ICU病人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜講課

ICU病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛ICU2025/1/211

在ICU危重病人中，焦慮和疼痛是其所經(jīng)歷的常見的不愉快的記憶，但許多原因使危重病人遠遠達不到有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，從而影響病人的生活質(zhì)量，甚至引起不良反應和并發(fā)癥，影響病人的整體預后。2025/1/21

恰當?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可提高病人的舒適程度，減少病人的應激反應，便于特殊的治療操作。此外，ICU中病人全身情況的復雜性使鎮(zhèn)靜止痛藥和肌松藥的應用有別于手術(shù)麻醉，因此要加以注意2025/1/21鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對ICU病人的重要性2025/1/21為什么ICU患者需要鎮(zhèn)靜?身體應激：環(huán)境，監(jiān)測，機械通氣心理應激：恐懼、焦慮、疼痛神經(jīng)內(nèi)分泌改變：皮質(zhì)激素、ACTH病理生理改變：代謝、內(nèi)環(huán)境紊亂機體代謝改變：高血糖，蛋白分解等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應作為ICU治療的重要組成部分2025/1/21不良事件事件回憶率（%）事件令病人深感痛苦的比例（%）焦慮5578疼痛4066缺乏休息4563口渴6660氣管插管3857面罩6652胃管7547ICU病人對不良事件的記憶2025/1/21疾病因素：低氧血癥；低血壓；顱內(nèi)高壓；疼痛；脫水等2.環(huán)境因素：

AlarmsDisability

Insomnia

（失眠）LossofLovedOnes

Machines

Monitors

Movements

Noise（噪音）Physiotherapy(理療）RoomTemperature

TrachealSuction

（吸痰）引起焦慮－躁動的刺激原ParrilloCriticalCareMedicine,Secondedition,20012025/1/21生理血壓心率、心律呼吸氧耗增加代謝糖蛋白質(zhì)氮平衡脂肪應激激素ACTH皮質(zhì)激素胰高血糖素腎素醛固酮ADH、GH胰島素焦慮可引起細胞因子釋放影響機體免疫功能焦慮躁動對機體內(nèi)環(huán)境的影響2025/1/21焦慮、躁動的后果ICU病人不良感受導致內(nèi)環(huán)境紊亂、代謝異常，影響正常治療3.意外情況發(fā)生，危及生命4.加劇病情、預后不良2025/1/21焦慮患者血漿E、NE變化pmol/ml10min

24hr

4hr2025/1/21焦慮患者皮質(zhì)醇變化******P<0.01ng/ml2025/1/21焦慮患者血糖變化mmol/l***p<0.052025/1/21焦慮患者心率變化次／分2025/1/21焦慮患者血壓變化(收縮壓)mmHg2025/1/21焦慮患者心律失常發(fā)生率****p<0.05；**p<0.01(%)2025/1/21氣管插管、胃管、A/V導管意外拔除%Carrion,CCM2000；28：632025/1/21

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的選擇和應用

一、危重病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的藥代動力學特點危重病人病理生理變化復雜，重要臟器功能受損，機體組織血供下降，循環(huán)和組織中藥物轉(zhuǎn)運和釋放過程改變，蛋白結(jié)合率等改變使分布容積發(fā)生變化，藥物及其代謝產(chǎn)物的清除可能改變，這些因素均影響了藥代動力學特點。2025/1/21而器官功能障礙致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理生理改變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對鎮(zhèn)靜止痛藥物的敏感性也可能增高，是影響藥效動力學的因素。加之病人常常同時應用多種治療藥物，使多種藥物之間產(chǎn)生有益或有害的協(xié)同、相加或拮抗作用，從而使藥物的作用更加復雜。2025/1/21

