醫(yī)院建立門診病案的重要性

醫(yī)院建立門診病案的重要性摘要】門診病案的建立當(dāng)前沒(méi)有引起足夠的重視，在建立的過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，主要是病人對(duì)傳統(tǒng)門診病案保存意識(shí)需要引導(dǎo)、醫(yī)院門診病案管理意識(shí)需要加強(qiáng)、門診病案的計(jì)算機(jī)技術(shù)需要完善三個(gè)方面。門診病案的建立，對(duì)醫(yī)院和患者雙方都具有重要的意義，對(duì)于建立新型的醫(yī)患和諧關(guān)系具有重要的作用。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)院考核門診醫(yī)生工作質(zhì)量建立了科學(xué)指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療教學(xué)科研也具有重要的醫(yī)學(xué)資料價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】門診病案問(wèn)題法律意義醫(yī)學(xué)價(jià)值

隨著醫(yī)院管理觀念和管理水平的不斷提高，門診病案的建立和使用開(kāi)始得到重視，一方面是醫(yī)院加強(qiáng)管理，提高服務(wù)質(zhì)量，建立醫(yī)患和諧醫(yī)院的一種需要，同時(shí)也是新形式下醫(yī)院重視醫(yī)療法律文書(shū)的作用，預(yù)防醫(yī)患門診糾紛，加強(qiáng)自我保護(hù)的一種辦法。但由于我國(guó)傳統(tǒng)門診工作的特點(diǎn)以及病人傳統(tǒng)就醫(yī)意識(shí)的影響，多數(shù)醫(yī)院在門診病案的建設(shè)和使用方面尚存在許多的問(wèn)題。

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門診病案建設(shè)中存在的問(wèn)題

1.1首先要定義門診病案的范疇

當(dāng)前絕大多數(shù)醫(yī)院的門診病案是一個(gè)狹義的范疇，即只是“住院”病人的門診病歷，而且這個(gè)門診病歷并不是病人就診時(shí)的原始病歷，而是病人住院后醫(yī)生根據(jù)門診原始病歷（即俗稱的門診小病歷）重新書(shū)寫的病歷，只是為病人復(fù)查或者復(fù)

診服務(wù)的。我們認(rèn)為，門診病案應(yīng)該是包括所有門診就診病人在內(nèi)的廣義病歷范疇[1]。當(dāng)前全國(guó)除極個(gè)別醫(yī)院外，大多數(shù)醫(yī)院對(duì)非住院病人的門診原始病歷沒(méi)有集中留存和管理，而保存在病人自己手中。

1.2病人的傳統(tǒng)病案保存意識(shí)需要引導(dǎo)

傳統(tǒng)上病人認(rèn)為門診病歷屬于自己的東西，理所應(yīng)當(dāng)保存在自己的手中，但病人對(duì)病歷保持意識(shí)淡漠，導(dǎo)致病人再次就診沒(méi)有歷史就診的病歷。因此，需要社會(huì)和醫(yī)院來(lái)引導(dǎo)，接受由醫(yī)院來(lái)保持門診病案的方式，使其認(rèn)識(shí)到醫(yī)院保存門診病案對(duì)病人是有利的。

1.3醫(yī)院需要提高對(duì)門診病案重要性的認(rèn)識(shí)

當(dāng)前醫(yī)院對(duì)于門診病案的重要性缺乏充分的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為就是寫寫病人的診斷檢查情況，給病人有一個(gè)文字交代。因此，造成許多醫(yī)院門診醫(yī)生書(shū)寫門診病歷存在應(yīng)付現(xiàn)象。這些問(wèn)題的存在，不僅在病歷書(shū)寫的形式上不規(guī)范，更重要的是導(dǎo)致門診醫(yī)生工作責(zé)任心不強(qiáng)，診斷質(zhì)量不高的嚴(yán)重后果。

