二零二五年皮膚病患者中西醫(yī)結(jié)合治療協(xié)議3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME二零二四年皮膚病患者中西醫(yī)結(jié)合治療協(xié)議本合同目錄一覽1.定義與解釋1.1術(shù)語定義1.2合同解釋2.雙方當(dāng)事人2.1治療機構(gòu)信息2.2患者信息3.治療服務(wù)內(nèi)容3.1中醫(yī)治療3.2西醫(yī)治療3.3治療方案制定4.治療期限4.1治療起始時間4.2治療結(jié)束時間5.治療費用5.1費用構(gòu)成5.2費用支付方式5.3費用調(diào)整6.醫(yī)療事故處理6.1事故報告6.2責(zé)任認定6.3事故處理7.患者隱私保護7.1隱私信息收集7.2隱私信息使用7.3隱私信息保管8.合同解除8.1合同解除條件8.2解除程序8.3解除后果9.違約責(zé)任9.1違約情形9.2違約責(zé)任承擔(dān)10.爭議解決10.1爭議解決方式10.2爭議解決機構(gòu)10.3爭議解決程序11.合同生效與終止11.1合同生效11.2合同終止12.合同附件12.1附件一：治療方案12.2附件二：費用明細13.合同份數(shù)13.1合同份數(shù)說明13.2份數(shù)分配14.其他14.1合同修訂14.2合同解釋權(quán)14.3合同簽署日期第一部分：合同如下：1.定義與解釋1.1術(shù)語定義1.1.1“中醫(yī)治療”指采用中醫(yī)理論和方法，包括中藥、針灸、推拿等進行的治療。1.1.2“西醫(yī)治療”指采用西醫(yī)理論和方法，包括藥物治療、物理治療等進行的治療。1.1.3“治療方案”指針對患者的具體病情，由治療機構(gòu)制定的包含治療方式、藥物使用、治療時間等內(nèi)容的綜合方案。1.2合同解釋1.2.1本合同中的術(shù)語和表述，若無特別說明，應(yīng)按照通常含義解釋。1.2.2若對合同條款的理解發(fā)生爭議，應(yīng)以書面形式進行解釋，并以書面解釋為準(zhǔn)。2.雙方當(dāng)事人2.1治療機構(gòu)信息2.1.1治療機構(gòu)名稱：_________________2.1.2治療機構(gòu)地址：_________________2.1.3聯(lián)系人：_________________2.1.4聯(lián)系電話：_________________2.2患者信息2.2.1患者姓名：_________________2.2.2患者性別：_________________2.2.3患者年齡：_________________2.2.4患者身份證號碼：_________________3.治療服務(wù)內(nèi)容3.1中醫(yī)治療3.1.1采用的中藥名稱及劑量：_________________3.1.2針灸治療次數(shù)及具體時間安排：_________________3.1.3推拿治療次數(shù)及具體時間安排：_________________3.2西醫(yī)治療3.2.1藥物名稱及用法用量：_________________3.2.2物理治療名稱及具體操作：_________________3.3治療方案制定3.3.1治療機構(gòu)將根據(jù)患者的具體病情，結(jié)合中醫(yī)和西醫(yī)的治療方法，制定個性化的治療方案。4.治療期限4.1治療起始時間：_________________4.2治療結(jié)束時間：預(yù)計__________________5.治療費用5.1費用構(gòu)成5.1.1中藥費用：_________________5.1.2針灸費用：_________________5.1.3推拿費用：_________________5.1.4西藥費用：_________________5.1.5物理治療費用：_________________5.2費用支付方式5.2.1患者可一次性支付全部費用，也可分期支付。5.2.2分期支付的具體時間及金額由雙方協(xié)商確定。5.3費用調(diào)整5.3.1若因病情變化，需調(diào)整治療方案，費用將根據(jù)實際情況進行調(diào)整。6.醫(yī)療事故處理6.1事故報告6.1.1若發(fā)生醫(yī)療事故，治療機構(gòu)應(yīng)及時向患者或其家屬報告，并采取相應(yīng)措施。6.2責(zé)任認定6.2.1醫(yī)療事故的責(zé)任認定，將依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和實際情況進行。