醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡課件

基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)解讀《社會(huì)保險(xiǎn)法》培訓(xùn)廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局2011.08醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡主要文件：⒈《社會(huì)保險(xiǎn)法》⒉國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》⒊《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)）⒋《國務(wù)院辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)[2003]3號(hào)）⒌《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號(hào)）⒍人社部《關(guān)于領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（人社部發(fā)[2011]77號(hào)）⒎人力資源社會(huì)保障部第13號(hào)令《實(shí)施〈中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法〉若干規(guī)定》⒏人力資源社會(huì)保障部15號(hào)令《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》⒐《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》⒑《廣東省生育保險(xiǎn)規(guī)定》⒒廣東省直工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)須知

醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的三個(gè)階段第一階段：計(jì)劃經(jīng)濟(jì):公費(fèi)勞保農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療制度第二階段：市場經(jīng)濟(jì):探索建立社會(huì)共濟(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度第三階段：統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合制度逐步建立全民醫(yī)保體系醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡建立全民醫(yī)療保障體系任務(wù)：以人為本；注重公平□人人享有醫(yī)療保障□逐步提高保障水平□統(tǒng)籌城鄉(xiāng)；整合制度；統(tǒng)一管理□提高管理服務(wù)水平醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡在中國社會(huì)保險(xiǎn)制度中醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)□覆蓋全體公民，覆蓋面最廣的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)

社會(huì)保險(xiǎn)的分類：全民保險(xiǎn)和雇主責(zé)任保險(xiǎn)□公平性，注重機(jī)會(huì)公平

社會(huì)保險(xiǎn)中的效率公平和機(jī)會(huì)公平□社會(huì)化服務(wù)中購買醫(yī)療服務(wù)的特殊要求

通過向醫(yī)療服務(wù)體系購買醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)對參保人的社會(huì)化服務(wù)醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性□繳費(fèi)的公平性（身體健康狀況不作為基礎(chǔ)）□待遇的公平性（機(jī)會(huì)公平）□不同疾病公平和非歧視性□公平性和基金使用效益□公平性和多層次需求的解決放案醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)管理的特點(diǎn)公平性購買醫(yī)療服務(wù)的特殊要求代表參保人購買醫(yī)療服務(wù)：打破醫(yī)療信息不對稱和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的關(guān)系（定點(diǎn)和談判）醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算管理——改革重點(diǎn)和支點(diǎn)醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡社會(huì)化管理——與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算報(bào)銷制——直接結(jié)算：一場革命□沒有直接結(jié)算就沒有醫(yī)療服務(wù)管理□沒有直接結(jié)算就無法代表參保人利益□沒有直接結(jié)算就談不上付費(fèi)改革□解決參保人負(fù)擔(dān)，拉動(dòng)內(nèi)需醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡什么是“基本醫(yī)療”在社會(huì)及病人付得起費(fèi)的前提下，保證醫(yī)療所需和醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡門診統(tǒng)籌意義：1.擴(kuò)大醫(yī)保受益面2.防范未來大病3.保健康風(fēng)險(xiǎn)（體檢）重點(diǎn)：1.保障門診技術(shù)性服務(wù)2.慢性疾病的長期服藥治療醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡關(guān)于異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算□解決思路：改進(jìn)服務(wù)；向就醫(yī)地結(jié)算努力1.提高統(tǒng)籌層次2.規(guī)范轉(zhuǎn)診就醫(yī)辦法3.省內(nèi)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診直接結(jié)算4.逐步全國轉(zhuǎn)診就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)5.醫(yī)療服務(wù)管理互認(rèn)□樹立一盤棋思想：統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡社區(qū)醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)：1.門面好而業(yè)務(wù)水平低2.就醫(yī)方便，但管理不規(guī)范3.花錢不少，療效難保醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡參加醫(yī)療保險(xiǎn)的目的——三心二意

