臨床常見危及重癥

臨床常見危及重癥演講人：日期：目錄CATALOGUE危急重癥概述呼吸系統(tǒng)危急重癥循環(huán)系統(tǒng)危急重癥神經(jīng)系統(tǒng)危急重癥消化系統(tǒng)危急重癥泌尿系統(tǒng)危急重癥01危急重癥概述PART危急重癥定義危急重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”，是臨床上的緊急狀況。分類根據(jù)衰竭的臟器數(shù)目和病情嚴(yán)重程度，可分為單器官功能衰竭和多器官功能衰竭等類型。定義與分類導(dǎo)致危急重癥的原因多樣，包括嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒、缺血缺氧等。發(fā)病原因高齡、慢性疾病、免疫功能低下、多器官功能儲(chǔ)備不足等因素均可增加發(fā)生危急重癥的風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素發(fā)病原因及危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)危急重癥的臨床表現(xiàn)多樣，可能包括意識(shí)障礙、呼吸困難、心率失常、休克等。診斷依據(jù)診斷主要依賴于臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，以及影像學(xué)等輔助檢查手段。臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)預(yù)防措施與重要性重要性預(yù)防和控制危急重癥的發(fā)生，對(duì)于降低病死率、提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理危急重癥，可以有效減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。預(yù)防措施加強(qiáng)健康教育，提高公眾對(duì)危急重癥的認(rèn)識(shí)和自我保健意識(shí)；積極治療原發(fā)疾病和慢性病，控制危險(xiǎn)因素；定期進(jìn)行健康檢查，及早發(fā)現(xiàn)并處理潛在的健康問題。02呼吸系統(tǒng)危急重癥PART定義與發(fā)病機(jī)制：急性呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留的綜合征。發(fā)病機(jī)制包括通氣不足、通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流增加等。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，氧分壓（PaO2）低于60mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）高于50mmHg，即可診斷為呼吸衰竭。治療原則：保持呼吸道通暢，糾正缺氧和二氧化碳潴留，治療原發(fā)病，支持治療等。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀（如精神錯(cuò)亂、昏迷）、心率加快、血壓升高等。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)多器官功能衰竭。急性呼吸衰竭共同點(diǎn)兩者均為阻塞性通氣功能障礙，需重視氣道炎癥和痙攣的治療，避免病情惡化導(dǎo)致呼吸衰竭。重癥哮喘表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、大汗淋漓、三凹征等，雙肺布滿哮鳴音，易并發(fā)氣胸、縱隔氣腫等。治療需快速緩解癥狀，糾正低氧血癥。慢性阻塞性肺病急性加重期表現(xiàn)為呼吸困難加重、痰量增多、膿性痰、發(fā)熱等，肺功能嚴(yán)重受損。治療需控制感染、擴(kuò)張支氣管、祛痰、氧療等。重癥哮喘及慢性阻塞性肺病急性加重期急性肺栓塞與肺梗死指肺動(dòng)脈或其分支被血栓、脂肪、羊水等物質(zhì)阻塞，導(dǎo)致肺循環(huán)障礙。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克、死亡。01040302急性肺栓塞指肺組織因缺血、缺氧而發(fā)生壞死。常由肺栓塞引起，也可由其他因素如肺炎、腫瘤等導(dǎo)致。臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、胸痛、咯血等，肺部可出現(xiàn)濕啰音、實(shí)變等體征。肺梗死兩者在臨床表現(xiàn)上相似，但肺梗死常有發(fā)熱、咯血等肺組織壞死表現(xiàn)，影像學(xué)檢查有助于鑒別。鑒別診斷急性期需溶栓、抗凝、支持治療等，以恢復(fù)肺循環(huán)灌注，減少肺組織壞死。同時(shí)針對(duì)原發(fā)病因進(jìn)行治療。治療原則定義與發(fā)病機(jī)制急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由肺內(nèi)原因和/或肺外原因引起的，以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征。發(fā)病機(jī)制包括肺泡毛細(xì)血管損傷、肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺內(nèi)分流增加等。臨床表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、呼吸頻率加快，伴煩躁、焦慮、出汗等，肺部可出現(xiàn)濕啰音、實(shí)變等體征。晚期可出現(xiàn)多器官功能衰竭。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，PaO2/FiO2≤200mmHg是診斷ARDS的必要條件。急性呼吸窘迫綜合征治療原則治療原發(fā)病，糾正缺氧，保護(hù)肺功能，支持治療等。采用機(jī)械通氣輔助呼吸，以維持足夠的氧合和通氣。急性呼吸窘迫綜合征03循環(huán)系統(tǒng)危急重癥PART急性心力衰竭心臟排血量急劇下降，導(dǎo)致組織器官灌注不足，表現(xiàn)為急性肺淤血、肺水腫等。心源性休克由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭，出現(xiàn)血壓下降，重要器官灌注不足等。