1.4醫(yī)院留存和使用門診病案需要計(jì)算機(jī)技術(shù)支持門診病案的數(shù)量是很大的。在理論上，書(shū)寫門診病歷的存放也是可行的，但現(xiàn)實(shí)上，無(wú)論從醫(yī)院存放空間還是查找工作，都存在很大的壓力，很難行的通。所以，必須應(yīng)用門診醫(yī)生工作站的平臺(tái)，推廣門診就診卡制度，病人掛號(hào)提供給病人門診就診卡。醫(yī)生把門診病歷寫入計(jì)算機(jī)作為病人的在院診斷檔案，存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中，病人再次就診，醫(yī)生就可以對(duì)應(yīng)病人電子就診卡直接調(diào)用獲取病人的計(jì)算機(jī)門診病歷信息。為建立與病人的信任關(guān)系，尊重病人的權(quán)利，門診醫(yī)生在完成門診病歷后，并要打印書(shū)面門診病歷并簽字或拷貝軟盤給病人，這樣醫(yī)院和患者各留一份，以備以后就診和查閱使用。

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門診病案的法律意義和促進(jìn)建立醫(yī)患和諧關(guān)系的意義

門診病案不僅反應(yīng)一個(gè)醫(yī)院的管理水平，贏得病人對(duì)醫(yī)院的尊重和評(píng)價(jià)，更有意義的是可以作為病人和醫(yī)院雙方的法律依據(jù)。

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，病人自主意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，門診診斷治療糾紛作為醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要方面近幾年不斷出現(xiàn)，從糾紛可能產(chǎn)生的原因看，主要是門診診斷和治療爭(zhēng)議。由于門診病案記錄了診斷和治療的全過(guò)程，所以，一旦發(fā)生爭(zhēng)議或糾紛，問(wèn)題解決的重要依據(jù)就應(yīng)該是門診病案。一旦門診病案丟失，病人和醫(yī)院之間的門診醫(yī)療糾紛，雙方都無(wú)證說(shuō)辯。所以，門診病案的法律意義是顯而易見(jiàn)的，無(wú)論是對(duì)醫(yī)院還是對(duì)病人都是重要的。因此，從醫(yī)院角度，必然加強(qiáng)門診病案管理，促進(jìn)門診醫(yī)生科學(xué)診斷和病歷書(shū)寫規(guī)范；從社會(huì)和病人的角度，也必然提高了對(duì)就醫(yī)行為嚴(yán)肅性的認(rèn)識(shí)，這對(duì)于建立醫(yī)患雙方的和諧關(guān)系，促進(jìn)社會(huì)文明和醫(yī)療法制的健全也有積極的意義。由此可見(jiàn)，在新的社會(huì)時(shí)期，建立健全規(guī)范的門診病案以及相關(guān)的制度是非常必要的。

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門診病案的醫(yī)學(xué)價(jià)值

3.1對(duì)提高醫(yī)院門診質(zhì)量管理的價(jià)值

從醫(yī)院門診管理角度，長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院對(duì)門診醫(yī)生的工作質(zhì)量考核缺乏科學(xué)指標(biāo)。門診病歷的建立，為醫(yī)院門診醫(yī)生的考核提供了重要依據(jù)，不僅可以考核醫(yī)生的工作數(shù)量，而且可以考核門診醫(yī)生的工作質(zhì)量。通過(guò)門診病案的檢查，就可以很容易的發(fā)現(xiàn)醫(yī)院門診工作中的問(wèn)題加以管理和克服，提高醫(yī)院的門診質(zhì)量和總體水平。

3.2對(duì)醫(yī)療教學(xué)科研方面的價(jià)值

建立門診病案，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、診斷水平的提高和醫(yī)院的技術(shù)進(jìn)步也具有重要的價(jià)值，門診病案具有豐富的患者基本信息和病情信息，對(duì)于提高醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)水平也提供了豐富的資料資源。臨床醫(yī)生可以通過(guò)對(duì)大量門診病案的查閱分析，來(lái)研究和提高臨床門診診斷治療和教學(xué)科研水平。通過(guò)對(duì)大量門診病案的分析研究，可以總結(jié)診斷學(xué)和治療學(xué)上的經(jīng)驗(yàn)和成果，從而提高整個(gè)醫(yī)院的診斷和治療水平。

總之，門診病案的建設(shè)是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的一個(gè)必然趨勢(shì)，是醫(yī)療嚴(yán)肅性的一個(gè)