醫(yī)療病歷書寫規(guī)范制度

醫(yī)療病歷書寫規(guī)范制度醫(yī)療病歷書寫規(guī)范制度一、目的為加強(qiáng)醫(yī)療病歷書寫質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況和文化特點(diǎn)，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有從事醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員。三、相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)引用1.《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》2.《病歷書寫基本規(guī)范》3.《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》四、病歷書寫的一般要求1.內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確：病歷應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范地記錄患者的診療過程。各項(xiàng)記錄應(yīng)與實(shí)際病情和診療行為相符，避免虛假、夸大或遺漏信息。2.格式規(guī)范統(tǒng)一：病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。3.使用法定計(jì)量單位：病歷中使用的各種專業(yè)術(shù)語、醫(yī)學(xué)名詞、藥物名稱等應(yīng)準(zhǔn)確無誤，采用全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)公布的規(guī)范名詞，藥品名稱應(yīng)使用通用名。度量衡單位一律采用法定計(jì)量單位。4.及時(shí)書寫記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)限及時(shí)書寫病歷。急診病歷在患者就診時(shí)及時(shí)完成；住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。危急患者的病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。五、不同類型病歷書寫要求1.門診病歷應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見和醫(yī)師簽名等。醫(yī)師書寫門診病歷應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出，對于診斷明確的復(fù)診患者，可重點(diǎn)記錄病情變化和治療情況。2.住院病歷入院記錄：患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等。病程記錄：病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化、診療經(jīng)過及時(shí)書寫。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)病歷應(yīng)包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄等。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術(shù)者應(yīng)審閱并簽名。護(hù)理記錄：護(hù)理記錄包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。護(hù)理人員應(yīng)按照要求及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的護(hù)理情況，包括生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等。六、病歷審核與修改1.審核機(jī)制實(shí)行科主任、上級醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師三級審核制度。科主任負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的全面管理，定期檢查病歷書寫情況；上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行及時(shí)審核和指導(dǎo)；質(zhì)控醫(yī)師按照病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對每份出院病歷進(jìn)行終末審核。醫(yī)務(wù)科定期組織病歷質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋并督促整改。2.修改要求病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。已完成錄入打印并簽名的電子病歷若需修改，應(yīng)在修改處進(jìn)行標(biāo)注，并注明修改時(shí)間和修改人，同時(shí)保留原病歷記錄痕跡。七、病歷保存與管理1.保存期限：門診病歷由患者自行保管。住院病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于30年。2.歸檔管理：患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病歷整理完善，交科室病案管理人員。科室病案管理人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病歷送病案室統(tǒng)一歸檔管理。3.查閱與復(fù)印：嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的查閱、復(fù)印和復(fù)制手續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專門部門或者人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供復(fù)制病歷資料服務(wù)。八、監(jiān)督與考核1.醫(yī)務(wù)科定期對各科室病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果納入科室和醫(yī)務(wù)人員的績效考核。2.對病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對違反本制度，病歷書寫存在嚴(yán)重質(zhì)量問題的科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款等處罰。九、制度評審與完善1.內(nèi)部評審：本制度制定后，組織相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、資深醫(yī)師、護(hù)理人員等進(jìn)行內(nèi)部評審，廣泛征求意見和建議，對制度的合理性、可行性進(jìn)行評估。2.法律審核：提交本制度至醫(yī)院法律顧問或相關(guān)法律專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行法律審核，確保制度符合法律法規(guī)要求，避免法律風(fēng)險(xiǎn)。3.相關(guān)部門反饋：將制度草案發(fā)送至各相關(guān)部門，如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、病案室等，收集各部門的反饋意見，對制度進(jìn)行修改完善。4.多輪反饋修改：根據(jù)內(nèi)部評審、法律審核和相關(guān)部門反饋的意見，對制度進(jìn)行多輪修改，確保制度的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和實(shí)用性。十、實(shí)施計(jì)劃1.準(zhǔn)備階段（[具體時(shí)間區(qū)間1]）成立制度實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各成員職責(zé)。收集、整理相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)部資料，作為制度制定和培訓(xùn)的依據(jù)。制定宣傳資料，包括制度手冊、培訓(xùn)課件等。2.培訓(xùn)階段（[具體時(shí)間區(qū)間2]）組織全體醫(yī)務(wù)人員參加病歷書寫規(guī)范制度培訓(xùn)，采用集中授課、線上學(xué)習(xí)、案例分析等多種形式進(jìn)行培訓(xùn)。針對不同崗位的醫(yī)務(wù)人員，如醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等，進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)，確保培訓(xùn)效果。3.試行階段（[具體時(shí)間區(qū)間3]）在全院范圍內(nèi)試行本制度，各科室按照制度要求開展病歷書寫工作。制度實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組定期深入科室進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決試行過程中出現(xiàn)的問題。4.正式實(shí)施階段（[具體時(shí)間區(qū)間4]）根據(jù)試行情況，對制度進(jìn)行進(jìn)一步完善后正式實(shí)施。建立長效監(jiān)督機(jī)制，持續(xù)加強(qiáng)對病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)督和管理。十一、培訓(xùn)方案1.培訓(xùn)目標(biāo)：使全體醫(yī)務(wù)人員熟悉并掌握醫(yī)療病歷書寫規(guī)范制度的各項(xiàng)要求，提高病歷書寫質(zhì)量。2.培訓(xùn)對象：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有從事醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等。3.培訓(xùn)內(nèi)容相關(guān)法律法規(guī)解讀，如《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療病歷書寫規(guī)范制度詳細(xì)講解，包括一般要求、不同類型病歷書寫要求、審核與修改、保存與管理等內(nèi)容。病歷書寫常見問題及案例分析，通過實(shí)際案例展示病歷書寫中存在的問題及正確的書寫方法。4.培訓(xùn)方式集中授課：邀請資深專家或制度制定負(fù)責(zé)人進(jìn)行集中授課，系統(tǒng)講解培訓(xùn)內(nèi)容。線上學(xué)習(xí)：制作線上培訓(xùn)課程，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)，設(shè)置在線測試，檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。案例分析與討論：選取典型病歷案例，組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分析討論，引導(dǎo)大家正確書寫病歷?，F(xiàn)場指導(dǎo)：安排資深醫(yī)師、護(hù)士深入科室，對醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，及時(shí)糾正不規(guī)范行為。5.培訓(xùn)時(shí)間安排集中授課：分批次進(jìn)行，每次授課時(shí)間為[X]小時(shí)，共安排[X]次。線上學(xué)習(xí)：醫(yī)務(wù)人員在[具體時(shí)間段]內(nèi)完成線上課程學(xué)習(xí)和測試。案例分析與討論：每月組織[X]次，每次時(shí)間為[X]小時(shí)?，F(xiàn)場指導(dǎo)：根據(jù)科室需求，不定期安排現(xiàn)場指導(dǎo)，每次指導(dǎo)時(shí)間不少于[X]小時(shí)。6.培訓(xùn)效果評估理論考核：培訓(xùn)結(jié)束后，組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行理論考核，考核成績作為培訓(xùn)效果評估的重要依據(jù)。實(shí)踐評估：通過檢