三心：參保買安心，發(fā)病得放心，沒病獻(xiàn)愛心二意：有病保自己，無病保大家醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡㈡基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要內(nèi)容（《社保法》第二十三至三十二條，其他）醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡⒈醫(yī)療保險(xiǎn)框架

第二十三條：職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第二十四條：國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度第二十五條：國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡解讀明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架明確了醫(yī)療保障主要模式覆蓋全體公民，為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌留下空間未涉及多層次保障體系醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡多層次保障體系醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡⒉醫(yī)療保險(xiǎn)籌資職工醫(yī)保：用人單位和職工按國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（第23條）居民醫(yī)保：個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。（第25條）失業(yè)領(lǐng)取失業(yè)金期間：失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（第48條）基金超支：縣級以上人民政府在社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，給予補(bǔ)貼。（第65條）醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡解讀明確了用人單位、個(gè)人、政府三方權(quán)利義務(wù)關(guān)系二是失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付參加醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，具體按照人社部《關(guān)于領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（人社部發(fā)[2011]77號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。

強(qiáng)化了政府責(zé)任（補(bǔ)助、兜底）醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡⒊基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十六條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡⒋職工醫(yī)保退休醫(yī)療待遇第二十七條

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國家規(guī)定年限。

醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡⒌基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍第二十八條可支付的范圍：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。第三十條不予支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡解讀授權(quán)政府制訂、適應(yīng)變化確定三個(gè)目錄給付范圍明確不予支付范圍（工傷、第三人、公衛(wèi)、境外）醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡⒍醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)⑴直接結(jié)算第二十九條第一款參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。⑵異地就醫(yī)管理

第二十九條第二款社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡異地就醫(yī)政策解讀①什么是異地就醫(yī)？產(chǎn)生的原因？②異地就醫(yī)問題的主要體現(xiàn)③解決的步驟：A逐步提高統(tǒng)籌層次B建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)C建立全國異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡⑶先行支付，代位追償?shù)谌畻l第二款：醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》有關(guān)規(guī)定人力資源社會(huì)保障部15號(hào)令《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，規(guī)定如下：第二條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工或者居民（以下簡稱個(gè)人）由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。超過第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照國家規(guī)定支付。前款規(guī)定中應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，個(gè)人可以向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的情況。第三條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到個(gè)人根據(jù)第二條規(guī)定提出的申請后，經(jīng)審核確定其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的規(guī)定先行支付相應(yīng)部分的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡⑷醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)

第三十二條個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡（1）政策解讀：醫(yī)保關(guān)系是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人員之間建立的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，具有法定性和唯一性，醫(yī)保關(guān)系實(shí)質(zhì)上就是參保人員（含職工用人單位）履行繳費(fèi)義務(wù)后能夠享受制度規(guī)定的醫(yī)保待遇的一種權(quán)利。（2）經(jīng)辦操作：人力資源社會(huì)保障部第13號(hào)令《實(shí)施〈中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法〉若干規(guī)定》第七條第二款規(guī)定：“參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算”。

醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡⑸醫(yī)療保險(xiǎn)管理A、基金管理第六十四條第三款：基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行全國統(tǒng)籌，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級統(tǒng)籌，具體時(shí)間、步驟由國務(wù)院規(guī)定。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡B、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理第三十一條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡《社保法》第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)—

