醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 護理診斷(2)課件

第九章護理診斷（2）第九章護理診斷（2）第二節(jié)NANDA護理診斷系統(tǒng)一、焦慮二、恐懼

教學目標1.能正確提出焦慮的護理診斷并實施護理2.能正確區(qū)分焦慮和恐懼患者許某，男，42歲，農(nóng)民，廣東電白人。因哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染于6月2日上午9時攙扶入院。體溫38.8℃，脈搏90次分，呼吸24次分，血壓15/9Kpa。入院后住搶救室，心電監(jiān)護，精神尚好，咳嗽，痰不能咳出，不能下床活動，軟食，食欲欠佳。用氨茶堿、地塞米松靜點。當晚睡眠差，訴全身疲乏，四肢無力，活動后氣促明顯，呼吸26次/分。3日，醫(yī)生給病人介紹“肽能”并說明該藥療效及價格，病人同意使用。22：30病人呼吸困難加重，呼吸28次/分，脈搏110次/分，大汗淋漓，訴瀕死感，經(jīng)立即處理緩解。4日中午，病人煩躁，抱怨，反復(fù)讓家屬向院方詢問治療費用問題，家屬亦有抱怨情緒。病人呈沉思狀，回答問題簡單，語速快，用手示意勿打攪。1.體溫過高：體溫38.8℃與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染有關(guān)2.活動無耐力:全身乏力、活動后氣促明顯：與哮喘持續(xù)狀態(tài)有關(guān)3.清理呼吸道無效：痰不能咳出：與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染有關(guān)4.恐懼：訴瀕死感：與哮喘持續(xù)狀態(tài)有關(guān)5.焦慮：煩躁、抱怨、沉思：與住院經(jīng)濟困難有關(guān)病例分析一、焦慮（一）焦慮的定義（二）診斷依據(jù)（三）相關(guān)因素（四）評估內(nèi)容（五）措施依據(jù)（六）預(yù)期目標（七）護理措施（一）焦慮的定義

指某種特定的不愉快情緒。這種情緒我們通常用“焦慮”、“憂慮”、“恐怖”、“害怕”等術(shù)語來描述，這些情緒都是我們在不同程度上的體驗。一種類似擔憂的反應(yīng)或?qū)Ξ斍盎蝾A(yù)計到對自尊心有潛在威脅的任何情境具有一種擔憂反應(yīng)的傾向。人們對環(huán)境中一些即將來臨的、可能會造成危險和災(zāi)禍的威脅或者要對作出重大努力的情況進行適應(yīng)時，主觀上出現(xiàn)緊張和一種不愉快的期待。這種情感就是“焦慮”。換言之，焦慮是指一種內(nèi)心的緊張，預(yù)感到即將發(fā)生不幸時的心境。（二）診斷依據(jù)1.緊張不安和憂慮的心境。2.伴發(fā)的心理行為表現(xiàn)：

主觀的：病人主訴不勝任感、無助感、緊張、害怕、煩躁、不能放松、失去控制、預(yù)感不幸等。

客觀的：注意困難、喜沉思、記憶不良、對聲敏感、易激惹、哭泣、退縮、聲調(diào)語速改變、坐立不安、特別動作等。

3.伴發(fā)的軀體癥狀：血壓升高、心跳加快、胸悶、吸氣困難、骨骼肌緊張、顫抖、手濕冷、頭痛、失眠、多尿、腸蠕動加快等。（三）相關(guān)因素（針對住院病人的分析）

1.病理生理方面的：任何對各生理需要、舒適和安全等基本需要有干擾的因素2.治療有關(guān)的：各種有損傷性的治療、檢查等3.情境方面的：住院、角色改變、經(jīng)濟困難、等待、不確定性因素、社會支持、死亡等4.成熟度方面的：嬰幼兒：分離；老年人：退化（四）評估內(nèi)容1.評估診斷依據(jù)，判斷焦慮的存在及其程度2.評估相關(guān)因素3.評估社會支持情況：來源、性質(zhì)及質(zhì)量4.評估現(xiàn)時的應(yīng)對行為及以往的應(yīng)對方式（五）措施依據(jù)（一般原則）1.焦慮涉及的是對人的自我概念的非特異性威脅所引起的一種感覺。2.焦慮的程度會隨個人對威脅的感知情況而變化。3.焦慮會在人與人之間相互傳播4.個體通常應(yīng)用人際間的和心理的機轉(zhuǎn)來降低焦慮程度，這些機轉(zhuǎn)是否合適，需要進行個別評價：（五）措施依據(jù)（一般原則）1.焦慮涉及的是對人的自我概念的非特異性威脅所引起的一種感覺。2.焦慮的程度會隨個人對威脅的感知情況而變化。3.焦慮會在人與人之間相互傳播4.個體通常應(yīng)用人際間的和心理的機轉(zhuǎn)來降低焦慮程度，這些機轉(zhuǎn)是否合適，需要進行個別評價：有利于降低焦慮程度的一些機制

