2024急性胸痛的診斷和處理

2024急性胸痛的診斷和處理

臨床上常常遇到急性胸痛患者，針對這類患者，您的診斷思路是怎樣的？

會考慮哪些疾病?急性胸痛的處理原則又是什么？

急性胸痛是急診內(nèi)科的高發(fā)疾病，從病因上來說，在急診門診

有50%患者為心血管疾病，包括急性心肌梗死（心梗）、不穩(wěn)

定心絞痛、肺栓塞以及心力衰竭等。門診也會出現(xiàn)穩(wěn)定心絞痛、

肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變以及精神疾病等。

另外，其他疾病還包括自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀抱疹、

胸膜炎、急性心包炎以及胃食管返流性疾病。

胸痛是發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛，原因復(fù)雜，涉及多

個器官和系統(tǒng)，病呈度輕重不一，以急性胸痛、胸部不適為主，因此早

期識別胸痛，找出病因，具有重要意義。

胸痛的診斷思路常規(guī)包括病史、體檢、輔助檢查（心電圖、胸片、CT等）

以及危險性評估等。

I—心臟疾病

I-心血管性---1

I1—血管疾病

胸腔臟器疾病一

I廠胸膜疾病

1■"呼吸系統(tǒng)及其他+肺部疾病-

」胸腔其他臟器疾病

胸痛一

Ir—皮膚肌肉神經(jīng)疾病

?—胸壁疾病----1

II1"一骨骼及關(guān)節(jié)疾病

」非胸腔臟器疾病T

II—腹部疾病

1—胸部外疾病T

1―全身性疾病

圖胸痛診斷

胸痛問診要點包括以下幾點：

1、疼痛部位、放射痛？

2、疼痛性質(zhì)；

3、誘發(fā)疼痛的因素；

4、疼痛時限；

5、疼痛緩解因素；

6、疼痛伴隨癥狀。

發(fā)病年齡

根據(jù)臨床經(jīng)驗，青少年發(fā)病多見于流行性胸痛，心肌炎。青壯年發(fā)病則多

見于胸膜炎，肺炎，自發(fā)性氣胸，心肌炎等。中老年發(fā)病更多見于冠心病，

肺癌，主動脈夾層，胸膜間皮瘤等。

疼痛的性質(zhì)

接診胸痛患者，判斷是持續(xù)性痛、陣發(fā)性發(fā)作性疼痛、刀割樣、針刺樣劇

痛、脹痛、悶痛、酚1還是壓榨樣疼痛都非常的重要。

疼痛發(fā)生的部位

A疼痛的發(fā)生部位是心前區(qū)疼痛，可能是心絞痛、急性心梗、心包炎、心肌

炎、夾層主動脈瘤。

A胸骨后疼痛可能是心絞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、食管疾病、叢隔

疾病等。-ft的胸痛可能是肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、膈下膿腫。

A后背痛可能是脊柱疾病、夾層動脈瘤、膽囊炎。

?放射痛可能是心絞痛、急性心梗、夾層動脈瘤。

發(fā)病緩急

胸痛驟然起病常?？赡苁菉A層動脈瘤、氣胸、胸外傷等；突然起病見于急

性心梗、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病見于肺炎、胸膜炎、心肌炎、

心包炎、肺癌等。

疼痛的時限

瞬間或15秒之內(nèi)見于肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2

分至10分見于心絞痛；10分至半個小時見于不穩(wěn)定心絞痛；半個小時或

持續(xù)數(shù)小時見于急性心梗、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹、肌骨骼痛等。

伴隨癥狀的評估

胸痛伴蒼白，大汗，血壓下降或休克見于急性心梗、主動脈夾層、主動脈

瘤破裂或非栓塞。胸痛伴咳血見于肺栓塞，支氣管肺癌。胸痛伴發(fā)熱見于

肺炎，胸膜炎，心包炎。胸痛伴呼吸困難提示病變累及范圍較大，如急性

心梗、非栓塞、大葉曲市炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫。胸痛伴吞咽困難見

于食道疾病。胸痛伴嘆氣，焦慮或抑郁見于功能性胸痛。

首先要快速排除最危險、最緊急的疾病。對危及生命的胸痛一旦確診，即

應(yīng)納入快速通道。對于不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離

院后猝死等惡性事件。剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用。

急診常見的高危胸痛包括高危心源，性胸痛和高危非心源性胸痛。高危心源

性胸痛有急性冠脈綜合征。高危非心源性胸痛包括主動脈夾層，肺栓塞,

張力性氣胸和食道破裂等。

心血管疾病所致胸痛特點

多有高血壓，心臟病史。疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)位于劍突

下，并可向左肩放射，常常因體力活動而誘發(fā)或加劇，休息后可好轉(zhuǎn)或終

止。血壓常有改變。心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音，心率和心律異常改變，部分病

人可聞及心臟雜音，心電圖多有異常。

ACS的急診處理流程

所有醫(yī)院?口醫(yī)療救急系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時間延誤,努力達到并堅守下列