內(nèi)容回顧制度框架：三個(gè)制度（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合）第23，24，25，48條籌資：用人單位、個(gè)人、政府共同出資。第23，25，26，27，65條待遇及支付范圍：待遇按國家規(guī)定，支付按三個(gè)目錄范圍。第26，28，30條經(jīng)辦服務(wù)：直接結(jié)算、異地就醫(yī)、先行支付、定點(diǎn)醫(yī)療、保險(xiǎn)關(guān)系等。第29，30，31，32，64條醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡二、工傷保險(xiǎn)（第三十三至四十三條，其他）醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡（一）《社保法》及新《條例》出臺(tái)前的實(shí)踐1、新中國有關(guān)工傷保險(xiǎn)的規(guī)定1951年的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》1957年的《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法》1995年的《勞動(dòng)法》1996年的《企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)試行辦法》2003年的《工傷保險(xiǎn)條例》醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡2、工傷保險(xiǎn)制度確定的三項(xiàng)基本功能：工傷預(yù)防工傷補(bǔ)償三位一體的制度框架工傷康復(fù)醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡（二）社會(huì)保險(xiǎn)法與新條例關(guān)于工傷保險(xiǎn)規(guī)定的主要內(nèi)容（《社保法》第四章工傷保險(xiǎn)從第三十三條到四十三條共十一條；新《條例》從原來的六十四條增加到六十七條）醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡⒈工傷保險(xiǎn)的適用范圍根據(jù)我國工傷保險(xiǎn)法律（《勞動(dòng)法》、《社保法》）、法規(guī)（《工傷保險(xiǎn)條例》等）和有關(guān)政策規(guī)定，凡是因工作原因遭受事故傷害或者患職業(yè)病的情況，均屬于工傷保險(xiǎn)的保障范圍。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡

⒉工傷保險(xiǎn)基金的籌集和管理⑴工傷保險(xiǎn)基金的籌集用人單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，職工不繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。（《社保法》第三十三條、新《條例》第二條）；用人單位繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)的數(shù)額為本單位職工工資總額乘以單位繳費(fèi)費(fèi)率積。（新《條例》第十條）⑵工傷保險(xiǎn)費(fèi)率

▲工傷保險(xiǎn)費(fèi)率確定的原則▲實(shí)行行業(yè)差別費(fèi)率，建立浮動(dòng)費(fèi)率機(jī)制⑶工傷保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次。工傷保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級統(tǒng)籌。（《社保法》第六十四條、新《條例第十一條》

醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡⒊工傷認(rèn)定⑴認(rèn)定為工傷的情形（《社保法》第三十六條、新《條例》第十四條）

▲事故傷害：（1）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（2）工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；▲意外傷害：（3）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；▲職業(yè)病▲其他情形：（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（6）在上下班外出期間，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；

醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡⑵認(rèn)定為視同工傷的情形新《條例》第十五條

A、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的：

B、在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的：

C、職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡⑶不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷的情形

A、故意犯罪的；

B、醉酒或者吸毒的；

C、自殘或者自殺的。（《社保法》第三十七條）醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡A、故意犯罪：刑法第14條規(guī)定：明知自己的行為會(huì)發(fā)生危害社會(huì)的結(jié)果，并且希望或者放任這種結(jié)果發(fā)生，因而構(gòu)成犯罪的，是故意犯罪。只有刑法規(guī)定的危害社會(huì)的行為，才是犯罪。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡B、醉酒每個(gè)人的酒量是不一樣的，無法提出判定一個(gè)人是否喝醉的行為舉止標(biāo)準(zhǔn)。只能統(tǒng)一根據(jù)行為人體內(nèi)的酒精含量來判定是否醉酒。參照《車輛駕駛?cè)藛T血液、呼氣酒精含量閥值與檢驗(yàn)》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB19522-2004）2011年2月25日，刑法修正案（八），已將醉駕列為犯罪行為。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡⒋勞動(dòng)能力鑒定基本概念勞動(dòng)能力鑒定是給予受到事故傷害或患職業(yè)病的職工工傷保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)和前提條件。勞動(dòng)能力鑒定環(huán)節(jié)是工傷保險(xiǎn)制度的重要組成部分。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡⒌工傷保險(xiǎn)待遇⑴工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目醫(yī)療救治和康復(fù)期間的待遇按照內(nèi)容可分為一次性工傷保險(xiǎn)待遇生活保障的長期待遇醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡⑵由工傷保險(xiǎn)基金支付的待遇項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)①治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用②住院伙食補(bǔ)助費(fèi)③到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)④安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用⑤生活護(hù)理費(fèi)⑥一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼⑦一次性醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)⑧因工死亡的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金⑨勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡⑶由用人單位支付的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)①治療工傷期間的工資福利，即停工留薪期待遇②五至六級工傷職工的傷殘津貼③一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡⒍特定情形下的待遇支付（先行支付）