6.3事故處理6.3.1治療機構(gòu)將積極配合有關(guān)部門處理醫(yī)療事故，確保患者的合法權(quán)益。8.合同解除8.1合同解除條件8.1.1患者因故無法繼續(xù)治療，需提前通知治療機構(gòu)，并經(jīng)雙方協(xié)商一致同意解除合同。8.2解除程序8.2.1解除合同前，雙方應(yīng)就解除事宜進行書面協(xié)商，達成一致意見。8.2.2解除合同后，雙方應(yīng)互相出具解除合同書面確認書，并妥善處理剩余事宜。8.3解除后果8.3.1合同解除后，雙方應(yīng)按照約定結(jié)算已發(fā)生的費用。8.3.2解除合同后，若因解除合同造成一方損失的，應(yīng)按照公平原則由責(zé)任方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。9.違約責(zé)任9.1違約情形9.1.1患者未按約定支付費用的；9.1.2治療機構(gòu)未按約定提供治療服務(wù)的；9.1.3雙方違反合同其他約定的。9.2違約責(zé)任承擔(dān)9.2.1違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償守約方因此遭受的損失。9.2.2違約方未在規(guī)定期限內(nèi)履行違約責(zé)任，守約方有權(quán)要求違約方支付違約金。10.爭議解決10.1爭議解決方式10.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同爭議。10.1.2協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。10.2爭議解決機構(gòu)10.2.1若雙方同意仲裁，應(yīng)選擇具有管轄權(quán)的仲裁機構(gòu)。10.3爭議解決程序10.3.1爭議解決應(yīng)遵循法定程序，確保公平、公正。11.合同生效與終止11.1合同生效11.1.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。11.2合同終止11.2.1治療服務(wù)完成后，本合同自行終止。11.2.2合同解除后，本合同亦終止。12.合同附件12.1附件一：治療方案12.1.1患者病情評估表12.1.2治療方案詳細說明12.2附件二：費用明細12.2.1治療費用明細表12.2.2費用支付時間表13.合同份數(shù)13.1合同份數(shù)說明13.1.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。13.2份數(shù)分配13.2.1治療機構(gòu)執(zhí)一份，患者執(zhí)一份。14.其他14.1合同修訂14.1.1本合同如有修訂，應(yīng)以書面形式進行，并由雙方簽字（或蓋章）確認。14.2合同解釋權(quán)14.2.1本合同由雙方協(xié)商解釋，如有爭議，以書面解釋為準(zhǔn)。14.3合同簽署日期14.3.1本合同簽署日期為：_________________第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方概念15.1.1“第三方”指在本合同執(zhí)行過程中，因特殊需要而介入的任何獨立第三方，包括但不限于中介方、咨詢機構(gòu)、評估機構(gòu)、擔(dān)保機構(gòu)等。15.1.2第三方介入的目的在于協(xié)助合同各方履行合同義務(wù)，提高合同履行的效率和安全性。15.2第三方責(zé)任限額15.2.1第三方的責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)其提供服務(wù)的性質(zhì)、范圍和潛在風(fēng)險由雙方在合同中約定。15.2.2第三方的責(zé)任限額應(yīng)明確載明在合同附件中，并由第三方簽字確認。15.3第三方責(zé)權(quán)利15.3.1第三方的權(quán)利15.3.1.1第三方有權(quán)根據(jù)合同約定收取服務(wù)費用。15.3.1.2第三方有權(quán)要求合同各方提供必要的協(xié)助和支持，以確保其履行職責(zé)。15.3.1.3第三方有權(quán)在合同約定范圍內(nèi)，對合同執(zhí)行情況進行監(jiān)督和評估。15.3.2第三方的義務(wù)15.3.2.1第三方應(yīng)按照合同約定，提供專業(yè)、高效的服務(wù)。