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

A首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時間小于10分鐘。

A首次醫(yī)療接觸到實施再灌注的時間,溶栓小于30分鐘，直接PCI小于

90分鐘，如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院,

則小于60分鐘。

確立STEMI診斷的主要依據(jù)

a梗死性心絞痛的特點：程度重，時間＞20min,含服硝酸甘油、消心痛

或速效救心丸后未緩解；

AST段抬高型心肌梗死（STEMI）心電圖ST-T動態(tài)演變：T波增寬、增高、

高聳—ST-T融合抬高—ST-T單相上斜型、弓背向上曲線型抬高一病理性

Q波形成，T波由直立開始倒置并逐漸加深一ST段恢復(fù)至基線,缺血性T

波由倒置較深逐漸變淺，病理性Q波持續(xù)存在-ST段和T波恢復(fù)正?；?/p>

T波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留病理性Q波；

a心肌壞死標(biāo)志物水平升高：CK-MB、cTnl/T超過正常上限2倍。

值得重視的是,STEMI早期并無典型ST段單相曲線型抬高及Q波形成,

僅見T波增寬增高等超急損傷期改變和對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像型改變；另外，

STEMI發(fā)病2h內(nèi)心肌壞死標(biāo)志物水平可不升高，故早期STEMI診斷治

療不必等心肌壞死標(biāo)志物水平升高，不必等心電圖呈典型ST段單相墓碑

樣抬高、不必等壞死性Q波形成（即〃三不等〃），主要依據(jù)梗死性心絞痛

特點及上述心電圖T波增寬增高變化、ST-T融合抬高等動態(tài)演變可考慮

作出STEMI的早期診斷。

需要特別指出的是，在STEMI診斷時，尤其要除外主動脈夾層，若高度

懷疑主動脈夾層，在明確診斷之前，禁用溶栓、抗凝抗栓藥物。

STEMI鑒別診斷

STEMI需重點與主動脈夾層、急性肺栓塞引起的胸痛及心絞痛和早期復(fù)極

綜合征等相鑒別。

主動脈夾層

①常有高血壓病史；

②用力時背部、腹部突發(fā)持續(xù)性劇烈的撕裂樣、搏動樣疼痛，常與體位變

化相關(guān)；

③夾層遠段的脈搏搏動減弱或消失，四肢血壓分布異常；

④通常無明顯的心肌酶水平升高和心電圖ST-T動態(tài)演變；

⑤主動脈超聲、主動脈CT血管造影可資鑒別。

急性肺栓塞

①常有下肢靜脈炎、長期臥床和手術(shù)病史；

②突發(fā)呼吸困難、與呼吸相關(guān)的胸痛、嚴(yán)重者有低氧血癥、低碳酸血癥；

③常伴有低血壓、心動過速、P2＞A2、呼吸音粗、通常無啰音「兩快一

低〃：呼吸頻率加快（大多＞20次/min）、心率加快（＞100次/min）、

血壓降低；

④D-二聚體水平進行性升高，多次測定可資鑒別；

⑤無明顯的心肌酶水平升高，可有心電圖ST-T變化，但缺乏STEMI的

ST-T特征性動態(tài)演變；

⑥肺動脈CT血管造影和肺動脈造影可資鑒別。

心絞痛

主要在于疼痛持續(xù)時間、疼痛劇烈程度和治療效果的不同。STEMI是更嚴(yán)

重、更長時間(>20min)、更不能緩解的心絞痛,即梗死性心絞痛,大

面積重癥心梗可有嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、暈厥、休克表現(xiàn)甚至猝死。

