醫(yī)療美容行業(yè)手術(shù)風(fēng)險告知免責(zé)書

醫(yī)療美容行業(yè)手術(shù)風(fēng)險告知免責(zé)書合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：________________聯(lián)系方式：________________一、前言1.1背景社會的發(fā)展和人們對美的追求，醫(yī)療美容行業(yè)日益興起。為了保障患者的合法權(quán)益，明確手術(shù)風(fēng)險和責(zé)任，特制定本風(fēng)險告知免責(zé)書。1.2目的本風(fēng)險告知免責(zé)書的目的在于向患者充分告知醫(yī)療美容手術(shù)可能存在的風(fēng)險，保證患者在知情的情況下做出自愿選擇，并明確醫(yī)療機構(gòu)和患者在手術(shù)過程中的權(quán)利和義務(wù)。二、定義與解釋2.1相關(guān)術(shù)語定義（1）醫(yī)療美容：是指運用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑。（2）手術(shù)風(fēng)險：指在醫(yī)療美容手術(shù)過程中或術(shù)后可能出現(xiàn)的不利于患者身體健康或手術(shù)效果的各種情況。2.2解釋規(guī)則本風(fēng)險告知免責(zé)書的解釋應(yīng)遵循法律法規(guī)的規(guī)定和一般的合同解釋原則。如本風(fēng)險告知免責(zé)書的條款存在歧義，應(yīng)按照有利于保護患者權(quán)益的原則進(jìn)行解釋。三、患者基本信息3.1患者個人資料乙方姓名、性別、出生日期、身份證號碼、職業(yè)等個人基本信息。3.2聯(lián)系方式乙方的聯(lián)系電話、電子郵箱、通訊地址等聯(lián)系方式，以便醫(yī)療機構(gòu)在需要時能夠及時與乙方取得聯(lián)系。3.3緊急聯(lián)系人信息乙方應(yīng)提供一名緊急聯(lián)系人的姓名、聯(lián)系方式和與乙方的關(guān)系，以便在乙方發(fā)生緊急情況時能夠及時通知到相關(guān)人員。四、醫(yī)療美容項目詳情4.1手術(shù)名稱詳細(xì)說明乙方擬進(jìn)行的醫(yī)療美容手術(shù)名稱，如雙眼皮手術(shù)、隆鼻手術(shù)、隆胸手術(shù)等。4.2手術(shù)目的闡述乙方進(jìn)行該醫(yī)療美容手術(shù)的目的，如改善外貌、增強自信心等。4.3預(yù)期效果醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)乙方的需求和實際情況，向乙方說明該醫(yī)療美容手術(shù)可能達(dá)到的預(yù)期效果，但需明確告知乙方預(yù)期效果并非絕對，可能會因個體差異而有所不同。五、手術(shù)風(fēng)險告知5.1一般風(fēng)險（1）感染：手術(shù)過程中或術(shù)后可能發(fā)生感染，導(dǎo)致傷口愈合不良、局部紅腫、疼痛等癥狀，嚴(yán)重時可能引起全身性感染。（2）出血：手術(shù)中可能出現(xiàn)出血情況，如止血不徹底可能導(dǎo)致血腫形成，影響手術(shù)效果，甚至需要再次手術(shù)進(jìn)行處理。（3）麻醉風(fēng)險：手術(shù)需要進(jìn)行麻醉，可能會出現(xiàn)麻醉過敏、呼吸抑制、心律失常等麻醉相關(guān)并發(fā)癥。（4）瘢痕形成：手術(shù)后切口部位可能會形成瘢痕，瘢痕的大小和明顯程度可能因個體差異而有所不同。5.2特定風(fēng)險（1）以雙眼皮手術(shù)為例，可能出現(xiàn)雙眼皮形態(tài)不對稱、眼瞼閉合不全、上瞼下垂等風(fēng)險。（2）隆鼻手術(shù)可能出現(xiàn)假體移位、排斥反應(yīng)、鼻部皮膚壞死等風(fēng)險。（3）隆胸手術(shù)可能出現(xiàn)假體破裂、包膜攣縮、乳房變形等風(fēng)險。5.3風(fēng)險發(fā)生的可能性醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗和相關(guān)數(shù)據(jù)，向乙方說明上述各種風(fēng)險發(fā)生的可能性，并告知乙方雖然風(fēng)險發(fā)生的概率較低，但仍存在一定的發(fā)生風(fēng)險。