15.3.2.2第三方應(yīng)保守合同內(nèi)容及相關(guān)秘密，不得泄露給任何第三方。15.3.2.3第三方應(yīng)承擔(dān)因其違約行為導(dǎo)致的合同各方損失。15.4第三方與其他各方的劃分說明15.4.1第三方與甲方的劃分15.4.1.1第三方與甲方之間的關(guān)系由雙方另行簽訂協(xié)議約定。15.4.1.2本合同中，甲方對第三方的指示和溝通，應(yīng)通過治療機構(gòu)作為中介進行。15.4.2第三方與乙方的劃分15.4.2.1第三方與乙方之間的關(guān)系由雙方另行簽訂協(xié)議約定。15.4.2.2本合同中，乙方對第三方的指示和溝通，應(yīng)通過治療機構(gòu)作為中介進行。15.5第三方介入的流程15.5.1第三方介入前，甲乙雙方應(yīng)共同確定第三方的介入需求和預(yù)期目標(biāo)。15.5.2甲乙雙方應(yīng)與第三方協(xié)商，簽訂專門的協(xié)議，明確第三方的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。15.5.3第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)定期與第三方溝通，評估其工作進展和效果。16.第三方介入時的額外條款及說明16.1第三方介入的額外費用16.1.1第三方介入產(chǎn)生的額外費用，應(yīng)由合同各方根據(jù)實際情況分攤。16.1.2額外費用應(yīng)在合同中明確約定，或由甲乙雙方與第三方協(xié)商確定。16.2第三方介入的風(fēng)險承擔(dān)16.2.1第三方介入可能帶來的風(fēng)險，應(yīng)由合同各方根據(jù)其職責(zé)和貢獻比例共同承擔(dān)。16.2.2風(fēng)險承擔(dān)的具體方式應(yīng)在合同中明確約定。16.3第三方介入的保密義務(wù)16.3.1第三方在介入過程中，應(yīng)遵守保密義務(wù)，不得泄露合同內(nèi)容及相關(guān)秘密。16.3.2保密期限應(yīng)在合同中明確約定。16.4第三方介入的合同變更16.4.1第三方介入可能導(dǎo)致合同條款的變更，甲乙雙方應(yīng)就變更內(nèi)容達成一致意見，并以書面形式確認。16.5第三方介入的合同解除16.5.1若第三方介入不符合合同約定或造成合同各方損失，甲乙雙方有權(quán)解除與第三方的協(xié)議，并追究其違約責(zé)任。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：治療方案1.1詳細要求和說明：包含患者的病情評估、中醫(yī)和西醫(yī)治療方案、預(yù)期效果、治療周期等。治療方案應(yīng)由治療機構(gòu)的主治醫(yī)生或相關(guān)專家簽字確認?；颊邔χ委煼桨赣幸蓡枙r，應(yīng)及時與治療機構(gòu)溝通。2.附件二：費用明細2.1詳細要求和說明：列明治療過程中可能產(chǎn)生的各項費用，包括但不限于藥品費、治療費、檢查費等。費用明細應(yīng)包含價格、數(shù)量、總金額等信息。費用明細應(yīng)由治療機構(gòu)財務(wù)部門審核簽字。3.附件三：第三方介入?yún)f(xié)議3.1詳細要求和說明：明確第三方介入的目的、職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。約定第三方介入的費用、期限和解除條件。協(xié)議應(yīng)由第三方、甲方和乙方共同簽訂。4.附件四：保密協(xié)議4.1詳細要求和說明：約定合同各方對合同內(nèi)容及相關(guān)秘密的保密義務(wù)。約定保密期限、保密范圍和違約責(zé)任。5.附件五：爭議解決協(xié)議5.1詳細要求和說明：約定爭議解決的方式、機構(gòu)、程序和期限。協(xié)議應(yīng)由爭議雙方簽訂。說明二：違約行為及責(zé)任認定：1.違約行為1.1患者未按約定支付費用責(zé)任認定：患者應(yīng)承擔(dān)未支付費用部分的違約責(zé)任，并支付違約金。1.2治療機構(gòu)未按約定提供治療服務(wù)責(zé)任認定：治療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償患者因此遭受的損失。1.3第三方未按約定提供或履行服務(wù)責(zé)任認定：第三方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償合同各方因此遭受的損失。