（1）《社保法》第四十一條規(guī)定：職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。用人單位不支付的，從工傷保險(xiǎn)基金中先行支付。從工傷保險(xiǎn)基金先行支付的工傷保險(xiǎn)待遇應(yīng)當(dāng)由用人單位償還。用人單位不償還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依照本法第六十三條的規(guī)定追償。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》有關(guān)規(guī)定（一）第六條職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，用人單位應(yīng)當(dāng)采取措施及時(shí)救治，并按照規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。職工被認(rèn)定為工傷后，有下列情形之一的，職工或者其近親屬可以持工傷認(rèn)定決定書和有關(guān)材料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請先行支付工傷保險(xiǎn)待遇：（一）用人單位被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的；（二）用人單位拒絕支付全部或者部分費(fèi)用的；（三）依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險(xiǎn)待遇，法院出具中止執(zhí)行文書的；（四）職工認(rèn)為用人單位不支付的其他情形。第七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到職工或者其近親屬根據(jù)第六條規(guī)定提出的申請后，應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求其在5個(gè)工作日內(nèi)予以核實(shí)并依法支付工傷保險(xiǎn)待遇，告知其如在規(guī)定期限內(nèi)不按時(shí)足額支付的，工傷保險(xiǎn)基金在按照規(guī)定先行支付后，取得要求其償還的權(quán)利。第八條用人單位未按照第七條規(guī)定按時(shí)足額支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照社會(huì)保險(xiǎn)法和《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，先行支付工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目中應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》有關(guān)規(guī)定（二）第九條個(gè)人或者其近親屬提出先行支付醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇申請，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審核不符合先行支付條件的，應(yīng)當(dāng)在收到申請后5個(gè)工作日內(nèi)作出不予先行支付的決定，并書面通知申請人。第十條個(gè)人申請先行支付醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)當(dāng)提交所有醫(yī)療診斷、鑒定等費(fèi)用的原始票據(jù)等證據(jù)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保留所有原始票據(jù)等證據(jù)，要求申請人在先行支付憑據(jù)上簽字確認(rèn)，憑原始票據(jù)等證據(jù)先行支付醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇。個(gè)人因向第三人或者用人單位請求賠償需要醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇的原始票據(jù)等證據(jù)的，可以向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)索取復(fù)印件，并將第三人或者用人單位賠償情況及時(shí)告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第十一條個(gè)人已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分或者工傷保險(xiǎn)基金先行支付的工傷保險(xiǎn)待遇退還給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者工傷保險(xiǎn)基金，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再向第三人或者用人單位追償。個(gè)人拒不退還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡⒍特定情形下的待遇支付（先行支付）（2）第三人侵權(quán)時(shí)的工傷保險(xiǎn)待遇支付?！渡绫７ā返谒氖l：由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)或者無法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付，工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡解讀：第三人造成工傷的情況

①先行支付的條件：造成工傷的第三人拒絕支付或者無經(jīng)濟(jì)能力支付；非用人單位原因造成職工工傷，造成工傷的責(zé)任主體不能確定或者無法明確。②先行支付的性質(zhì)：責(zé)任主體仍未第三人，基金只是墊付，隨后保留追償權(quán)。工傷保險(xiǎn)基金追償?shù)姆秶?，以其先行支付的工傷醫(yī)療費(fèi)用額度為限。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡③經(jīng)辦操作：

