醫(yī)療安全-不良事件報告課件

醫(yī)療安全（不良）事件

報告制度質(zhì)量管理部醫(yī)療安全-不良事-件報告醫(yī)療安全（不良）事件--定義前提：在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中。條件：任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。醫(yī)療安全-不良事-件報告醫(yī)療安全（不良）事件報告

---特征半強(qiáng)制性獎勵性非處罰性保密性公開性醫(yī)療安全-不良事-件報告鼓勵上報強(qiáng)制上報醫(yī)療安全（不良）事件分級以患者安全為中心的分級標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級事件（警告事件）非預(yù)期死亡或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯誤，但未造成患者機(jī)體與功能任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件（隱患事件）及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實(shí)。醫(yī)療安全-不良事-件報告不良事件與醫(yī)療事故的區(qū)別不良事件Ⅰ級事件II級事件Ⅲ級事件Ⅳ級事件醫(yī)療事故三級以上醫(yī)療事故四級醫(yī)療事故醫(yī)療安全-不良事-件報告醫(yī)療安全（不良）事件報告

---特征半強(qiáng)制性獎勵性非處罰性保密性公開性醫(yī)療安全-不良事-件報告鼓勵政策獎勵性：對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)事件分級、報告順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量重大改進(jìn)等，給予適當(dāng)?shù)莫剟?。非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。醫(yī)療安全-不良事-件報告意義和目的建立不以懲罰為目的患者安全通報系統(tǒng)積極倡導(dǎo)、鼓勵醫(yī)護(hù)人員主動報告不良事件，以發(fā)現(xiàn)錯誤、分析錯誤本質(zhì)的原因?yàn)槟康?，通過了解“錯誤”，提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力。避免同樣的錯誤反復(fù)發(fā)生于不同的部門或個人。改變面對錯誤的態(tài)度，輔以系統(tǒng)性分析，有效改善作為，達(dá)到建立安全醫(yī)療環(huán)境的目的。醫(yī)療安全-不良事-件報告奶酪原理醫(yī)療安全-不良事-件報告沒有一件醫(yī)療傷害事件應(yīng)該被忽視1件

嚴(yán)重的意外事件背后10件

輕微的意外事件30件

未造成傷害的意外600件

可能引發(fā)意外的不良事件醫(yī)療安全-不良事-件報告醫(yī)療安全（不良）事件報告

---特征半強(qiáng)制性獎勵性非處罰性保密性公開性醫(yī)療安全-不良事-件報告保密性與公開性保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。相關(guān)受理部門和管理人員將對報告內(nèi)容嚴(yán)格保密。公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)部門公開和公示。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不公開報告涉及人員的個人信息。醫(yī)療安全-不良事-件報告獎懲原則及時報告：對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)事件分級、報告順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量重大改進(jìn)等，給予適當(dāng)?shù)莫剟?。未及時報告：醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報，導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長治療時間或增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的，予以當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處罰。其他情形：已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院《關(guān)于防范和處理醫(yī)療糾紛實(shí)施方案》（內(nèi)醫(yī)院字[2004]47號）執(zhí)行。醫(yī)療安全-不良事-件報告醫(yī)療安全（不良）事件范圍1.病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、燙傷、誤吸或窒息及其它與安全有關(guān)的意外。2.診療失誤導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙及住院時間延長、住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件。3.嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。4.因醫(yī)療設(shè)備器械原因給醫(yī)患帶來的損害。5.因醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)人員給患者帶來的損害。6.嚴(yán)重院內(nèi)感染。7.門急診、后勤、保衛(wèi)、信息等不良事件。醫(yī)療安全-不良事-件報告事件詳情事件評價報告人信息醫(yī)療安全（不良）事件報告表患者信息事件情況患者情況下一頁啟用時間：2012年8月29日醫(yī)療安全-不良事-件報告（01）提供何種服務(wù)時發(fā)生手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)麻醉住院鎮(zhèn)痛門診分娩急診輸血留觀輸液公共服務(wù)設(shè)施介入診療（導(dǎo)管）洗浴處置衛(wèi)生間醫(yī)技檢查清掃口腔治療采集標(biāo)本康復(fù)治療計劃免疫藥物治療服務(wù)項(xiàng)目不明飲食其它醫(yī)療安全-不良事-件報告（02）所報告醫(yī)療安全（不良）事件的名稱