1.4雙方違反合同其他約定責(zé)任認定：違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償守約方因此遭受的損失。2.違約責(zé)任認定標(biāo)準(zhǔn)2.1實際損失賠償違約方應(yīng)賠償守約方因違約行為造成的實際損失。2.2違約金合同中可約定違約金，違約方應(yīng)支付違約金。2.3懲罰性賠償若違約行為嚴重，法院可判決違約方支付懲罰性賠償。示例說明：1.患者未按時支付治療費用，導(dǎo)致治療中斷，治療機構(gòu)應(yīng)賠償患者因此產(chǎn)生的額外費用和違約金。2.治療機構(gòu)未能按照約定提供治療服務(wù)，導(dǎo)致患者病情加重，治療機構(gòu)應(yīng)賠償患者因此產(chǎn)生的醫(yī)療費用和違約金。3.第三方未按時提供評估報告，導(dǎo)致合同無法按時履行，第三方應(yīng)賠償合同各方因此遭受的損失。全文完。二零二四年皮膚病患者中西醫(yī)結(jié)合治療協(xié)議1本合同目錄一覽1.定義與解釋1.1術(shù)語定義1.2合同解釋2.雙方基本信息2.1治療機構(gòu)2.2患者信息3.治療方式與內(nèi)容3.1中西醫(yī)結(jié)合治療3.2具體治療方案4.治療期限與頻率4.1治療期限4.2治療頻率5.治療費用及支付方式5.1治療費用5.2支付方式6.知識產(chǎn)權(quán)與保密6.1知識產(chǎn)權(quán)歸屬6.2保密義務(wù)7.違約責(zé)任7.1違約情形7.2違約責(zé)任承擔(dān)8.爭議解決8.1爭議解決方式8.2爭議解決機構(gòu)9.合同解除與終止9.1合同解除條件9.2合同終止條件10.合同生效與修改10.1合同生效條件10.2合同修改程序11.通知與送達11.1通知方式11.2送達地址12.合同附件12.1附件一：治療方案12.2附件二：費用清單13.其他約定13.1法律適用13.2合同份數(shù)13.3合同效力14.合同簽署14.1簽署日期14.2簽署人第一部分：合同如下：1.定義與解釋1.1術(shù)語定義1.1.1“本合同”指二零二四年皮膚病患者中西醫(yī)結(jié)合治療協(xié)議。1.1.2“治療機構(gòu)”指提供皮膚病患者中西醫(yī)結(jié)合治療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。1.1.3“患者”指需要接受中西醫(yī)結(jié)合治療服務(wù)的皮膚病患者。1.1.4“中西醫(yī)結(jié)合治療”指結(jié)合中醫(yī)和西醫(yī)的治療方法，為患者提供綜合的治療方案。1.1.5“治療方案”指根據(jù)患者病情制定的具體治療措施和程序。1.1.6“治療期限”指患者接受治療的時間范圍。1.1.7“治療頻率”指患者接受治療的周期性。1.2合同解釋1.2.1本合同中的術(shù)語和定義，除非上下文另有說明，應(yīng)具有本條所賦予的含義。1.3解釋的優(yōu)先級1.3.1在合同解釋上，應(yīng)依據(jù)合同條款的字面意義進行解釋。1.3.2如果字面意義產(chǎn)生歧義，則應(yīng)根據(jù)合同的目的、相關(guān)行業(yè)慣例以及合同簽訂時的背景進行解釋。2.雙方基本信息2.1治療機構(gòu)2.1.1治療機構(gòu)名稱：_______2.1.2治療機構(gòu)地址：_______2.1.3治療機構(gòu)聯(lián)系方式：電話_______，郵箱_______2.2患者信息2.2.1患者姓名：_______2.2.2患者身份證號碼：_______2.2.3患者聯(lián)系方式：電話_______，郵箱_______3.治療方式與內(nèi)容3.1中西醫(yī)結(jié)合治療3.1.1治療機構(gòu)將根據(jù)患者的病情，采用中醫(yī)和西醫(yī)相結(jié)合的治療方法。3.1.2中醫(yī)治療包括中藥、針灸、推拿等。3.1.3西醫(yī)治療包括藥物治療、物理治療等。3.2具體治療方案3.2.1治療方案將根據(jù)患者的具體情況由治療機構(gòu)制定。3.2.2治療方案包括治療目的、治療方法、治療期限和預(yù)期效果。4.治療期限與頻率4.1治療期限4.1.1治療期限為_______個月。4.2治療頻率4.2.1治療頻率根據(jù)治療方案確定，一般為每周_______次。5.