāo)志著進(jìn)入生理性起搏時代1978年開發(fā)、應(yīng)用可程控技術(shù)1982年頻率適應(yīng)性技術(shù)應(yīng)用于臨床1997年自動化技術(shù)應(yīng)用于臨床1998年三腔技術(shù)應(yīng)用于臨床2003年起搏器全數(shù)字化技術(shù)開發(fā)成功率永久植入型起搏試驗及應(yīng)用階段2EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025起搏治療的歷史

經(jīng)典的畫面1984年美國職業(yè)工程師協(xié)會將心臟起搏器與半導(dǎo)體、激光等并列為上半世紀(jì)最杰出的十大發(fā)明。2001年起搏器和因特網(wǎng)分享美國國立工程院最高獎RuneElmqvistAkeSenningAmeLarsson3EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025

-ACC/AHA/HRS《2008心臟節(jié)律異常器械治療指南》中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會《植入性心臟起搏器治療——目前認(rèn)識和建議（2010年修訂版）》2012年ACCF/AHA/HRS《心臟節(jié)律異常器械治療共識》2013ACCF/AHA心衰治療指南2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》適應(yīng)證依據(jù)4EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/20255EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/20252013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》一）持續(xù)性緩慢型心動過緩一、緩慢性心律失常的起搏治療1、竇房結(jié)功能不全：Ⅰ有明確的與心動過緩相關(guān)的臨床癥狀時Ⅱb癥狀可能與心動過緩相關(guān)Ⅲ沒有臨床癥狀或造成心動過緩的誘因可以去除時

起搏器選擇首選DDDR，不推薦右心室單腔起搏（有心臟變時功能不全，可選擇DDDR+AVM或AAIR；無心臟變時功能不全，DDD+AVM或AAI）6EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/20257EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/20252013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》一）持續(xù)性緩慢型心動過緩一、緩慢性心律失常的起搏治療2、獲得性房室傳導(dǎo)阻滯------與竇房結(jié)功能不全所致的心動過緩相比，臨床癥狀比重少ⅠⅡ度Ⅱ型和Ⅲ度AVB患者無論是否有臨床癥狀，均建議植入永久起搏器ⅡbⅡ度I型AVB患者有明確相關(guān)的臨床癥狀，或者電生理檢查證實傳導(dǎo)延遲位于希氏束及其以下水平，可以考慮植入永久性起搏器Ⅲ如果造成房室傳導(dǎo)阻滯的誘因可以去除，則不建議植入永久起搏器

起搏器選擇1）合并竇房結(jié)功能障礙：DDDR—DDD---VVIR2）竇房結(jié)功能正常：DDD----VDD---VVIR3）合并房顫：VVIR8EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/20259EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025二）陣發(fā)性緩慢性心律失常一、緩慢性心律失常的起搏治療2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》1、竇房結(jié)功能不全：

Ⅰ平時無癥狀，出現(xiàn)竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯時伴相關(guān)的臨床癥狀

2、獲得性房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅰ間歇性Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度AVB患者（包括房顫合并緩慢心室傳導(dǎo)）

3、心搏停止的反射性暈厥Ⅱa對于年齡≥40歲、反復(fù)發(fā)作無征兆的暈厥、因竇?；駻V傳導(dǎo)阻滯或同時存在這兩種情況而發(fā)生癥狀性心搏暫停

4、無癥狀性心搏暫停（竇性停搏或AV傳導(dǎo)阻滯）Ⅱa對于有暈厥病史，因竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯或AV傳導(dǎo)阻滯而發(fā)生明確的無癥狀性心搏暫停＞6秒的患者10EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025心臟變時性功能不全的定義當(dāng)機體對血液的需要增加時，但心率不能滿足其需要。此時心臟只能通過增加每搏輸出量來增加心輸出量，只能滿足低水平的體力活動心臟變時功能不全的診斷運動時最大心率<80%最大心率估計值最大心率估計值=220—年齡運動時最大心率<120次/分輕<100次/分重問題：極量運動試驗的可行性年齡、運動訓(xùn)練、心肺疾病的影響病態(tài)竇房結(jié)綜合征11EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/202512EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/20252013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》三）束支傳導(dǎo)阻滯患者的心臟起搏適應(yīng)癥一、緩慢性心律失常的起搏治療類別適應(yīng)證I束支傳導(dǎo)阻滯、不明原因的暈厥和電生理檢查異常（證據(jù)水平：Ｂ）：對于暈厥、束支傳導(dǎo)阻滯和電生理檢查陽性結(jié)果（HV間期≥70ｍｓ，在心房遞增起搏期間或通過藥物激發(fā)證實為二度或三度的希氏束-浦肯野纖維傳導(dǎo)阻滯）的患者，應(yīng)進(jìn)行起搏治療。②交替性束支傳導(dǎo)阻滯（證據(jù)水平：C）：有癥狀或無癥狀的交替性束支傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)進(jìn)行起搏治療。

