不寐失眠中醫(yī)診療方案

不寐失眠中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分》（中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008年）。入睡困難，或睡而易醒，醒后不能再睡，重則徹夜難眠，連續(xù)4周以上；常伴有多夢(mèng)、心煩、頭昏頭痛、心悸健忘、神疲乏力等癥狀；無(wú)妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變和誘因。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《ICD-10精神與行為障礙分類》（人民衛(wèi)生出版社，1993年）。主訴或是入睡困難，或是難以維持睡眠，或是睡眠質(zhì)量差。（1）這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生三次并持續(xù)一個(gè)月以上。（2）日夜專注于失眠，過(guò)分擔(dān)心失眠的后果。（3）睡眠質(zhì)和/或量的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會(huì)及職業(yè)功能。（二）證候診斷1．肝火擾心證：突發(fā)失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多夢(mèng)驚醒，胸脅脹悶，善太息，口苦咽干，頭暈頭脹，目赤耳鳴，便秘溲赤，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)。2．痰熱擾心證：失眠時(shí)作，惡夢(mèng)紛紜，易驚易醒，頭目昏沉，脘腹痞悶，口苦心煩，飲食少思，口黏痰多，舌質(zhì)紅苔黃膩或滑膩，脈滑數(shù)。（3）胃氣失和證：失眠多發(fā)生在飲食后，脘腹痞悶，食滯不化，噯腐酸臭，大便臭穢，納呆食少，舌質(zhì)紅苔厚膩，脈弦或滑數(shù)。（4）瘀血內(nèi)阻證：失眠日久，躁擾不寧，胸不任物，胸任重物，夜多驚夢(mèng)，夜不能睡，夜寐不安，面色青黃，或面部色斑，胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺而有定處，或呃逆日久不止，或飲水即嗆，干嘔，或內(nèi)熱瞀悶，或心悸怔忡，或急躁善怒，或入暮潮熱，舌質(zhì)暗紅、舌面有瘀點(diǎn)，唇暗或兩目暗黑，脈澀或弦緊。（5）心脾兩虛證：不易入睡，睡而不實(shí)，多眠易醒，醒后難以復(fù)寐，心悸健忘，神疲乏力，四肢倦怠，納谷不香，面色萎黃，口淡無(wú)味，腹脹便溏，舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)弱。（6）心膽氣虛證：心悸膽怯，不易入睡，寐后易驚，遇事善驚，氣短倦怠，自汗乏力，舌質(zhì)淡苔白，脈弦細(xì)。（7）心腎不交證：夜難入寐，甚則徹夜不眠，心中煩亂，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，男子夢(mèng)遺陽(yáng)痿，女子月經(jīng)不調(diào)，健忘，口舌生瘡，大便干結(jié)，舌尖紅少苔，脈細(xì)。二、治療方案1．辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）肝火擾心證治法：疏肝瀉火。推薦方藥：龍膽瀉肝湯。龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、當(dāng)歸、生地、醋柴胡、炙甘草、生龍骨、生牡蠣、磁石等。（2）痰熱擾心證治法：清化痰熱。推薦方藥：黃連溫膽湯。清半夏、陳皮、竹茹、枳實(shí)、山梔、黃連、茯苓、遠(yuǎn)志、柏子仁、甘草等。（3）胃氣失和證治法：和胃降逆。推薦方藥：保和丸合平胃散。神曲、山楂、萊菔子、半夏、茯苓、陳皮、厚樸、蒼術(shù)、連翹、雞內(nèi)金、麥芽、谷芽等。中成藥：保和丸等。（4）瘀血內(nèi)阻證治法：活血化瘀。推薦方藥：血府逐瘀湯。