?人際間的應(yīng)對型態(tài)主要有：

1）表現(xiàn)出來的：爭論、威脅、厭惡、踱步、做作的行為、指使譴責他人、或吸煙、嗜酒等

2）麻痹和退縮性行為：退縮、沮喪、孤僻、注意困難、嗜睡、回避談?wù)撟约?、縮小癥狀等。

3）軀體化行為：頭痛、失眠、厭食、月經(jīng)失調(diào)等

4）建設(shè)性的行為：主動尋求支持、尋找信息、參與社會活動等?心理防衛(wèi)機轉(zhuǎn)：否認、合理化、升華、壓抑等。

5.焦慮的程度不同，對個體能力的影響各異

◆輕度：個體注意力、理解力和警惕性提高等。

◆中度：感知能力輕度狹隘、選擇性疏忽、輕度注意力分散、聲調(diào)語速可有改變、呼吸心率增加、發(fā)顫、抖動等。

◆重度：感知能力明顯下降、反應(yīng)緩慢、注意力高度分散、可出現(xiàn)過度換氣、心動過速、頭痛、頭暈、惡心等。

◆極重度：驚恐發(fā)作。（五）措施依據(jù)（一般原則）（六）預(yù)期目標1.描述自己的焦慮和應(yīng)對型態(tài)2.應(yīng)用有效的應(yīng)對機轉(zhuǎn)減輕焦慮

3.陳述在心理上和生理上的舒適感有所增加

（七）護理措施1.幫助病人降低現(xiàn)存的焦慮水平

原則：

提供安全和舒適，減少對感官的刺激

1）陪伴病人2）認同病人當前的應(yīng)對機轉(zhuǎn)

3）表示理解、同情與尊重：傾聽、觸摸、關(guān)注、不提要求、允許保留自己的天地4）必要時說明實情或給予保證5）指導放松技術(shù)并提供條件：深呼吸、按摩、熱水浴等6）提供安靜、少刺激的環(huán)境

7）護士提問要簡明扼要，指導簡潔明確，說話語調(diào)平靜、語速緩慢、有耐心8）若癥狀明顯可建議醫(yī)生對癥給藥1.幫助病人降低現(xiàn)存的焦慮水平1）陪伴病人2）認同病人當前的應(yīng)對機轉(zhuǎn)

3）表示理解、同情與尊重：傾聽、觸摸、關(guān)注、不提要求、允許保留自己的天地4）必要時說明實情或給予保證5）指導放松技術(shù)并提供條件：深呼吸、按摩、熱水浴等6）提供安靜、少刺激的環(huán)境

7）護士提問要簡明扼要，指導簡潔明確，說話語調(diào)平靜、語速緩慢、有耐心8）若癥狀明顯可建議醫(yī)生對癥給藥1.幫助病人降低現(xiàn)存的焦慮水平2.幫助病人認識他們的焦慮1）了解日常所采用的應(yīng)對方式2）了解病人焦慮時的感覺3）幫助病人評估未滿足的需要及感受到的威脅4）指導教育病人，當應(yīng)激情境無法避免時，選擇有效的方法來減輕焦慮。這些方法有：仰視、控制呼吸、搓臉、緩慢地思考、改變說話的語調(diào)、允許自我發(fā)泄、活動鍛煉、改變透視點等。3.減少或消除不利的應(yīng)對方式1）減少抑郁、退縮行為：讓病人參與活動、娛樂、修飾，討論有關(guān)問題讓其自己作決定等。2）防止暴力性行為4.健康指導1）認識焦慮加重的癥狀2）指導使用松弛技術(shù)及解決問題的方法3）指導維持健康的方法