治療費用及支付方式5.1治療費用5.1.1治療費用總額為_______元。5.2支付方式5.2.1患者應(yīng)在治療開始前支付全部治療費用。5.2.2支付方式為現(xiàn)金或銀行轉(zhuǎn)賬。6.知識產(chǎn)權(quán)與保密6.1知識產(chǎn)權(quán)歸屬6.1.1治療方案及相關(guān)資料的所有權(quán)歸治療機構(gòu)所有。6.2保密義務(wù)6.2.1雙方對本合同內(nèi)容以及治療過程中獲取的任何信息負有保密義務(wù)。6.2.2未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露或披露上述信息。8.爭議解決8.1爭議解決方式8.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決本合同產(chǎn)生的任何爭議。8.1.2如果協(xié)商不成，任何一方均可向治療機構(gòu)所在地的有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。8.2爭議解決機構(gòu)8.2.1除非另有約定，爭議解決機構(gòu)為治療機構(gòu)所在地的人民法院。9.合同解除與終止9.1合同解除條件a)患者未按照約定支付治療費用；b)治療機構(gòu)未能按照約定提供治療服務(wù)；c)患者病情出現(xiàn)嚴重變化，經(jīng)雙方協(xié)商一致認定不適合繼續(xù)治療。9.2合同終止條件9.2.1合同期滿或達到終止條件后，本合同自動終止。10.合同生效與修改10.1合同生效條件10.1.1本合同自雙方簽署之日起生效。10.2合同修改程序10.2.1任何對本合同的修改，必須以書面形式并由雙方簽署。11.通知與送達11.1通知方式11.1.1通知可以通過書面信件、電子郵件或傳真等方式發(fā)送。11.2送達地址11.2.1治療機構(gòu)的送達地址為_______，患者的送達地址為_______。12.合同附件12.1附件一：治療方案12.1.1附件一為患者的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，包括治療目的、治療方法、治療期限和預(yù)期效果。12.2附件二：費用清單12.2.1附件二為患者的治療費用清單，包括各項費用的明細和總額。13.其他約定13.1法律適用13.1.1本合同受中華人民共和國法律管轄。13.2合同份數(shù)13.2.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。13.3合同效力13.3.1本合同自生效之日起具有法律約束力，對雙方具有同等法律效力。14.合同簽署14.1簽署日期14.1.1本合同于_______年_______月_______日簽署。14.2簽署人14.2.1治療機構(gòu)代表：_______14.2.2患者代表：_______第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方概念15.1.1本合同所稱“第三方”指在合同履行過程中，為協(xié)助甲乙雙方完成合同目的而介入的任何自然人、法人或其他組織。15.1.2第三方可以是但不限于中介方、技術(shù)支持方、咨詢顧問、支付平臺等。15.2第三方責(zé)任15.2.1第三方在合同履行過程中的行為，應(yīng)遵守本合同的相關(guān)規(guī)定，并對自己的行為承擔(dān)責(zé)任。15.2.2第三方對甲乙雙方的責(zé)任，應(yīng)限于其在合同中的具體職責(zé)范圍內(nèi)。15.3第三方權(quán)利15.3.1第三方有權(quán)根據(jù)本合同約定，獲得相應(yīng)的報酬和服務(wù)費用。15.3.2第三方有權(quán)要求甲乙雙方按照合同約定提供必要的協(xié)助和便利。16.第三方介入程序16.1第三方介入前，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并通知對方。16.2第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)將第三方納入合同執(zhí)行體系，明確各方的權(quán)利義務(wù)。17.第三方介入時的額外條款17.1甲方額外條款17.1.1甲方應(yīng)確保第三方具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力，以完成合同約定的任務(wù)。