《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第四、五條的規(guī)定第四條個(gè)人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，個(gè)人或者其近親屬可以持工傷認(rèn)定決定書和有關(guān)材料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請工傷保險(xiǎn)基金先行支付，并告知第三人不支付或者無法確定第三人的情況。第五條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到個(gè)人根據(jù)第四條規(guī)定提出的申請后，應(yīng)當(dāng)審查個(gè)人獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付和其所在單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)等情況，并按照下列情形分別處理：（一）對于個(gè)人所在用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，且在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有先行支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，用工傷保險(xiǎn)基金先行支付超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付部分的醫(yī)療費(fèi)用，并向基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金退還先行支付的費(fèi)用；（二）對于個(gè)人所在用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金無先行支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險(xiǎn)基金先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用；（三）對于個(gè)人所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，且在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有先行支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求用人單位在5個(gè)工作日內(nèi)依法支付超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付部分的醫(yī)療費(fèi)用，并向基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金償還先行支付的醫(yī)療費(fèi)用。用人單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不支付其余部分醫(yī)療費(fèi)用的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險(xiǎn)基金先行支付；（四）對于個(gè)人所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金無先行支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求用人單位在5個(gè)工作日內(nèi)依法支付全部工傷醫(yī)療費(fèi)用；用人單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險(xiǎn)基金先行支付醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡⒎停止享受工傷保險(xiǎn)待遇的情形（1）喪失享受待遇條件的（2）拒不接受勞動(dòng)能力鑒定的（3）拒絕治療的醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡(三)工傷康復(fù)簡介

1.定義：通過醫(yī)學(xué)治療、器具配置訓(xùn)練、功能鍛煉、心理輔導(dǎo)、使工傷人員盡快、最大可能地恢復(fù)（或替代）生活自理能力和職業(yè)勞動(dòng)能力。

2.依據(jù)《關(guān)于工傷康復(fù)管理的暫行辦法》

（粵勞社[2006]138號(hào)文）《廣東省工傷康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)》（粵勞社辦[2006]374號(hào)文）醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡3.措施內(nèi)容

(1)醫(yī)療康復(fù):康復(fù)檢查、藥物與物理治療、輔助器具裝配、功能訓(xùn)練。

(2)職業(yè)康復(fù)：在醫(yī)療康復(fù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合傷殘的實(shí)際情況，予以傷者力所能及的職業(yè)培訓(xùn)，針對性功能訓(xùn)練或和配置輔助器具。

(3)心理康復(fù)：根據(jù)患者傷殘后的心理障礙，通過交談方式，進(jìn)行暗示、引導(dǎo)、糾偏，以達(dá)到解除心理壓力、提高自信、正視社會(huì)。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡4.康復(fù)對象的認(rèn)定條件：(1)尚在工傷醫(yī)療期內(nèi)但傷病情相對穩(wěn)定,經(jīng)確認(rèn)具有康復(fù)價(jià)值,需要早期介入康復(fù)治療;(2)工傷醫(yī)療期滿后被鑒定為達(dá)到傷殘等級,經(jīng)康復(fù)檢查,確認(rèn)具有康復(fù)價(jià)值;(3)其他符合《廣東省工傷康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)》條件。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡5康復(fù)期限(1)醫(yī)療康復(fù)期：

（a）醫(yī)療康復(fù)期與治療期合計(jì)為醫(yī)療終結(jié)期的，最長不超過24個(gè)月。（b）在醫(yī)療終結(jié)期后進(jìn)行醫(yī)療康復(fù)的，最長不超過12個(gè)月。（c）醫(yī)療康復(fù)3—6個(gè)月應(yīng)做評估，效果不明顯者，終止醫(yī)療康復(fù)。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡(2)職業(yè)康復(fù)期:

60～180天。一年內(nèi)不再進(jìn)行職業(yè)康復(fù)。(3)心理康復(fù)：與醫(yī)療康復(fù)和職業(yè)康復(fù)同時(shí)進(jìn)行，不單獨(dú)設(shè)定期限。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-企業(yè)簡6康復(fù)期待遇(1)享受工傷醫(yī)療和停工留薪期待遇；1～4級的繼續(xù)享受傷殘津貼；(2)康復(fù)住院期間的伙食補(bǔ)助，由用人單位按當(dāng)?shù)匾蚬霾罨锸逞a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)70%支付；1～4級的從康復(fù)費(fèi)項(xiàng)列支；(