4）指導合理用藥，了解藥物的副作用（七）護理措施1.幫助病人降低現(xiàn)存的焦慮水平

原則：

提供安全和舒適，減少對感官的刺激

2.幫助病人認識他們的焦慮3.減少或消除不利的應(yīng)對方式4.健康指導患者許某，男，42歲，農(nóng)民，廣東電白人。因哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染于6月2日上午9時攙扶入院。體溫38.8℃，脈搏90次分，呼吸24次分，血壓15/9Kpa。入院后住搶救室，心電監(jiān)護，精神尚好，咳嗽，痰不能咳出，不能下床活動，軟食，食欲欠佳。用氨茶堿、地塞米松靜點。當晚睡眠差，訴全身疲乏，四肢無力，活動后氣促明顯，呼吸26次/分。3日，醫(yī)生給病人介紹“肽能”并說明該藥療效及價格，病人同意使用。22：30病人呼吸困難加重，呼吸28次/分，脈搏110次/分，大汗淋漓，訴瀕死感，經(jīng)立即處理緩解。4日中午，病人煩躁，抱怨，反復(fù)讓家屬向院方詢問治療費用問題，家屬亦有抱怨情緒。病人呈沉思狀，回答問題簡單，語速快，用手示意勿打攪。病例分析對病例的分析焦慮：與對藥物療效期望過高及經(jīng)濟困難有關(guān)：煩躁、抱怨、反復(fù)詢問費用、沉思狀、突然反應(yīng)護理診斷護理措施恐懼焦慮與恐懼的區(qū)別焦慮

恐懼原因生理反應(yīng)行為反應(yīng)病人的感受非特異性的、模糊的、多與將來有關(guān)的明確的具體的現(xiàn)存的交感神經(jīng)系統(tǒng)受刺激的反應(yīng)：如心跳加快、呼吸增快、血壓升高、肌肉緊張等與焦慮相似全身不安、失眠、不容易躲避或主動出擊注意力與警惕性提高、采取逃避或進攻來降低威脅的危險性緊張不安、無助感、憂慮、對情境的模糊感高度緊張、害怕病例分析李某，男，25歲，鐵路工人，未婚?；硷L濕性心臟病10年，決定作換瓣手術(shù)，醫(yī)生與其談話后，患者出汗，心率120次/分，雙手顫抖，護士與其談話時病人表露出害怕手術(shù)中發(fā)生意外，不愿行手術(shù)治療。術(shù)前焦慮：與擔心手術(shù)失敗有關(guān)：出汗，心率120次/分，雙手顫抖小結(jié)第九章護理診斷（2）第二節(jié)NANDA護理診斷系統(tǒng)一、焦慮二、恐懼教學目標1.能正確提出焦慮的護理診斷并實施護理2.能正確區(qū)分焦慮和恐懼形成性練習1.下列哪些反應(yīng)是焦慮的表現(xiàn)（）ABCDEA.表現(xiàn)緊張不安B.

憂慮的心境C.

主訴緊張、煩躁D.

主訴頭痛、睡眠差E.交談時總是反問對方剛才說了什么2.評估焦慮要注意把握哪些方面的內(nèi)容（）ABCDEA.診斷依據(jù)，判斷焦慮的存在及其程度B.

相關(guān)因素C.

社會支持情況D.

病人現(xiàn)時的應(yīng)對行為E.病人以往的應(yīng)對方式3.下列表述錯誤的是（

）

CDA.焦慮涉及的是對人的自我概念的非特異性威脅所引起的一種感覺。B.焦慮的程度與個人對威脅的感知有關(guān)。C.個人的焦慮情緒不會對他人不利。D.個體無論采用何種方法來降低焦慮程度，都是應(yīng)該鼓勵的。4.一位病人感知能力明顯下降、反應(yīng)緩慢、注意力高度分散、出現(xiàn)過度換氣、心動過速、頭痛、頭暈。判斷焦慮的程度屬于（

）

DA.

輕度B.

中度C.

重度D.

極重度備用工具&資料3.下列表述錯誤的是（

）

CDA.焦慮涉及的是對人的自我概念的非特異性威脅所引起的一種感覺。B.焦慮的程度與個人對威脅的感知有關(guān)。C.個人的焦慮情緒不會對他人不利。D.個體無論采用何種方法來降低焦慮程度，都是應(yīng)該鼓勵的。1.下列哪些反應(yīng)是焦慮的表現(xiàn)（）ABCDEA.表現(xiàn)緊張不安B.

憂慮的心境C.

主訴緊張、煩躁D.

主訴頭痛、睡眠差E.交談時總是反問對方剛才說了什么教學目標1.能正確提出焦慮的護理診斷并實施護理2.能正確區(qū)分焦慮和恐懼1.體溫過高：體溫38.8℃與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染有關(guān)2.活動無耐力:全身乏力、活動后氣促明顯：與哮喘持續(xù)狀態(tài)有關(guān)3.清理呼吸道無效：痰不能咳出：與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染有關(guān)4.恐懼：訴瀕死感：與哮喘持續(xù)狀態(tài)有關(guān)5.焦慮：煩躁、抱怨、沉思：與住院經(jīng)濟困難有關(guān)病例分析（一）焦慮的定義

指某種特定的不愉快情緒。這種情緒我們通常用“焦慮”、“憂慮”、“恐怖”、“害怕”等術(shù)語來描述，這些情緒都是我們在不同程度上的體驗。