(什么事）序號項(xiàng)目常見實(shí)例序號項(xiàng)目常見實(shí)例01信息傳遞錯誤醫(yī)師判定意見、書面醫(yī)囑傳遞12導(dǎo)管、介入中心靜脈導(dǎo)管、心臟血管介入02藥品管理藥品準(zhǔn)備錯誤、靜脈滴注；注射藥調(diào)配與管理；血液制劑13口腔口腔義齒、口腔填充物03輸血輸血前檢查、實(shí)施輸血14標(biāo)本采集采集血標(biāo)本、血標(biāo)本04手術(shù)開胸、開腹15檢查核磁、超聲、眼科05麻醉局部麻醉、全身麻醉16內(nèi)窺鏡胃鏡、腹內(nèi)窺鏡06產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩、剖腹產(chǎn)17醫(yī)學(xué)影像CT、血管造影07其它處置透析、放療、化療18護(hù)理吸痰、翻身08導(dǎo)管插入支氣管導(dǎo)管插入、導(dǎo)尿管插入19進(jìn)食

09急救處置氣管切開、心臟除顫20其它情況離院不歸、電梯10診療門診、急診、住院21診療記錄文件病程、知情同意11醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、內(nèi)窺鏡22診療常規(guī)、指南、操作規(guī)程有沒有？執(zhí)行沒執(zhí)行？醫(yī)療安全-不良事-件報告（03）所報告醫(yī)療安全（不良）事件的主要情況（何種情況）序號項(xiàng)目常見實(shí)例序號項(xiàng)目常見實(shí)例01信息傳遞與接受信息是否正確？傳遞是否出錯或延遲？09基礎(chǔ)護(hù)理墜床、跌倒；行動錯誤、遺忘。02治療患者、部位、器材選擇錯誤10營養(yǎng)與飲食未按醫(yī)囑用餐、禁食。03方法、技術(shù)延遲、遺忘、順序、體位錯誤11物品運(yùn)送延遲、丟失、遺忘04藥品調(diào)劑分發(fā)多發(fā)少發(fā)；細(xì)菌感染、異物混入12放射安全未行防護(hù)、誤照射05輸血配型、患者錯誤13診療記錄記錄丟失、未記錄06器械使用斷電、故障、條件設(shè)置錯誤14知情同意告知不準(zhǔn)確、未簽字07導(dǎo)管操作導(dǎo)管脫落、斷裂15設(shè)備設(shè)施停止運(yùn)行、損壞08醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查標(biāo)本丟失、不合格；未執(zhí)行危急值報告制度

醫(yī)療安全-不良事-件報告(04)與當(dāng)事人可能相關(guān)的因素序號項(xiàng)目常見實(shí)例序號項(xiàng)目常見實(shí)例01確認(rèn)錯誤、不認(rèn)真11類似、類同患者、藥品02觀察不仔細(xì)、未觀察12服務(wù)狀態(tài)工作超負(fù)荷、脫崗、臨時替班03診斷、判斷經(jīng)驗(yàn)不足、判斷有誤13環(huán)境狀態(tài)停電、停氣、突發(fā)事件04知識、經(jīng)驗(yàn)知識儲備不足、應(yīng)急經(jīng)驗(yàn)不足14醫(yī)療設(shè)備器材不合格、數(shù)量不足、配發(fā)錯誤05技能、處置技術(shù)不成熟、未執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)15藥品類同、不良反應(yīng)、未進(jìn)行核對06報告、匯報錯誤報告、未報告16輔助用品不合格、故障07身體狀態(tài)睡眠不足、連續(xù)夜間加班17環(huán)境設(shè)備、器材電梯、衛(wèi)生、消防08心理狀態(tài)過度緊張、工作壓力過大、家庭不和18教育與培訓(xùn)未進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)09人員配合、協(xié)調(diào)醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技、后勤人員之間配合問題19患者與家屬知情同意未告知、患方理解錯誤10病歷等記錄遺漏、錯誤；記錄符號、方法不統(tǒng)一