早期復(fù)極綜合征

一般無胸痛癥狀；心電圖僅表現(xiàn)為J點上移型的ST段抬高，但無ST-T動

態(tài)演變。既往心電圖和繼后連續(xù)心電圖比較無變化可資鑒別。

STEMI的急診處理

陣痛(持續(xù)性胸痛)使用嗎啡1/3到1/2支皮下注射，15分鐘后可重復(fù)。

擴血管使用硝酸甘油10mg靜滴除外血壓小于90/60mmHg或右心梗。

抗凝則使用肝素或低分子肝素?？寡“宸冒⑺酒チ?00mg嚼服，氯

叱格雷300mg嚼服。盡快轉(zhuǎn)運至可行PQ的醫(yī)院90分鐘內(nèi)。如果不能

在90分鐘完成轉(zhuǎn)運的考慮就地溶栓。盡可能降低再灌注治療時間，挽救

生命，改善預(yù)后。

IS^TF.MI：STMC-VLH!%.mkXW大動??介入*

VBI心H0做i?八

圖STEMI患者急救流程

不能明確診斷ACS的患者需進一步排除其他高危胸痛上匕如主動脈夾層,

腓栓塞等。

主動脈夾層患者，往往有高血壓病史，突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣疼痛，疼

痛伴休克樣癥狀，血壓反而升高或正常或稍低。短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉

不全或二尖瓣關(guān)閉不全的體征，可伴有心力衰竭。突發(fā)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)障

礙，急性腎衰或急性心包填塞等。雙側(cè)血壓不對稱，胸片顯示主動脈增寬

或外形不規(guī)則。D-Dimer升高，確診有賴于主動脈CTA,MRI或造影檢

查。

第一步處理

鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,吸氧,建立靜脈通道

I

第二步處理

控制血壓（硝普鈉、烏拉地爾等）

抑制心肌收縮（B受體阻滯劑）

I

進一步處理

介入（支架）、一和壬*一

圖主動脈夾層急診處理

腓栓塞癥狀突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咳血，暈厥，胸痛部位不定,

較局限，隨呼吸加劇；往往有高凝傾向。在體征方面，血壓低，頸靜脈怒

張，可聽到胸膜摩擦音?？山Y(jié)合胸部X線見梗死部位呈楔形致密影，約有

26%的病人ECG出現(xiàn)SIQIITIII,血氣分析PaO2降低，選擇性^市動脈造

影和肺灌注顯像可以確診?？蛇M行溶栓，抗凝，擴容等。

經(jīng)上述檢查，仍未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀仍然懷疑為ACS,需動態(tài)觀察。

對就診時心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?，須重復(fù)6h后心電圖或肌鈣蛋白變

化。如果患者持續(xù)胸痛，或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期，

連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動態(tài)變化或肌鈣

蛋白升高或血流動力血異常,請按UA/NSTEMI流程處理。

如果患者就診后間隔6h或胸痛6-12h心電圖無ST-T動態(tài)改變或肌鈣蛋

白沒有升高，提示患者近期發(fā)生心梗或死亡風(fēng)險為低?；蛑形＃ㄗh患者

心臟負荷試驗或者冠脈CT后兩者陰性，可予出院，社區(qū)醫(yī)生隨訪30天，

胸痛復(fù)發(fā)重新評估。

心源性胸痛

圖急診胸痛處理流程圖

問&答

問：在急診時如何快速識別、篩選高危的胸痛患者？有沒有什么訣竅？

答：如果對于急診的時候，這種病人就來得非常急了，其實心

電圖還是一個首選，優(yōu)勢就是快，抽血還要等結(jié)果，做CT、做

拍片也是。

心血管疾病在急診里面50%都是心血管胸痛，以心血管疾

病來就診的患者，因此病人一來，心電圖其實是很重要的一個

檢查項目，如果有經(jīng)驗的話很快就可以識別出來，特別你第一

個心電圖沒問題，好像變化不大，再隔10分鐘，你不要等得

太久，半小時一小時，等10分鐘，如果真的懷疑心梗的病人，

會有一個動態(tài)的變化，這一點是鑒別診斷非常重要。

問：急性胸痛患者懷疑是ACS,但首次檢查心肌標(biāo)志物不高！能否按ACS

處理呢！

答：如果這種急性胸痛高度懷疑的話還是要按常規(guī)處理，不能

等那個心肌酶，特別是抬高心?；蛘呤菈旱煤艿偷男碾妶D，如

果抬得很高，幾分鐘或者10分鐘再加上心電圖有變化，抬得

更高是很容易確診，心電圖就可以確診了，就是說有動態(tài)變化，

剛來的時候，病