當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、川芎、柴胡、桔梗、川牛膝、枳實(shí)、赤芍、甘草、牡丹皮、香附。中成藥：血府逐瘀口服液等。（5）心脾兩虛證治法：補(bǔ)益心脾。推薦方藥：歸脾湯加減。人參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、茯神、木香、遠(yuǎn)志、龍眼肉、酸棗仁、合歡皮、甘草等。中成藥：人參歸脾丸等。（6）心膽氣虛證治法：益氣鎮(zhèn)驚。推薦方藥：安神定志丸合酸棗仁湯加減。人參、龍齒、茯神、石菖蒲、遠(yuǎn)志、川芎、合歡皮、知母、夜交藤、酸棗仁等。

（7）心腎不交證治法：交通心腎。推薦方藥：六味地黃丸合交泰丸。黃連、肉桂、生地、熟地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉等。中成藥：六味地黃丸等。2．針灸治療（1）體針主穴：神門、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、四神聰。肝火擾心者，加太沖、行間、風(fēng)池；痰熱擾心者，加太沖、豐隆；胃氣失和者，加足三里、中脘、天樞；瘀血內(nèi)阻者，加肝俞、膈俞、血海；心脾兩虛者，加心俞、脾俞、三陰交；心膽氣虛者，加心俞、膽俞；心腎不交者，加太溪、心俞、腎俞。操作：用平補(bǔ)平瀉法。（2）耳穴療法取穴：神門、心、脾、腎、皮質(zhì)下，配穴取枕、交感、內(nèi)分泌、神經(jīng)衰弱點(diǎn)。主穴配穴合用，隨證加減。操作：治療前先用耳穴探測(cè)棒在耳穴上尋找陽(yáng)性點(diǎn)，用75%酒精消毒耳廓后用耳針或?qū)⒄秤型醪涣粜凶训哪z布對(duì)準(zhǔn)選定的耳穴貼緊并加壓，使患者有酸麻脹痛或發(fā)熱感。失眠伴頭暈頭痛，急躁易怒者用重手法，年老體弱、倦怠納差者用輕手法，囑患者每天自行按壓2～3次，每次每穴30秒。上述治療隔日進(jìn)行1次，5次為1個(gè)療程。（3）穴位貼敷：用夜交藤15g，白芷12g，敗醬草10g等。將上藥粉碎，加入輔料，制成丸狀。夜晚睡前，用醫(yī)用膠布貼敷于太陽(yáng)穴、神門、涌泉穴。（4）其它療法可選用滾針療法、熱敏灸療法、穴位埋線、淺針療法等進(jìn)行治療。①滾針療法操作方法：滾針刺激背足太陽(yáng)經(jīng)脈循行的一、二線及督脈。背部足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第一線從肺俞至腎俞，由上而下；第二線從大杼至志室，由上而下；督脈從命門至大椎，由下而上。偏實(shí)證型，治療開(kāi)始時(shí)即可用力稍重；偏虛證型，開(kāi)始時(shí)可用力稍輕；滾動(dòng)15-20分鐘。注意事項(xiàng)：伴有惡性、消耗性疾病，背部治療部位皮膚潰瘍或瘡瘍患者不適用。②熱敏灸療法：熱敏穴位以頭面部、腰背部及小腿內(nèi)側(cè)為高發(fā)區(qū)，多出現(xiàn)在百會(huì)、至陽(yáng)、心俞、脾俞、膽俞、三陰交等區(qū)域。每次選取上述2～3組穴位。每次治療以灸至感傳消失為度，每天1-2次。10次為1個(gè)療程。療程間休息2～5天，共2～3個(gè)療程。③穴位埋線：取心俞、內(nèi)關(guān)、神門、足三里、三陰交、肝俞、脾俞、腎俞、安眠穴。每次取3-5個(gè)穴位。將“00”號(hào)羊腸線1.5厘米裝入9號(hào)一次性埋線針中，按基本操作方法埋入選定穴位中。半月埋線一次，一月一療程。④淺針療法：取印堂、太淵（雙側(cè)）、太溪（雙側(cè)）、大陵（雙側(cè)），用補(bǔ)法。若兼有外感或胃腸紊亂者，加合谷（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)），用瀉法；兼喘咳，加期門（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、列缺（雙側(cè)），用補(bǔ)法；兼虛煩，驚悸者，加氣海、三陰交（雙側(cè)），用補(bǔ)法；兼脅痛、易怒，加章門（雙側(cè)）、氣沖（雙側(cè)），用瀉法。