二、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的選擇用藥原則是根據(jù)不同疾病的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特點選擇用藥，同時要考慮藥物的持續(xù)時間。1．阿片類藥物硫酸嗎啡價格低，藥效高、鎮(zhèn)痛作用強且有欣快感，是ICU中最常用的鎮(zhèn)痛藥，可間斷注藥或連續(xù)靜滴。但可引起組織胺釋放、低血壓。危重病人的常見因素（低蛋白血癥、近期手術(shù)、感染性休克等）均可影響其藥代動力學特征，尤其是清除過程明顯延遲。2025/1/21芬太尼起效快，作用強，欣快感輕，半衰期短，不引起組胺釋放。但長時間用藥其“時量相關(guān)半衰期”可延長達9-16h。瑞芬太尼可被非特異性組織酶代謝，突出優(yōu)點是半衰期極短(3-5min)，不隨連續(xù)用藥時間的增加而延長。哌替定的代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積聚而致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，一般不用于ICU鎮(zhèn)痛。2025/1/21選擇鎮(zhèn)靜藥物的某些策略2025/1/21使用鎮(zhèn)靜劑前應了解的問題躁動的原因疾病的臨床表現(xiàn)？

缺氧？休克？代謝因素？感染？傷口？心理因素管道、大小便

躁動危重病人的鎮(zhèn)靜應在給予足夠鎮(zhèn)痛以及處理可逆的生理原因后實施。2025/1/21ICU常用的鎮(zhèn)靜/催眠藥用法及評價藥物名稱用法備注安定地西泮Diazepam(Valium)2.0-5.0mgivq1-4horprn;可靜脈內(nèi)緩慢滴注到20mg重復劑量有蓄積活性代謝產(chǎn)物對靜脈有刺激不能與其它藥物混合或稀釋氯羥安定Lorazepam(Ativan)1.0-4.0mgiv,0.5-2.0mg，pobidortid

靜脈內(nèi)使用前必須稀釋作用時間較常（6-8h）腎臟排泄（肝腎衰不推薦）2025/1/21ICU常用的鎮(zhèn)靜/催眠藥的用法及評價藥物名稱用法備注咪達唑侖Midazolam初始量0.04-0.2mgiv,以后0.04-1.0mg/h

輸注半衰期比Diazepam短水溶性/無刺激性優(yōu)秀的順應性遺忘······幾乎無蓄積呼吸循環(huán)影響小異丙酚Propofol

10-100

g/kg/miniv作用時間短呼吸抑制發(fā)生時間、頻率較高高劑量時有心臟抑制（PRIS）乳劑，污染后細菌易生長2025/1/21鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的不良影響呼吸機相關(guān)性肺炎延遲性鎮(zhèn)靜或麻痹住ICU或住院時間延長醫(yī)療費用增加應該特別注意恰當?shù)剡x擇和掌握鎮(zhèn)靜的深度，使之既獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果，又能避免不必要的并發(fā)癥。2025/1/21鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常規(guī)監(jiān)測氧合監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測指脈氧飽和度、氧分壓通氣監(jiān)測：呼吸頻率、呼吸深度與節(jié)律循環(huán)監(jiān)測：血壓和心電圖體溫的監(jiān)測鎮(zhèn)靜藥物引起抑制呼吸中樞或?qū)е孪骂M松弛引起通氣不足、呼吸道梗阻時，指脈氧飽和度的改變往往滯后，應加強臨床觀察2025/1/21需要特別注意的問題插管與非插管病人藥物是否抑制呼吸程度如何術(shù)后與一般內(nèi)科重癥病人鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛目的不同ICU醫(yī)師插管與麻醉師插管實施對象器官功能不同目的要求不同氣道狀況不同方法與技術(shù)差異重視監(jiān)測2025/1/21ICU常用的鎮(zhèn)靜劑常規(guī)鎮(zhèn)靜劑安定咪達唑侖異丙酚常規(guī)鎮(zhèn)痛藥氯胺酮依托咪酯硫噴妥鈉氯丙嗪氟哌啶醇阿片類藥物2025/1/21RecoveryTime(h)

4.0±2.41.3±0.4<0.01AgitatedPatients(%)

5480.015GroupMGroupMPP值單用咪達唑侖或與異丙酚聯(lián)合應用臨床效果比較GroupM：單用咪唑安定組GroupMP：與異丙酚聯(lián)合應用Masataka

Anesth

Analg20032025/1/21咪達唑侖與異丙酚(聯(lián)合應用）開始咪達唑侖停用鎮(zhèn)靜劑前約6－12小時改用異丙酚2025/1/21咪達唑侖應用的思考>3天機械通氣病人拔管時間延長是重要的問題嗎？解決方案：咪唑安定＋異丙酚聯(lián)合應用方案或者：拔管前4－6小時停止咪唑安定給藥2025/1/21苯二氮卓類藥效學特點鎮(zhèn)靜或非選擇性CNS抑制鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、遺忘及肌肉松弛作用加強阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果安定、咪達唑侖、勞拉西泮（lorazepan）2025/1/21短效水制劑，注射部位無疼痛