六、患者知情與同意6.1風(fēng)險理解確認(rèn)乙方已充分了解并理解上述手術(shù)風(fēng)險告知內(nèi)容，包括一般風(fēng)險和特定風(fēng)險，以及風(fēng)險發(fā)生的可能性。6.2自愿選擇手術(shù)乙方在充分了解手術(shù)風(fēng)險的基礎(chǔ)上，自愿選擇進(jìn)行該項醫(yī)療美容手術(shù)，明確表示愿意承擔(dān)手術(shù)可能帶來的風(fēng)險和后果。6.3同意承擔(dān)風(fēng)險乙方同意在手術(shù)過程中及術(shù)后，如發(fā)生上述風(fēng)險或其他不可預(yù)見的風(fēng)險，愿意自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和后果，不追究甲方的法律責(zé)任。七、醫(yī)生的告知義務(wù)7.1風(fēng)險詳細(xì)說明醫(yī)生應(yīng)向乙方詳細(xì)說明手術(shù)的風(fēng)險、并發(fā)癥以及可能的不良后果，保證乙方對手術(shù)風(fēng)險有充分的認(rèn)識。7.2替代治療方案醫(yī)生應(yīng)向乙方介紹除了擬進(jìn)行的手術(shù)方案外，是否存在其他替代治療方案，并說明各方案的優(yōu)缺點，供乙方參考選擇。7.3回答患者疑問醫(yī)生應(yīng)耐心解答乙方提出的關(guān)于手術(shù)的各種疑問，保證乙方在知情的情況下做出決策。八、術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項8.1患者術(shù)前準(zhǔn)備要求（1）乙方應(yīng)按照醫(yī)生的要求進(jìn)行術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，以保證身體狀況適合進(jìn)行手術(shù)。（2）乙方應(yīng)在術(shù)前保持良好的生活習(xí)慣，避免熬夜、飲酒、吸煙等不良行為。（3）乙方應(yīng)按照醫(yī)生的要求停止使用某些藥物或保健品，以免影響手術(shù)效果或增加手術(shù)風(fēng)險。8.2術(shù)前飲食與用藥限制（1）乙方應(yīng)在術(shù)前一定時間內(nèi)禁食禁水，具體時間根據(jù)手術(shù)類型和麻醉方式而定。（2）乙方應(yīng)在術(shù)前避免使用某些可能影響手術(shù)的藥物，如阿司匹林、華法林等，如正在使用此類藥物，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下停藥或更換藥物。8.3術(shù)前檢查項目（1）詳細(xì)列出術(shù)前需要進(jìn)行的各項檢查項目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能檢查、傳染病篩查等。（2）說明各項檢查的目的和意義，如血常規(guī)檢查可以了解乙方的血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板等情況，評估乙方的身體狀況；凝血功能檢查可以了解乙方的凝血功能是否正常，預(yù)防手術(shù)中出血等并發(fā)癥的發(fā)生。九、術(shù)后護理與注意事項9.1術(shù)后護理指導(dǎo)（1）乙方術(shù)后應(yīng)按照醫(yī)生的要求進(jìn)行護理，包括傷口護理、飲食護理、休息護理等。（2）醫(yī)生應(yīng)向乙方詳細(xì)說明傷口護理的方法，如保持傷口清潔、干燥，避免沾水，按時換藥等。（3）醫(yī)生應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型和乙方的身體狀況，為乙方制定合理的飲食計劃，如術(shù)后早期應(yīng)以流食、半流食為主，逐漸過渡到正常飲食。（4）醫(yī)生應(yīng)告知乙方術(shù)后需要注意休息，避免劇烈運動和勞累，保證充足的睡眠。9.2可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法（1）乙方術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如感染、出血、瘢痕增生等。（2）醫(yī)生應(yīng)向乙方詳細(xì)說明每種并發(fā)癥的癥狀、發(fā)生原因及處理方法，如感染的癥狀包括傷口紅腫、疼痛、發(fā)熱等，處理方法包括局部換藥、使用抗生素等；出血的癥狀包括傷口滲血、血腫形成等，處理方法包括局部加壓包扎、止血藥物應(yīng)用等。