每日1次，10次為一療程，療程間隔1星期。3．中醫(yī)心理療法（1）低阻抗意念導(dǎo)入療法（TIP技術(shù)）低阻抗?fàn)顟B(tài)的誘導(dǎo)過(guò)程：在一個(gè)安靜的環(huán)境中，讓患者躺在一個(gè)舒適的床上，或者坐在椅子上，通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、放松誘導(dǎo)的語(yǔ)言或者針灸、按摩、點(diǎn)穴等任何一種患者可以接受的治療手段使患者進(jìn)入一種放松的狀態(tài)等。A．睡眠刺激適應(yīng)技術(shù)“睡眠刺激適應(yīng)技術(shù)”產(chǎn)生的基本觀點(diǎn)是，患者在復(fù)雜的心理病理?xiàng)l件下，各種情緒反應(yīng)使患者對(duì)外界的刺激如光線、聲音、溫度、濕度等外在的睡眠條件刺激過(guò)于敏感，對(duì)睡眠環(huán)境的適應(yīng)能力降低，從而誘發(fā)失眠。因此，在某種狀態(tài)下，增強(qiáng)其對(duì)睡眠環(huán)境的適應(yīng)能力，便成為這種技術(shù)追求的目標(biāo)。主要操作要點(diǎn)：（1）睡眠刺激適應(yīng)誘導(dǎo)語(yǔ)：“你已經(jīng)進(jìn)入了低阻抗?fàn)顟B(tài)，在這種狀態(tài)中，外面的聲音刺激慢慢地離你越來(lái)越遠(yuǎn)，你感到越來(lái)越放松，越來(lái)越安靜，周圍的各種干擾慢慢地離你飄然而去”等。（2）“刺激—驚醒—安靜—再入睡”誘導(dǎo)過(guò)程：在一般的睡眠狀態(tài)下，一個(gè)較重的聲音刺激很快會(huì)使其清醒，破壞其睡眠狀態(tài)，并且難以恢復(fù)睡眠狀態(tài)，對(duì)于失眠癥患者，這種刺激效應(yīng)尤為明顯。但在低阻抗?fàn)顟B(tài)下，這種情況則很容易改變。我們可以在低阻抗?fàn)顟B(tài)中，設(shè)計(jì)一個(gè)“刺激—驚醒—安靜—再入睡”誘導(dǎo)過(guò)程，并且反復(fù)進(jìn)行，最終使失眠患者完全適應(yīng)睡眠過(guò)程中的環(huán)境刺激，降低了對(duì)睡眠條件的主觀要求，增強(qiáng)了睡眠適應(yīng)能力，改善了各種失眠癥狀。這個(gè)過(guò)程有以下程序：預(yù)備程序：在低阻抗?fàn)顟B(tài)中進(jìn)入上述第一個(gè)程序，即給予“睡眠環(huán)境適應(yīng)”的“誘導(dǎo)語(yǔ)”，讓患者早有準(zhǔn)備。這個(gè)程序可以進(jìn)行2—3次；刺激程序：即在患者進(jìn)入低阻抗?fàn)顟B(tài)，甚至入睡狀態(tài)后，然后出其不意地在其耳邊或身邊給予一個(gè)巨大的聲音刺激；這種刺激既以由重到輕，也可以由輕到重，關(guān)鍵看患者的承受能力與治療者的控制能力。驚醒程序：患者在突如其來(lái)的巨大刺激中突然“驚醒”，表現(xiàn)為眼睛突然睜開(kāi)，甚至出現(xiàn)全身“驚動(dòng)”狀態(tài)，有的完全進(jìn)入清醒狀態(tài)。安靜程序：在患者清醒時(shí)，醫(yī)生站在患者身邊，用手掌蓋在患者眼睛上方約10CM的地方，給患者以絕對(duì)的安全感，并迅速給予新的誘導(dǎo)：很好，你現(xiàn)在處在很安全的狀態(tài)，請(qǐng)你輕輕的合上眼睛，你很快會(huì)再一次放松下來(lái)，保持原來(lái)的低阻抗?fàn)顟B(tài)，而且進(jìn)入更深的入靜狀態(tài)。你很快就會(huì)睡下去的。再入睡程序：在上述基礎(chǔ)上，再一次進(jìn)行誘導(dǎo)：你是安全的，你很快又再一次入睡了。而且睡得越來(lái)越沉，無(wú)論什么干擾都不會(huì)影響你的睡眠了。以上是一個(gè)完整的“刺激—驚醒—安靜—再入睡”誘導(dǎo)過(guò)程，這個(gè)過(guò)程也可以在一次完整的治療過(guò)程中，可以反復(fù)進(jìn)行多次。B．情緒—睡眠剝離技術(shù)失眠雖與人的情緒密切相關(guān)，但不等于情緒一定會(huì)影響睡眠。