起效快（2-3min），作用時間短抗焦慮和順行性遺忘作用強對呼吸循環(huán)的影響小重復用藥后無蓄積(水溶性）使用安全方便Midazolam（咪達唑侖）2025/1/21Midazolam（咪達唑侖）間斷靜脈注射：從小劑量開始，2-5mg20-25s內(nèi)靜脈給入，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度。持續(xù)靜注：0.03-0.2mg/kg/h蘇醒時間：45-120min注意事項：用藥注意個體化，仔細監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度。長時間用藥應減少劑量。肝腎功能不全者可能發(fā)生蘇醒延遲。2025/1/21咪達唑侖在ICU的用法用量首劑1-5mg

持續(xù)靜輸0.05-0.15mg/kg/h

或2-5mg/h

注意：老年以及腎功能障礙患者易出現(xiàn)蘇醒延遲(60-180min)2025/1/21Propofol

（異丙酚）藥效學特點一種靜脈麻醉劑起效和消除快速,蘇醒快臨床作用：消除焦慮、抗驚厥作用、鎮(zhèn)吐以及降低顱內(nèi)壓醉酒后躁動效果好2025/1/21Propofol

（副作用）低血壓：心肌收縮力

，心輸出量

，血管張力

，血管擴張

,PRIS脂肪乳劑：引起多余的熱卡攝入污染：泵入速度慢，易細菌污染疼痛：需要中心靜脈導管費用：基本相同2025/1/210.10.20.30.40.50.6DaysofInfusionMidazolam(mg/kg/hr)Propofol(mg/kg/hr)0246810121416Midazolam

andPropofol

ToleranceAdaptedfromBarrientos-Vegaetal.CritCareMed.1997;25:37.DailyDoseofMidazolamandPropofolforSedation2025/1/21MidazolamandPropofolTolerance(允許量）Anopen-labelstudyofICUpatientsreceivingeithermidazolamorpropofoldemonstratedthatpatientsmaydeveloptolerancetobothoftheseagents.After2weeksofinfusion,thedoserequirementformidazolamandpropofolhadincreasedsubstantially,whilepatientsmaintainedthesameRamsayscore.

Barrientos-VegaR,Sánchez-SoriaMM,Morales-GarcíaC,Robas-GómezA,Cuena-BoyR,Ayensa-RinconA.Prolongedsedationofcriticallyillpatientswithmidazolamorpropofol:impactonweaningandcosts.CritCareMed.1997;25:33-40.2025/1/21咪達唑侖和異丙酚對血壓影響的比較國外醫(yī)學護理學分冊2003年第22卷第11期LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No2P＜0.012025/1/21

作為ICU鎮(zhèn)靜的首選用藥，力月西不僅有著充分的鎮(zhèn)靜作用和最好的遺忘作用，安全性也是用藥的保證。對于處在危急中的患者，血壓的小小波動也有可能導致嚴重的后果。此時，對血壓影響較小的力月西顯示出充分的優(yōu)勢，低血壓發(fā)生率僅為2.5%，異丙酚的低血壓發(fā)生率26％?；趦?yōu)秀的心血管穩(wěn)定性等優(yōu)點，力月西是醫(yī)生安全的選擇，能夠給予患者更多的安全關(guān)懷。2025/1/21IntensiveCareMed,1996;17(2):1204-1213P=0.01P=0.01咪達唑侖和異丙酚鎮(zhèn)靜效果比較2025/1/21IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263P<0.001咪達唑侖和異丙酚臨床應用比較2025/1/21

力月西的順行性遺忘作用是所有鎮(zhèn)靜催眠藥物中最強的，試驗觀察了對患者使用咪達唑侖或異丙酚而產(chǎn)生的遺忘作用，結(jié)果證實，應用咪達唑侖的患者100%產(chǎn)生了遺忘，而異丙酚組僅有30％的遺忘率，顯著低于咪達唑侖。ICU的住院經(jīng)歷對患者而言是十分痛苦的回憶，如果通過使用力月西能夠讓患者忘卻這段灰色的記憶，給予他們更多的人文關(guān)懷，不僅能夠讓患者體會到從身心上收到的關(guān)懷，從而利于康復；相信在座的各位老師也能夠從關(guān)愛患者、從患者的感激中得到快樂，我們何樂而不為呢？2025/1/21客觀評價體系