IIb束支傳導(dǎo)阻滯、不明原因的暈厥和非診斷性調(diào)查（Ｂ）：經(jīng)過選擇的不明原因暈厥和束支傳導(dǎo)阻滯患者，可考慮進(jìn)行起搏治療。

III無癥狀的束支傳導(dǎo)阻滯：無癥狀的束支傳導(dǎo)阻滯患者無起搏指征（Ｂ）13EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025四）不明原因暈厥和束支傳導(dǎo)阻滯患者的治療方法束支傳導(dǎo)阻滯和不明原因暈厥EF＜35%EF

＞35%考慮ICD或CRT-D考慮頸動脈竇按摩/電生理檢查恰當(dāng)治療（如為陰性）考慮植入型循環(huán)記錄儀恰當(dāng)治療（如為陰性）臨床隨訪2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》14EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025三支阻滯15EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025五）I度房室傳導(dǎo)阻滯的起搏

一度房室傳導(dǎo)阻滯通常被認(rèn)為是一種良性病變，但PR間期很長時可能會加劇癥狀，在極少數(shù)情況下，顯著的一度房室傳導(dǎo)阻滯和PR間期＞0.3S可能會導(dǎo)致與起搏器綜合征相似的癥狀2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》IIa對于有持續(xù)存在的起搏器綜合征類似癥狀，且癥狀由一度房室傳導(dǎo)阻滯（PR間期＞0.3S）引起的患者，應(yīng)考慮植入永久性起搏器。（證據(jù)水平：C）

16EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/202517EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/20252013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》二、急性心肌梗死后的起搏類別適應(yīng)證I對于少數(shù)永久性房室傳導(dǎo)阻滯病例，有指征進(jìn)行心臟起搏（C）III心肌梗死急性期并發(fā)癥的高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯消失后無心臟起搏的指征（Ｂ）18EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025三、心臟手術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)和心臟移植術(shù)后起搏2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》類別適應(yīng)證I1、心臟手術(shù)和TAVI后高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯：應(yīng)進(jìn)行為期7天的臨床觀察，以評估心律紊亂是否為短暫性，能否自行消失，但如果發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴緩慢性逸搏心律，由于自行消失的可能性小，觀察期可縮短。（證據(jù)水平：Ｃ）

2、心臟手術(shù)和心臟移植術(shù)后竇房結(jié)功能障礙：應(yīng)進(jìn)行為期5天-數(shù)周的臨床觀察，以評估心律紊亂（證據(jù)水能否自行消失。（C）

IIa心臟移植后變時性功能不全：移植后晚期發(fā)生變時性功能不全，影響生活質(zhì)量時，應(yīng)考慮進(jìn)行心臟起搏（C）19EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025類別適應(yīng)證I1、先天性房室傳導(dǎo)阻滯：在發(fā)生高度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯的有癥狀和無癥狀患者中，當(dāng)存在以下任何一種危險情況是，均應(yīng)進(jìn)行起搏：心室功能不全、QT間期延長、復(fù)雜性室性早搏、寬QRS波逸搏心律、心室率＜50次/分、心室停頓＞基礎(chǔ)節(jié)律周期長度的3倍。（證據(jù)水平：Ｃ）2、先天性心臟病術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯：術(shù)后發(fā)生二度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)＞10天的患者，應(yīng)進(jìn)行永久起搏（證據(jù)水平：B）3、竇房結(jié)病變：對于有癥狀的竇房結(jié)病變（包括心動過緩-心動過速綜合征）患者，當(dāng)判定癥狀與心動過緩相關(guān)時，應(yīng)進(jìn)行永久起搏（證據(jù)水平：Ｃ）IIa先天性心臟病術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯：術(shù)后發(fā)生與短暫性完全性房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)的持續(xù)性無癥狀性雙分支阻滯（伴或不伴PR間期延長）的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行永久起搏（C）IIb1、先天性房室傳導(dǎo)阻滯：發(fā)生高度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯的無癥狀患者，無上述危險情況時，也可考慮起搏（C）2、竇房結(jié)病變：靜息心率＜40次/分或心室停頓持續(xù)3s以上但無癥狀的患者，進(jìn)行永久起搏可能有用（C）四、兒童和先天性心臟病的起搏與心臟再同步治療2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》20EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/20252013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》21EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025五、肥厚型心肌病患者的心臟起搏適應(yīng)證2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》類別適應(yīng)證I1、ＨＯＣＭ合并符合竇房結(jié)功能不良和／或房室阻滯中的Ⅰ類適應(yīng)證的各種情況（證據(jù)水平：Ｃ）