也就是說(shuō)，大多數(shù)人一般的情緒如思慮、興奮或煩惱并不會(huì)影響睡眠。雖然在以前的事件發(fā)生過(guò)程中，當(dāng)時(shí)的思慮、興奮或焦慮煩惱曾經(jīng)給你帶來(lái)了失眠的癥狀，但那些事件必竟已經(jīng)過(guò)去，不會(huì)再影響到你現(xiàn)在的睡眠。即使你在白天遇到了各種煩惱的事件，有著各種不良的情緒，那也是正常的。只要你在睡眠前能夠做到“先睡心，后睡眼”，理性排除各種情緒的干擾，使其“非理性”地?cái)嗳徽J(rèn)為失眠與情緒關(guān)系并不相關(guān)，這樣對(duì)改善睡眠更為有益。情緒—睡眠剝離技術(shù)既可以作為認(rèn)知療法通過(guò)對(duì)話的形式進(jìn)行，但如果在低阻抗?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行導(dǎo)入性治療效果更好。C．睡眠信心增強(qiáng)技術(shù)當(dāng)患者被誘導(dǎo)進(jìn)入入靜狀態(tài)過(guò)程中，或進(jìn)入入靜狀態(tài)以后，進(jìn)行誘導(dǎo)：其實(shí)你的神經(jīng)系統(tǒng)的功能是完全正常的，你看，現(xiàn)在你又很快進(jìn)入了放松、安靜和寧?kù)o的狀態(tài)，說(shuō)明你完全有能力排除一切煩惱的事物，安心睡眠的。在上述“睡眠環(huán)境適應(yīng)技術(shù)”的各種程序應(yīng)用之后進(jìn)行誘導(dǎo)：既然在睡眠過(guò)程中，如此巨大的刺激對(duì)你來(lái)說(shuō)，你都能夠很快入睡，你的神經(jīng)系統(tǒng)的功能已經(jīng)完全恢復(fù)正常了，你完全可以“先睡心，后睡眼”，你倒上床以后，會(huì)很快進(jìn)入現(xiàn)在這種狀態(tài)，很快會(huì)輕松放眠的，以增強(qiáng)其睡眠信心。在低阻抗?fàn)顟B(tài)中，針對(duì)那些入靜比較好甚至在入靜中完全睡眠的患者，可以在誘導(dǎo)入靜過(guò)程中或結(jié)束“收功”前進(jìn)一步誘導(dǎo)：“很好，你能在這樣的環(huán)境中入靜甚至入睡，你的神經(jīng)系統(tǒng)的功能已經(jīng)完全恢復(fù)正常了，你以后在家中自己的床上入睡時(shí)會(huì)睡得更好，下一次的治療會(huì)在今天的治療效果上增加更好的治療效果”等等，以增強(qiáng)其睡眠信心。4．認(rèn)知療法用認(rèn)知理論改變患者對(duì)失眠認(rèn)識(shí)的偏差，指出這種不正確的、不良的認(rèn)知方式，分析其不現(xiàn)實(shí)和不合邏輯的方面，用較現(xiàn)實(shí)的或較強(qiáng)適應(yīng)能力的認(rèn)知方式取而代之，以消除或糾正其適應(yīng)不良的情緒和行為。如對(duì)睡眠的認(rèn)識(shí)和期望、對(duì)做夢(mèng)的認(rèn)識(shí)、對(duì)癥狀與失眠關(guān)系的認(rèn)識(shí)等。5.行為療法（1）刺激控制法:僅在有睡意時(shí)上床，上床后（15-20min）仍然睡不著，應(yīng)下床做些輕松的活動(dòng)，直到有睡意時(shí)再上床。除了睡覺(jué)不要把床作為他用，無(wú)論夜間睡了多長(zhǎng)時(shí)間，每天早晨要按時(shí)起床。（2）睡眠限制法:減少或限制無(wú)效睡眠。按照患者每晚的實(shí)際睡眠時(shí)間規(guī)定臥床時(shí)間，如果每天晚上睡眠時(shí)間是4個(gè)小時(shí)，那規(guī)定臥床時(shí)間4.5-5個(gè)小時(shí)，以提高睡眠的效率，如果連續(xù)5天的睡眠效率均達(dá)到90%，可將臥床時(shí)間增加15min。（3）反意向控制法：適合入睡困難的患者。目的是消除可能影響入睡的操縱性焦慮。上床后，努力保持覺(jué)醒而不睡去?？梢躁P(guān)掉臥室的燈，并盡可能地睜開(kāi)眼睛過(guò)程中，不做任何影響睡眠的事情，例如：聽(tīng)音樂(lè)，看電視或報(bào)紙。