17.1.2甲方應(yīng)向第三方提供必要的資料和信息，以便其履行職責(zé)。17.2乙方額外條款17.2.1乙方應(yīng)配合第三方的工作，并提供必要的協(xié)助。17.2.2乙方應(yīng)監(jiān)督第三方的工作，確保其按照合同約定履行職責(zé)。18.第三方責(zé)任限額18.1第三方責(zé)任限額18.1.1第三方對本合同項下的責(zé)任，以合同約定或法律法規(guī)規(guī)定的責(zé)任限額為限。18.1.2如果第三方責(zé)任超出責(zé)任限額，甲乙雙方應(yīng)根據(jù)實際情況分擔(dān)超出部分的損失。19.第三方與其他各方的劃分說明19.1第三方與甲方的劃分19.1.1第三方對甲方的責(zé)任，由甲方自行承擔(dān)。19.1.2第三方在履行職責(zé)過程中，如造成甲方損失，甲方有權(quán)向第三方追償。19.2第三方與乙方的劃分19.2.1第三方對乙方的責(zé)任，由乙方自行承擔(dān)。19.2.2第三方在履行職責(zé)過程中，如造成乙方損失，乙方有權(quán)向第三方追償。19.3第三方與甲乙雙方的劃分19.3.1第三方對甲乙雙方的責(zé)任，由甲乙雙方根據(jù)合同約定或法律法規(guī)規(guī)定承擔(dān)。19.3.2第三方在履行職責(zé)過程中，如造成甲乙雙方共同損失，甲乙雙方應(yīng)根據(jù)合同約定或法律法規(guī)規(guī)定分擔(dān)損失。20.第三方變更與退出20.1第三方變更20.1.1第三方如需變更，應(yīng)提前通知甲乙雙方，并經(jīng)甲乙雙方同意。20.1.2第三方變更后，原合同條款中關(guān)于第三方的約定自動失效，雙方應(yīng)重新協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。20.2第三方退出20.2.1第三方在合同履行期間，如需退出，應(yīng)提前通知甲乙雙方，并履行合同終止手續(xù)。20.2.2第三方退出后，甲乙雙方應(yīng)根據(jù)合同約定繼續(xù)履行合同義務(wù)。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：治療方案詳細要求：包括患者的具體病情分析、中醫(yī)和西醫(yī)治療的具體方法、治療計劃的時間表、預(yù)期的治療效果等。說明：此附件是合同執(zhí)行的核心部分，應(yīng)由治療機構(gòu)提供并經(jīng)患者同意。2.附件二：費用清單詳細要求：列出所有治療項目的費用，包括但不限于藥物費、檢查費、治療費等，并注明費用總額。說明：此附件用于明確治療費用的構(gòu)成，確保患者對治療成本有清晰的了解。3.附件三：第三方合作協(xié)議詳細要求：若涉及第三方介入，此附件應(yīng)詳細說明第三方的職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)以及合作期限等。說明：此附件用于明確第三方在合同中的作用和責(zé)任，確保合作順利進行。4.附件四：通知送達確認函詳細要求：記錄雙方通知的發(fā)送和接收情況，包括發(fā)送日期、接收日期、發(fā)送方式和接收人簽名。說明：此附件用于證明通知的有效送達，確保雙方在合同履行過程中的溝通記錄。5.附件五：合同修改協(xié)議詳細要求：記錄合同修改的內(nèi)容、修改日期以及雙方簽字。說明：此附件用于記錄合同變更的歷史和現(xiàn)狀，確保合同的合法性。6.附件六：爭議解決記錄詳細要求：記錄雙方在爭議解決過程中的溝通記錄、解決方案以及執(zhí)行情況。說明：此附件用于證明雙方在爭議解決過程中的努力和結(jié)果。說明二：違約行為及責(zé)任認定：1.違約行為違約行為一：患者未按約定支付治療費用。責(zé)任認定標(biāo)準(zhǔn)：患者應(yīng)按照合同約定的支付方式和時間支付費用。示例說明：若患者未在約定時間內(nèi)支付費用，則構(gòu)成違約，治療機構(gòu)有權(quán)暫停治療服務(wù)。違約行為二：治療機構(gòu)未按約定提供治療服務(wù)。責(zé)任認定標(biāo)準(zhǔn)：治療機構(gòu)應(yīng)按照合同約定的治療方案和標(biāo)準(zhǔn)提供治療服務(wù)。示例說明：若治療機構(gòu)未能提供約定的治療服務(wù)，則構(gòu)成違約，患者有權(quán)要求相應(yīng)賠償。違約行為三：第三方未履行合同約定的職責(zé)。責(zé)任認定標(biāo)準(zhǔn)：第三方應(yīng)按照合同約定履行其職責(zé)。