9.3復(fù)診安排（1）醫(yī)生應(yīng)根據(jù)乙方的手術(shù)情況和恢復(fù)情況，為乙方制定合理的復(fù)診計劃，明確復(fù)診的時間、地點和內(nèi)容。（2）乙方應(yīng)按照醫(yī)生的要求按時進(jìn)行復(fù)診，以便醫(yī)生及時了解乙方的恢復(fù)情況，發(fā)覺問題并及時處理。十、免責(zé)條款10.1一般免責(zé)范圍（1）如因不可抗力因素，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、疫情等，導(dǎo)致手術(shù)無法正常進(jìn)行或出現(xiàn)不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）如因乙方自身原因，如不遵守醫(yī)生的囑咐、隱瞞病史等，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)風(fēng)險或不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。10.2特定情況下的免責(zé)（1）在手術(shù)過程中，如出現(xiàn)難以預(yù)見的突發(fā)情況，且甲方已采取合理的應(yīng)急措施，但仍無法避免不良后果的發(fā)生，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）如因乙方個體差異或特殊體質(zhì)，導(dǎo)致手術(shù)效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但甲方應(yīng)積極采取措施進(jìn)行處理。10.3限制責(zé)任的限度甲方的免責(zé)范圍以本風(fēng)險告知免責(zé)書的約定為準(zhǔn)，且甲方的賠償責(zé)任不超過乙方已支付的手術(shù)費用。十一、爭議解決11.1協(xié)商解決雙方在履行本風(fēng)險告知免責(zé)書過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民調(diào)解委員會申請調(diào)解。11.2調(diào)解途徑（1）雙方同意在發(fā)生爭議后，可向當(dāng)?shù)氐娜嗣裾{(diào)解委員會申請調(diào)解。（2）人民調(diào)解委員會應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和公平合理的原則進(jìn)行調(diào)解，促使雙方達(dá)成和解協(xié)議。11.3訴訟選擇（1）若協(xié)商和調(diào)解均無法解決爭議，雙方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。（2）訴訟過程中，雙方應(yīng)遵守法律法規(guī)的規(guī)定，積極配合法院的審理工作。十二、法律適用與管轄12.1適用法律本風(fēng)險告知免責(zé)書的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。12.2管轄法院雙方同意，如發(fā)生爭議且協(xié)商調(diào)解不成的，應(yīng)由甲方所在地的人民法院管轄。十三、其他條款13.1合同的變更與解除（1）本風(fēng)險告知免責(zé)書的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更或補充協(xié)議。（2）在履行本風(fēng)險告知免責(zé)書過程中，如因法律法規(guī)的變更或其他不可抗力因素導(dǎo)致本風(fēng)險告知免責(zé)書無法繼續(xù)履行或部分無法履行，雙方應(yīng)根據(jù)實際情況協(xié)商解決。13.2通知與送達(dá)（1）雙方在本風(fēng)險告知免責(zé)書中約定的通訊地址和聯(lián)系方式為雙方履行本風(fēng)險告知免責(zé)書的有效通訊地址和聯(lián)系方式。（2）一方如變更通訊地址或聯(lián)系方式，應(yīng)及時書面通知對方，否則視為未變更，由此產(chǎn)生的法律后果由未通知方承擔(dān)。13.3合同的完整性本風(fēng)險告知免責(zé)書構(gòu)成雙方之間關(guān)于醫(yī)療美容手術(shù)的完整協(xié)議，取代雙方之前的任何口頭或書面協(xié)議。十四、附則14.1合同生效條件