6．推拿療法頭部推拿：①用雙手拇指橈側(cè)緣交替推印堂至神庭30次；②用雙手拇指螺紋面分推攢竹至太陽(yáng)穴30次；③用拇指螺紋面按摩百會(huì)、角孫、四神聰各30-50次；④用拇指螺紋面按太陽(yáng)穴前后各轉(zhuǎn)15次；⑤輕輕拿捏風(fēng)池10次；⑥由前向后用五指拿頭頂，至后頭部改為三指拿，順勢(shì)從上向下拿捏項(xiàng)肌3-5次；⑦用雙手大魚(yú)際從前額正中線抹向兩側(cè)，在太陽(yáng)穴處按揉3-5次，再推向耳后并順勢(shì)向下頸部，做3遍。7．導(dǎo)引療法（1）三線放松法

第一條線：由頭頂百會(huì)穴→面部→前頸部→胸部→腹部→兩大腿前面→兩小腿前面→兩腳的腳背和腳趾放松。第二條線：頭頂百會(huì)穴→后枕部→后頸部→背部→腰部→臀部→兩大腿后面→兩小腿后面→兩腳跟及腳心涌泉穴。第三條線：頭頂百會(huì)穴→兩側(cè)顳部→兩側(cè)頸部→兩肩→兩上臂→兩前臂→兩手，然后意守兩手心勞宮穴片刻，再重復(fù)做。

（2）分段放松法：頭部放松→頸部放松→肩與上肢放松→胸背放松→腹腰放松→大腿放松→小腿放松→足放松。一般反復(fù)做3～5遍即可。

（3）局部加強(qiáng)放松法：在整體放松后，通過(guò)意念的調(diào)節(jié)有側(cè)重地放松身體的某一局部。例如：過(guò)于緊張、疼痛的部位或某一穴位，可在此局部或穴位加強(qiáng)放松數(shù)分鐘，乃至半個(gè)小時(shí)。（4）默念詞句放松法：即通過(guò)默念詞句來(lái)幫助放松。通過(guò)默念良好的詞句，不但可以幫助排除雜念，放松入靜，而且這些詞句對(duì)大腦皮質(zhì)還是一種良性刺激，通過(guò)第二信號(hào)系統(tǒng)，對(duì)患者能起很好的心理治療作用。默念的詞句可根據(jù)具體情況有針對(duì)性地選擇，如有高血壓或興奮占優(yōu)勢(shì)的神經(jīng)官能癥患者，易焦慮緊張，可以默念“松、靜”或“松靜好”等。默念詞句一般與呼吸配合，如吸氣時(shí)默念“靜”，呼氣時(shí)默念“松”，同時(shí)隨意念向下放松。8.音樂(lè)療法失眠患者可以應(yīng)選擇我國(guó)傳統(tǒng)的樂(lè)曲、古典音樂(lè)和輕音樂(lè)為主。聽(tīng)音樂(lè)的時(shí)間不宜太長(zhǎng)，一般在30～60分鐘以內(nèi)，可選用一組在情調(diào)、節(jié)奏、旋律等方面和諧的多支樂(lè)曲或歌曲。音量不宜過(guò)大，應(yīng)在70～45分貝左右。每日睡前1次，每次治療30-60分鐘。9．中藥足浴取中草藥威靈仙30g，雞血藤30g等，加水5升煎煮約1小時(shí)，濾出中藥渣,待溫度適中（40℃—45℃），即可將雙足放入藥液進(jìn)行浸泡，浸泡15分鐘。每日1次，10次為1療程。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1．疾病判定標(biāo)準(zhǔn)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）、SPIEGEL量表，按照尼莫地平法計(jì)算評(píng)分減少率來(lái)評(píng)定療效：評(píng)分減少率＝（療前評(píng)分―療后評(píng)分）/療前評(píng)分×100％。臨床治愈：評(píng)分減少≥75%，或試驗(yàn)結(jié)束時(shí)PSQI量表總分<11分或SPIEGEL量表<9。顯效：評(píng)分減少≥50%。有效：評(píng)分減少≥30%為好轉(zhuǎn)。無(wú)效：評(píng)分減少<30%。2．證候判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則》的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。臨床痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時(shí)間