示例說明：若第三方未能履行其職責(zé)，導(dǎo)致合同目的無法實現(xiàn)，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。違約行為四：合同一方違反保密義務(wù)。責(zé)任認定標(biāo)準(zhǔn)：合同雙方應(yīng)保護對方提供的保密信息。示例說明：若一方泄露對方保密信息，則構(gòu)成違約，泄露方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。全文完。二零二四年皮膚病患者中西醫(yī)結(jié)合治療協(xié)議2本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1雙方名稱1.2雙方地址1.3雙方聯(lián)系方式1.4雙方法定代表人或授權(quán)代表2.治療目的與原則2.1治療目的2.2治療原則3.患者基本信息3.1患者姓名3.2患者性別3.3患者年齡3.4患者聯(lián)系方式3.5患者病歷信息4.治療方案4.1西醫(yī)治療方案4.2中醫(yī)治療方案4.3治療方案調(diào)整5.治療費用及支付方式5.1治療費用總額5.2費用構(gòu)成5.3支付方式5.4逾期支付處理6.治療過程與記錄6.1治療過程安排6.2治療記錄要求6.3患者病情跟蹤7.保密條款7.1醫(yī)療保密7.2資料保密8.違約責(zé)任8.1違約情形8.2違約責(zé)任承擔(dān)9.合同解除與終止9.1合同解除條件9.2合同終止條件10.爭議解決10.1爭議解決方式10.2爭議解決程序11.合同生效與期限11.1合同生效條件11.2合同期限12.其他約定事項12.1法律適用12.2合同附件12.3通知與送達13.合同附件13.1患者知情同意書13.2治療方案明細13.3治療費用明細14.合同簽署與生效日期第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1雙方名稱1.2.1治療方：中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1.2.2患方：1.3雙方地址1.3.1治療方：省市區(qū)路號1.3.2患方：省市區(qū)路號小區(qū)棟單元1.4雙方聯(lián)系方式1.5雙方法定代表人或授權(quán)代表1.5.1治療方：，醫(yī)院院長，授權(quán)代表1.5.2患方：，本人，無授權(quán)代表2.治療目的與原則2.1治療目的2.1.1治愈患者的皮膚疾病2.1.2改善患者的生活質(zhì)量2.2治療原則2.2.1個體化治療2.2.2綜合治療2.2.3安全治療3.患者基本信息3.1患者姓名：3.2患者性別：男3.3患者年齡：35歲3.4患者聯(lián)系方式：電話：9876543213.5患者病歷信息3.5.1既往病史：無3.5.2現(xiàn)病史：皮膚瘙癢，紅斑，診斷為濕疹3.5.3檢查結(jié)果：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能正常4.治療方案4.1西醫(yī)治療方案4.1.1藥物治療：外用激素類藥膏，口服抗過敏藥物4.1.2物理治療：紫外線照射4.2中醫(yī)治療方案4.2.1中藥內(nèi)服：根據(jù)患者體質(zhì)開具中藥方劑4.2.2中藥外洗：煎煮中藥煎劑進行局部清洗4.3治療方案調(diào)整4.3.1根據(jù)患者病情變化，調(diào)整治療方案5.治療費用及支付方式5.1治療費用總額：人民幣元5.2費用構(gòu)成5.2.1藥物費用：人民幣元5.2.2物理治療費用：人民幣元5.2.3中醫(yī)治療費用：人民幣元5.3支付方式5.3.1患方提前支付治療費用5.3.2治療結(jié)束后，根據(jù)實際發(fā)生費用進行結(jié)算5.4逾期支付處理5.4.1患方逾期支付，按每日千分之五計收滯納金6.治療過程與記錄6.1治療過程安排6.1.1每周進行一次全面檢查，調(diào)整治療方案6.1.2每日進行一次局部用藥6.2治療記錄要求6.2.1治療方應(yīng)詳細記錄患者病情變化和治療過程6.2.2患方應(yīng)積極配合治療方的治療工作，并提供真實病情信息6.3患者病情跟蹤6.3.1治療方應(yīng)定期對患者的病情進行跟蹤，并向患方反饋治療進展8.