醫(yī)療安全-不良事-件報告反饋階段處理階段上報階段醫(yī)療安全（不良）事件報告流程

醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生總值班質(zhì)量管理部院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院質(zhì)量管理委員會主管職能部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)工程部、總務(wù)部）上報上級主管部門處理意見及改進(jìn)建議相關(guān)科室質(zhì)量管理部發(fā)布醫(yī)療安全（不良）事件通報夜間及節(jié)假日按照相關(guān)要求醫(yī)療安全-不良事-件報告三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（★重點(diǎn)）C4.每百張床位年報告≥10件。B4.每百張床位年報告≥15件。A2.每百張床位年報告≥20件。醫(yī)療安全-不良事-件報告“危急值”報告制度醫(yī)療安全-不良事-件報告“危急值”定義“危急值”是指當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)臨床醫(yī)師需要及時得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果、失去最佳搶救機(jī)會。醫(yī)療安全-不良事-件報告“危急值”報告目的避免病人發(fā)生意外，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。增強(qiáng)醫(yī)技人員的工作主動性和責(zé)任心，并積極參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。醫(yī)療安全-不良事-件報告“危急值”報告項(xiàng)目檢驗(yàn)科： 16項(xiàng)心電檢查： 5項(xiàng)超聲檢查： 8項(xiàng)CT、MRI和普放： 6項(xiàng)病理科： 2項(xiàng)內(nèi)窺鏡檢查： 2項(xiàng)醫(yī)療安全-不良事-件報告門、急診患者報告1.掛號室在為病人掛號時原則上應(yīng)留下最方便的聯(lián)系方式。2.門、急診醫(yī)師在診療過程中如疑似存在“危急值”時，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式，并在檢查中重點(diǎn)關(guān)注患者是否存在“危急值”。醫(yī)療安全-不良事-件報告門、急診患者報告3.醫(yī)技科室工作人員發(fā)“危急值”情況時，應(yīng)及時通知醫(yī)師，醫(yī)師及時通知病人或家屬取報告并及時就診。4.門、急診醫(yī)師一時無法通知病人或家屬時，應(yīng)及時向門診部（工作時間）或總值班（夜間、節(jié)假日）報告。必要時門診部或總值班應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)師須將診治措施記錄在門（急）診病歷中。醫(yī)療安全-不良事-件報告住院患者報告病區(qū)需注意：當(dāng)病區(qū)工作站電腦彈出“危急值”報告圖像、語音預(yù)警時，醫(yī)師或護(hù)士接到并處理。病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接到患者“危急值”結(jié)果通知時，必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)，并在最短時間內(nèi)提供給主管醫(yī)師或值班醫(yī)師使用，并做好“危急值”詳細(xì)登記。醫(yī)療安全-不良事-件報告住院患者報告臨床醫(yī)師接到“危急值”報告后應(yīng)立即核實(shí)病情，并對采取相應(yīng)措施。主管醫(yī)師應(yīng)于6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和診治措施。醫(yī)療安全-不良事-件報告住院患者報告

醫(yī)技科室：檢驗(yàn)科工作人員在“危急值”報告發(fā)出5分鐘后未收到接到處理信息反饋，須立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，將“危急值”項(xiàng)目逐項(xiàng)報告病區(qū)醫(yī)護(hù)人員并復(fù)核。對不具備電腦工作站條件發(fā)送“危急值”報告的醫(yī)技科室，當(dāng)發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，須立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，將“危急值”逐項(xiàng)報告病區(qū)醫(yī)護(hù)人員并復(fù)核。醫(yī)療安全-不良事-件報告體檢中心報告1.醫(yī)技科室檢出“危急值”后立即打電話報告體檢中心。2.體檢中心醫(yī)護(hù)人員接到電話通知患者的“危急值”結(jié)果時，必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)師使用。3.體檢中心接到“危急值”報告后需立即通知受檢人員速來醫(yī)院接受緊急診治，并幫助病人聯(lián)系相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師。4.參與緊急診治的醫(yī)師在了解情況后應(yīng)先予病人必要的診治。體檢中心負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，并做好相關(guān)記錄。醫(yī)療安全-不良事-件報告“危急值”報告登記“危急值”報告與接收均遵循“誰報告接收誰記錄”原則?！拔＜敝怠眻蟾嫒藛T和接收人員必須互報姓名，便于雙方記錄，報告及接收時間以全院信息系統(tǒng)顯示時間或接電話時間為準(zhǔn)（精確到分鐘）。各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)將“危急值”處理的過程和相關(guān)信息完整記錄到醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)的《質(zhì)量管理控制記錄本》中。特定情況下：相關(guān)醫(yī)技科室可調(diào)整特定患者報告頻次，減少不必要的報告。醫(yī)療安全-不良事-件報告培訓(xùn)為了規(guī)范“危急值”報告，相關(guān)醫(yī)技科室應(yīng)對本科室工作人員及臨床科室接收人員進(jìn)行有關(guān)“危急值”報告的培訓(xùn)。臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報告制度，人人掌握“危急