應用指標心率、血壓變化食道下段收縮力EEGBIS2025/1/21

95

62

66記憶是高層次的皮層活動BIS測定的皮層腦電活動342025/1/21三、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的應用新方法（一）病人自控技術(shù)1．病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA)PCA是病人感覺疼痛時通過自主按壓按鈕，經(jīng)計算機控制的微量泵向體內(nèi)注入定量的藥物。是在按需止痛的原則下使病人獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果。2025/1/212．病人自控鎮(zhèn)靜（patientcontrolledsedation,PCS)PCS是采用PCA裝置，根據(jù)病人不同的生理、心理需要，醫(yī)生預先設計好給藥方案，病人需要時自行控制給藥劑量，使鎮(zhèn)靜效果更佳。PCS是PCA應用范圍的擴展。2025/1/21（二）靶控輸注靶控輸注（targetcontrolledinfusion,TCI）是利用智能化藥物輸注設備，快速達到醫(yī)師設定的目標藥物濃度，并根據(jù)需要隨時調(diào)節(jié)，目前廣泛應用于臨床麻醉、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。2025/1/21靶控輸注鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)靜）(targetcontrolledinfusionforanalgesia/sedation,TCIA/S）是TCI與PCA技術(shù)相結(jié)合，能最大程度地使治療劑量個體化，使PCA或PCS更加完善。若能應用具有血一腦之間快速平衡特點的藥物如異丙酚和瑞芬太尼，并用能及時反映疼痛或鎮(zhèn)靜程度的客觀指標進行閉合環(huán)路（close-loop）反饋控制，TCIA/S將是一種理想的用藥技術(shù)。因此，TCIA/S代替全憑醫(yī)生控制的給藥方法已成為ICU用藥的發(fā)展趨勢。

2025/1/21四、應用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的注意事項

危重病人實行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應具備使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的經(jīng)驗，并了解病史、了解氣道通暢情況，也要有必要的化驗檢查。阿片受體拮抗藥：納洛酮時可因疼痛、體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放導致病人心血管功能紊亂，甚至致命的心律失常，應慎重。苯二氮卓類受體拮抗藥氟嗎西尼：其適應證包括：①機械通氣需脫機的病人；②單純苯二氮卓類藥物過量；③昏迷的診斷；④肝性腦病。2025/1/21

ICU中的病人持續(xù)性應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物可提供穩(wěn)定的血藥濃度，保證病人的鎮(zhèn)靜和舒適度，但可能延長機械通氣時間和病人在ICU住院天數(shù)，還妨礙對病情的觀察2025/1/21ICU中持續(xù)應用阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物的病人每日中斷一定的時間，以利于在病人清醒時根據(jù)對言語指令的反應評估病人鎮(zhèn)靜程度根據(jù)病人個體差異調(diào)整藥物用量，還可判斷病人是否有并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。這種新的治療方案強調(diào)了鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，對嚴重復雜創(chuàng)傷病人尤其重要。2025/1/21

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測與評價ICU病人適宜的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜需要隨病人的全身狀態(tài)變化而改變。鎮(zhèn)靜程度過淺使病人繼續(xù)處于焦慮和恐懼中，過深又會延長機械通氣時間，影響血液動力學，故合理的評估十分必要。這需要對病人生命體征進行常規(guī)的監(jiān)測并應用各種鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評分。2025/1/21一、基本監(jiān)測對ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜病人應進行氧合、通氣、循環(huán)和體溫的監(jiān)測Sp02是美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）規(guī)定的常規(guī)監(jiān)測項目ETCO2對病人通氣不足的監(jiān)測很有必要2025/1/21二、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度的評估目前已有多種評分系統(tǒng)以便于對鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜病人進行監(jiān)測，這對正確評價疼痛和鎮(zhèn)靜程度，調(diào)整藥物用量等發(fā)揮了重要作用。不僅使病人的滿意度提高，還縮短了病人在ICU中的停留時間2025/1/21（一）疼痛程度的評估方法疼痛程度的評估是困難的事情，危重病人尤其是ICU中病人的疼痛測定更有其特殊性，目前仍存在一些爭論。疼痛是一種主觀、個人的經(jīng)歷，可通過病人的自我報告、行為測量和生物學測量進行評估。以下方法可根據(jù)具體情況靈活選擇