2、若存在心臟性猝死的危險因素，應(yīng)考慮植入ＤＤＤ或ＩＣＤ類別適應(yīng)證IIa對于有植入ICD指征的患者，應(yīng)考慮植入雙腔ICD。（C）

IIb左心室流出道梗阻：對于靜息或激發(fā)狀態(tài)下有左心室流出道梗阻和有藥物難治性癥狀的選擇性患者，如有以下情況，可考慮進(jìn)行短房室間期的房室順序起搏。1）有室間隔乙醇消融或室間隔心肌切除禁忌癥；（B）2）室間隔乙醇消融或室間隔心肌切除后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險很高。（C）22EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025起搏治療肥厚型心肌病機制右室心尖部首先激動,改變心臟活動順序延遲間隔的收縮,減輕流出道梗阻減輕SAM現(xiàn)象減輕二尖瓣返流降低心肌的收縮性DDD起搏器（右室心尖部起搏，縮短AV間期）23EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025起搏器關(guān)起搏器開心電圖左室壓主動脈壓24EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/20252013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》六、反射性暈厥類別適應(yīng)證I頸動脈竇性暈厥：以心臟抑制型頸動脈竇綜合征為主和不可預(yù)知性暈厥反復(fù)發(fā)作的患者，應(yīng)進(jìn)行起搏。（B）

IIb傾斜誘發(fā)的心臟抑制型暈厥：

對于傾斜誘發(fā)心臟抑制反應(yīng)和不可知性暈厥反復(fù)發(fā)作，且年齡大于40歲的患者，在其他治療失敗后，可進(jìn)行起搏。（LOE：B）

III傾斜誘發(fā)的非心臟抑制型暈厥：

未證實發(fā)生心臟抑制放射示，無心臟起搏指征。（LOE：C）25EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/202526EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025頸動脈竇按壓頸動脈竇按壓起搏治療頸動脈竇過敏綜合征27EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025七、不明原因暈厥患者的心臟起搏適應(yīng)證2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》類別

適應(yīng)證IIb不明原因的暈厥和三磷酸腺苷試驗陽性：起搏可能減少暈厥復(fù)發(fā)（B）III不明原因的暈厥：對于發(fā)生不明原因暈厥但無心動過緩或傳導(dǎo)紊亂證據(jù)的患者，無起搏指征。（C）不明原因的跌倒：對于不明原因跌倒的患者，無起搏指征。（B）28EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025八、妊娠期間起搏2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》

IIa應(yīng)考慮在超聲心動圖的引導(dǎo)下植入永久性起搏器（首選單腔起搏器），尤其是孕期＞8周，有完全性房室傳導(dǎo)阻滯癥狀的某些女性患者。（證據(jù)水平：C）29EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025目前起搏器治療長QT間期綜合征的作用非常有限。根據(jù)目前參照的ICD指南，對于有癥狀、對受體阻滯劑治療無反應(yīng)或有間歇依賴型室性心律失常的患者，應(yīng)首選ICD（主動起搏）2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》九、長QT間期綜合征的起搏治療30EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/202531EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025十、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的治療適應(yīng)證I1、心室顫動（VF）或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速（VT）引起的心臟驟停幸存者，評估病因且排除其他任何可逆性原因后（A）2、器質(zhì)性心臟病者伴有自發(fā)性持續(xù)性VT，無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定（B）3、原因不明的暈厥，電生理檢查時能夠誘發(fā)有血流動力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性VT或VF（B）4、心肌梗死后LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHAII或III級（A）5、NYHA心功能II或III級，LVEF

35%的非缺血性心肌?。˙）6、心肌梗死所致左室功能不全，LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能1級（A）7、心肌梗死后非持續(xù)性室速，LVEF<40%且電生理檢查能夠誘發(fā)出室顫或持續(xù)性室速（B）32EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的治療IIa1、原因不明的暈厥，伴明顯左室功能障礙的非缺血性擴張性心肌?。ㄗC據(jù)：C）2、心室功能正?；蚪咏５某掷m(xù)性室速（證據(jù)：C）3、肥厚性心肌病，有一項以上SCD主要危險因素（證據(jù)：C）包括：既往發(fā)生過心臟驟停、自發(fā)的持續(xù)性室速、自發(fā)的