急性心力衰竭與心源性休克惡性心律失常及心臟驟停心臟驟停心臟射血功能突然終止，大動(dòng)脈搏動(dòng)與心音消失，重要器官嚴(yán)重缺血、缺氧，導(dǎo)致生命終止。惡性心律失常可能破壞心臟的正常泵血功能，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)暈厥、休克等。主動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜之間形成的夾層動(dòng)脈瘤，一旦破裂，可導(dǎo)致大量血液涌入動(dòng)脈壁內(nèi)，引起嚴(yán)重胸痛、休克等。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤瘤體破裂導(dǎo)致大量血液流出，造成胸腔、腹腔積血，甚至導(dǎo)致患者迅速死亡。破裂主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂高血壓危象血壓急劇升高，導(dǎo)致心、腦、腎等重要器官功能嚴(yán)重受損，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力模糊等癥狀。急進(jìn)型高血壓高血壓危象及急進(jìn)型高血壓血壓顯著升高（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg），病情急劇惡化，可能出現(xiàn)腎功能損害、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。010204神經(jīng)系統(tǒng)危急重癥PART腦出血控制出血、降低顱內(nèi)壓、防治腦水腫、維持生命體征穩(wěn)定。腦梗死溶栓治療、抗血小板聚集、神經(jīng)保護(hù)、改善腦循環(huán)等。腦出血與腦梗死急性期治療原則顱內(nèi)高壓綜合征顱內(nèi)壓升高、腦組織移位、腦灌注壓降低。腦疝形成機(jī)制顱內(nèi)某分腔壓力過高、腦組織移位、嵌入生理或病理性間隙。顱內(nèi)高壓綜合征及腦疝形成機(jī)制使用抗癲癇藥物、維持生命體征穩(wěn)定?？刂瓢l(fā)作針對(duì)病因進(jìn)行治療，如切除病灶、控制感染等。病因治療維持腦電活動(dòng)正常、減輕神經(jīng)元損傷。神經(jīng)保護(hù)癲癇持續(xù)狀態(tài)處理策略010203重癥肌無力危象識(shí)別與救治緊急救治保持呼吸道通暢、維持生命體征穩(wěn)定、免疫治療、膽堿酯酶抑制劑治療等。危象識(shí)別呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、肢體無力加重等。05消化系統(tǒng)危急重癥PART急性上消化道出血的常見原因包括消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌等。原因分析迅速補(bǔ)充血容量、止血、去除病因、防治并發(fā)癥、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)支持等。處理原則急性上消化道出血原因分析及處理原則臨床表現(xiàn)急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶增高等。分型診斷標(biāo)準(zhǔn)急性水腫型胰腺炎和急性出血壞死型胰腺炎，根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)行分型診斷。急性胰腺炎臨床表現(xiàn)及分型診斷標(biāo)準(zhǔn)早期識(shí)別密切監(jiān)測(cè)患者肝功能指標(biāo)、凝血功能、血氨等，注意肝性腦病、腹水等并發(fā)癥的出現(xiàn)。干預(yù)措施去除病因、保肝治療、營(yíng)養(yǎng)支持、防治并發(fā)癥、人工肝支持等。肝衰竭早期識(shí)別和干預(yù)措施膽道感染主要表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制等表現(xiàn)。梗阻性黃疸膽道感染與梗阻性黃疸鑒別診斷主要表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢、尿色深黃等，梗阻部位不同，臨床表現(xiàn)也有所差異。鑒別診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。010206泌尿系統(tǒng)危急重癥PART急性腎功能衰竭發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、全身各系統(tǒng)癥狀、尿量減少或無尿等。診斷標(biāo)準(zhǔn)血肌酐絕對(duì)值增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l），或增加≥50%（達(dá)到基線值的1.5倍），或尿量<0.5ml/(kg·h)持續(xù)超過6小時(shí)。發(fā)病原因缺血、腎毒性物質(zhì)、腎小管壞死、腎間質(zhì)水腫、尿路梗阻等。030201尿路結(jié)石梗阻導(dǎo)致腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)石大小、位置和數(shù)量影響尿路通暢程度和腎功能的損害程度。腎功能狀態(tài)評(píng)估分側(cè)腎功能和總腎功能，了解腎積水程度和腎實(shí)質(zhì)萎縮情況。臨床表現(xiàn)腰痛、腹部腫塊、血尿、尿量減少或無尿等，提示尿路梗阻。影像學(xué)檢查B超、CT、MRI等，可確定結(jié)石大小、位置和尿路梗阻情況。泌尿系感染抗生素治療原則病原菌種類及藥敏結(jié)果根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素。02040301抗生素的抗菌譜選用廣譜抗生素，覆蓋可能的病原菌。感染部位及嚴(yán)重程度上尿路感染需選用血濃度高的抗生素，下尿路感染可選用尿中濃度高的抗生素?？股刂委煰煶碳毙愿腥拘栌每股刂委熤涟Y狀消失、尿常規(guī)正常后7-10天，復(fù)雜性感染需更長(zhǎng)療程。早期診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)