2025/1/211．視覺模擬評分（visualanaloguescales,VAS)VAS是一條水平的100mm長的線段，一端表示“一點也不痛”，另一端表示“想象中最大的疼痛”。讓患者根據(jù)疼痛程度在線段上標出疼痛的強度。盡管VAS是最常用的評價疼痛的標準方法，但有研究表明ICU中護理人員更喜歡用數(shù)字評分法。2．數(shù)字評分法（numericalratingscales）使用數(shù)字（如0-5,0-10或0-100）反映疼痛的程度。該法也可與VAS結(jié)合在一起應用。數(shù)字評分法易于說明，也很容易被醫(yī)護人員理解，因此有獨特的優(yōu)勢。

2025/1/213．分類評定量表（categoryratingscales）由一系列逐漸增加的連續(xù)體組成，如無痛、輕度痛、中度痛和重度痛。面部量表（facescales）是分類評定量表的另一種形式，由一組表達不同痛苦程度的面部表情畫面組成，屬于對疼痛行為的測量，可用于對兒童的疼痛評估。2025/1/214．新生兒加強監(jiān)護病房評分工具（NeonatalIntensiveCareUnitPainAssessmentTool,NICUPAT）包括對疼痛生理學和行為學的一些參數(shù)，如面部表情、軀體運動、膚色、經(jīng)皮血氧分壓、呼吸頻率、心率以及護士對疼痛的感知?？捎糜跈C械通氣嬰幼兒的疼痛評估。2025/1/21（二）鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測1.White和Ramsay評分系統(tǒng)Ramsay評分是最初用來定量評價ICU病人鎮(zhèn)靜水平和病人反應性及睡眠程度的客觀評分系統(tǒng)，分級明確，易于掌握，應用最廣。但難以定量評價焦慮和過度鎮(zhèn)靜。2025/1/21White評分標準：1分：清醒、警覺。2分：清醒但嗜睡。3分：嗜睡易喚醒。4分：入睡．但物理刺激可喚醒。5分：入睡，不可喚醒。Ramsay評分標準：1分：清醒、焦慮和激動不安。2分：清醒平靜合作、定向力好。3分：嗜睡對指令有反應。4分：嗜睡，輕叩眉間反應活躍。5分：入睡，輕叩眉間反應遲鈍。6分：無反應，深睡或麻醉狀態(tài)。2025/1/212．鎮(zhèn)靜激動評分（sedationagitationscalesSAS）本法分級更為細致，尤其適于機械通氣的患者2025/1/213.Brussels鎮(zhèn)靜評分（Brusselssedationscale)1分：不能被喚醒。2分：對疼痛刺激有反應，但對聲音刺激無反應。3分：對聲音刺激有反應。4分：清醒且平靜。5分：激動。此評分法相對簡單易記，各級別之間差別明顯。2025/1/214.警覺／鎮(zhèn)靜評分（Observer‘sassessmentofalertness/sedation,OAA/S）標準用于評價苯二氮卓類藥物的鎮(zhèn)靜作用。根據(jù)病人的反應性、言語、面部表情和眼睛情況對不同水平的鎮(zhèn)靜提供更好的分辨能力（表13-2)。缺點是需刺激病人以進行評估，需要病人合作，且病人易于測試疲勞。2025/1/21需要注意的是，不同的病人甚至同一個病人的不同病程階段需要有不同的鎮(zhèn)靜水平。例如，對一般的ICU病人宜在Ramsay3分；對較大創(chuàng)傷手術(shù)后使用肌松藥的病人應使其達到Ramsay5-6分；相反，對于病情平穩(wěn)的患者只需達到2分。在SAS評分中，病人處于急性呼吸窘迫綜合征，呼吸機輔助通氣時，SAS應達2分，使患者處于深度鎮(zhèn)靜；而當患者脫機后，SAS為4分較為合適。