非持續(xù)性室速、家族中猝死病史、暈厥、左室厚≥30mm、運動時血壓的異常反應(yīng)4、預(yù)防有一項以上SCD危險因素的心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病患者猝死（證據(jù)：C）5、服用β受體阻斷劑期間發(fā)生暈厥和（或）室速的長QT綜合征者（證據(jù)：B）6、服用β受體阻斷劑期間發(fā)生暈厥和（或）室速的長QT綜合征者（證據(jù)：B）7、有暈厥史的Brugada綜合征患者（證據(jù)：C）8、有明確室速記錄但沒有引起心臟驟停的Brugada綜合征患者（證據(jù)：C）9、兒茶酚胺敏感性室速，服用β受體阻斷劑后仍發(fā)生暈厥和室速（證據(jù)：C）10、心臟結(jié)節(jié)病，巨細(xì)胞性心肌炎或Chagas病患者（證據(jù)：C）IIb1、非缺血性心臟病者，LVEF

35%，NYHAI級（證據(jù)：C）2、重度結(jié)構(gòu)性心臟病患者伴暈厥，有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查無法明確病因者（證據(jù)：C）3、心肌病及猝死家族史患者（證據(jù)：C）4、左心室致密化不全患者（證據(jù)：C）33EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/202534EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/202535EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025十一、CRT治療：1、竇性心律患者心臟CRT治療的適應(yīng)證2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》類別適應(yīng)證I1、QRS間期＞150mS的LBBB患者：在充分藥物治療下NYHA仍為II級、III級和非住院IV級，LVEF≤35%的慢性HF患者，推薦行CRT。（證據(jù)水平：A）2、QRS間期120～150mS的LBBB患者：在充分藥物治療下NYHA仍為II級、III級和非住院IV級，LVEF≤35%的慢性HF患者，推薦行CRT。（證據(jù)水平：B）

IIaQRS間期＞150mS的非LBBB患者：在充分藥物治療下NYHA仍為II級、III級和非住院IV級，LVEF≤35%的慢性HF患者，推薦行CRT。（證據(jù)水平：B）

IIbQRS間期120-150mS的非LBBB患者：在充分藥物治療下NYHA仍為II級、III級和非住院IV級，LVEF≤35%的慢性HF患者，推薦行CRT。（證據(jù)水平：B）

III不推薦QRS間期＜120mS的慢性HF患者行CRT。（證據(jù)水平：B）36EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/20252013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》2、永久性房顫患者心臟CRT治療的適應(yīng)證類別適應(yīng)證

IIa1、HF、寬QRS波群和LVEF降低的患者：

對于固有QRS≥120mS和LVEF≤35%、在充分藥物治療下NYHA仍為II級、III級和非住院IV級的慢性HF患者，假如雙心室起搏能盡可能接近100%，應(yīng)考慮行CRT。（證據(jù)水平：A）2、HF、寬QRS波群和LVEF降低的患者：

LVEF降低、為控制心率而擬行房室交界區(qū)消融的患者應(yīng)考慮行CRT。（證據(jù)水平：B）

IIa心率未得到控制，擬行房室交界區(qū)消融的患者：

在充分藥物治療下NYHA仍為II級、III級和非住院IV級，LVEF≤35%的慢性HF患者，推薦行CRT。（證據(jù)水平：B）37EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/20253、對有常規(guī)起搏器植入指征和心力衰竭的患者進(jìn)行升級或從頭進(jìn)行心臟再同步治療的適應(yīng)證2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》類別

適應(yīng)證I從常規(guī)PM或ICD升級：對于LVEF＜35%、心室起搏比例很高、在充分藥物治療下仍為NYHAIII級和非住院IV級的HF患者，有指征行CRT（B）IIa從頭進(jìn)行心臟再同步治療：對于EF降低和預(yù)計將進(jìn)行高比例心室起搏以降低惡化風(fēng)險的HF患者，應(yīng)考慮行CRT（B）38EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/2025竇房結(jié)病變和房室（AV）傳導(dǎo)阻滯的最佳起搏模式竇房結(jié)疾病AV傳導(dǎo)阻滯持續(xù)性間歇性持續(xù)性間歇性變時性功能不全無變時性功能不全1、DDDR+AVM2、AAIR1、DDD+AVM2、AAI1、DDDR+AVM2、DDDR,無AVM3、AAIRSND無SNDAF1、DDDR2、DDD3、VVIR1、DDD2、VDD3、VVIRVVIRDDD+AVM（AF時選擇VVI）AF=房顫；AV=房室;AVM=AV延遲管理，即通過手動優(yōu)化AV間期或程控AV滯后，防止不必要的右心室起搏；SND=竇房結(jié)病變39EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南1/22/20251、竇性心律Ia1、LBBB竇性心律，QRS寬度≥120ms,LBBB，EF≤35%,預(yù)期壽命>1年，推薦安置CRT-P/CRT-D以降低心衰住院的風(fēng)險及早死的風(fēng)險。（證據(jù)：A）IIa1