違約責(zé)任8.1違約情形8.1.1治療方未能按照約定的治療方案進行治療8.1.2治療方泄露患者隱私8.1.3患方未按時支付治療費用8.1.4患方故意隱瞞病情8.2違約責(zé)任承擔(dān)8.2.1治療方違反約定，應(yīng)向患方支付違約金，違約金為治療費用總額的10%8.2.2患方違反約定，應(yīng)向治療方支付違約金，違約金為逾期支付費用的20%8.2.3因違約導(dǎo)致合同解除的，雙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任9.合同解除與終止9.1合同解除條件9.1.1患方病情惡化，經(jīng)治療方確認無法繼續(xù)治療9.1.2治療方因特殊原因無法繼續(xù)履行治療義務(wù)9.2合同終止條件9.2.1患者病情痊愈，經(jīng)雙方確認9.2.2合同期限屆滿，雙方無續(xù)約意愿10.爭議解決10.1爭議解決方式10.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議10.1.2協(xié)商不成的，提交仲裁委員會仲裁10.2爭議解決程序10.2.1提交仲裁申請書，并附相關(guān)證據(jù)10.2.2仲裁委員會受理并組成仲裁庭10.2.3仲裁庭進行審理，并作出仲裁裁決11.合同生效與期限11.1合同生效條件11.1.1雙方簽字蓋章11.1.2患方支付首期治療費用11.2合同期限11.2.1治療期限為個月11.2.2合同自雙方簽字蓋章之日起生效12.其他約定事項12.1法律適用12.1.1本合同適用中華人民共和國法律12.2合同附件12.2.1患者知情同意書12.2.2治療方案明細12.2.3治療費用明細12.3通知與送達12.3.1任何一方通知對方，應(yīng)采用書面形式，并通過約定的聯(lián)系方式送達12.3.2通知自送達對方之日起生效13.合同附件13.1患者知情同意書13.1.1患者姓名：13.1.2患者簽名：________________13.1.3日期：____年__月__日13.2治療方案明細13.2.1西醫(yī)治療方案：藥膏，每日兩次13.2.2中醫(yī)治療方案：中藥方，每日一劑13.3治療費用明細13.3.1藥物費用：人民幣元13.3.2物理治療費用：人民幣元13.3.3中醫(yī)治療費用：人民幣元14.合同簽署與生效日期14.1合同簽署14.1.1治療方代表：，院長，簽名：________________14.1.2患方代表：，本人，簽名：________________14.2生效日期14.2.1合同自雙方簽字蓋章之日起生效第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義15.1.1第三方是指在合同履行過程中，因特定需要被引入合同關(guān)系中的獨立第三方機構(gòu)或個人。15.1.2第三方可以是但不限于：中介方、專家顧問、審計機構(gòu)、保險機構(gòu)等。15.2第三方介入情形15.2.1合同雙方協(xié)商一致，認為有必要引入第三方以協(xié)助履行合同義務(wù)。15.2.2合同履行過程中，出現(xiàn)需要第三方專業(yè)評估、調(diào)解或提供專業(yè)服務(wù)的情形。15.3第三方責(zé)任限額15.3.1第三方在合同中的責(zé)任限額由合同雙方在第三方介入?yún)f(xié)議中明確約定。15.3.2第三方責(zé)任限額應(yīng)包括但不限于：違約責(zé)任、賠償責(zé)任、損害賠償責(zé)任等。15.4第三方職責(zé)15.4.1第三方應(yīng)根據(jù)合同雙方的要求，提供專業(yè)意見或服務(wù)。15.4.2第三方應(yīng)獨立、公正地履行職責(zé)，不得偏袒任何一方。15.5第三方權(quán)利15.5.1第三方有權(quán)要求合同雙方提供必要的信息和資料。15.5.2第三方有權(quán)在合同范圍內(nèi)獨立作出決策。15.6第三方與其他各方的劃分15.6.1第三方與合同雙方之間的關(guān)系為獨立服務(wù)關(guān)系，第三方不應(yīng)被視為合同一方。15.6.2第三方不得泄露合同雙方的商業(yè)秘密和個人隱私。16.第三方介入?yún)f(xié)議16.1合同雙方應(yīng)與第三方簽訂獨立的第三方介入?yún)f(xié)議。16.2.1第三方介入的必要性及目的16.2.2第三方的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)16.2.3第三方的責(zé)任限額16.2.4第三方的報酬及支付方式16.2.5第三方介入的期限及終止條件17.第三方介入的額外條款17.1.1