醫(yī)療美容行業(yè)術前告知及責任免責協(xié)議

醫(yī)療美容行業(yè)術前告知及責任免責協(xié)議合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構）：名稱：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：____________________聯(lián)系方式：____________________地址：____________________一、引言1.協(xié)議背景本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容項目中的權利和義務，保證醫(yī)療美容服務的安全和有效進行。人們對美的追求不斷提高，醫(yī)療美容行業(yè)迅速發(fā)展。但是醫(yī)療美容手術存在一定的風險和不確定性，為了保障患者的合法權益，特制定本協(xié)議。2.協(xié)議目的本協(xié)議的目的是為了向患者充分告知醫(yī)療美容項目的相關信息，包括手術風險、術后注意事項等，同時明確雙方的責任和義務，以避免潛在的糾紛。通過簽訂本協(xié)議，患者可以在充分了解的基礎上做出明智的決策，醫(yī)療機構也可以在規(guī)范的框架內(nèi)為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療美容服務。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）醫(yī)療美容：是指運用手術、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學技術方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進行的修復與再塑。（2）手術風險：是指在醫(yī)療美容手術過程中可能發(fā)生的不利情況，包括但不限于出血、感染、疤痕形成等。（3）術后注意事項：是指患者在手術后需要遵循的一系列注意事項，以促進恢復和減少并發(fā)癥的發(fā)生，如飲食限制、休息要求等。（4）并發(fā)癥：是指在醫(yī)療美容手術過程中或手術后出現(xiàn)的與手術相關的不良后果，需要額外的治療和護理。2.解釋規(guī)則（1）本協(xié)議中的標題僅為方便閱讀而設，不應影響對協(xié)議條款的理解和解釋。（2）除非上下文另有明確規(guī)定，本協(xié)議中使用的單數(shù)形式的詞語應包括復數(shù)形式，反之亦然。（3）本協(xié)議中提及的法律法規(guī)應包括其修訂、補充或重新制定的版本。三、患者基本信息1.患者個人信息（1）乙方姓名、性別、出生日期、身份證號碼、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址等個人信息應如實填寫，以便甲方能夠為乙方提供準確的醫(yī)療美容服務。（2）乙方應保證所提供的個人信息真實、準確、完整，如因乙方提供的信息不實或不完整導致的任何后果，由乙方自行承擔。2.聯(lián)系人信息（1）乙方應指定一名聯(lián)系人，并提供聯(lián)系人的姓名、聯(lián)系電話和與乙方的關系。（2）聯(lián)系人的職責是在乙方在手術期間或術后需要協(xié)助時，能夠及時與甲方取得聯(lián)系并提供必要的支持。四、醫(yī)療美容項目詳情1.項目名稱（1）甲方將為乙方提供的醫(yī)療美容項目名稱為：____________________。（2）乙方應在充分了解該項目的內(nèi)容和效果后，決定是否接受該項目的治療。2.項目描述（1）該醫(yī)療美容項目的具體描述包括但不限于手術的部位、方法、使用的材料等。（2）甲方將根據(jù)乙方的個人情況和需求，制定個性化的治療方案，并向乙方詳細說明。3.預期效果（1）甲方將根據(jù)乙方的個人情況和治療方案，向乙方告知該醫(yī)療美容項目的預期效果。（2）預期效果可能會因個體差異而有所不同，乙方應對此有充分的認識和理解。五、術前告知事項1.手術風險（1）甲方將向乙方詳細告知該醫(yī)療美容手術可能存在的風險，包括但不限于出血、感染、疤痕形成、麻醉意外等。（2）乙方應認真聽取甲方的告知，并對手術風險有充分的認識和理解。2.術后注意事項（1）甲方將向乙方詳細告知術后的注意事項，包括飲食限制、休息要求、傷口護理等。（2）乙方應嚴格按照甲方的告知執(zhí)行術后注意事項，以促進恢復和減少并發(fā)癥的發(fā)生。3.可能的并發(fā)癥（1）甲方將向乙方告知該醫(yī)療美容手術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如血腫、血清腫、皮膚壞死等。（2）乙方應了解并發(fā)癥的可能性和相應的處理措施，如需要進一步的治療或手術。六、患者權利與義務1.患者的權利（1）乙方有權了解醫(yī)療美容項目的詳細信息，包括手術風險、術后注意事項、預期效果等。（2）乙方有權選擇是否接受醫(yī)療美容手術，并在手術前隨時改變自己的決定。（3）乙方有權要求甲方提供專業(yè)的醫(yī)療美容服務，保證手術的安全和有效。（4）乙方有權對手術過程和術后護理提出合理的建議和意見。2.患者的義務（1）乙方應如實向甲方提供個人健康狀況、過敏史等相關信息，以便甲方能夠制定合適的治療方案。（2）乙方應按照甲方的要求進行術前準備，如禁食、禁水等。（3）乙方應遵守甲方的術后注意事項，按時服藥、定期復查等。（4）乙方應按照本協(xié)議的約定支付醫(yī)療美容項目的費用。七、醫(yī)療機構權利與義務1.醫(yī)療機構的權利（1）甲方有權根據(jù)乙方的個人情況和需求，制定個性化的醫(yī)療美容治療方案。（2）甲方有權要求乙方如實提供個人健康狀況、過敏史等相關信息。（3）甲方有權按照本協(xié)議的約定收取醫(yī)療美容項目的費用。（4）甲方有權在必要時對治療方案進行調(diào)整，但應事先告知乙方并取得乙方的同意。2.醫(yī)療機構的義務（1）甲方應向乙方充分告知醫(yī)療美容項目的相關信息，包括手術風險、術后注意事項、預期效果等。（2）甲方應按照專業(yè)標準和規(guī)范為乙方提供醫(yī)療美容服務，保證手術的安全和有效。（3）甲方應配備專業(yè)的醫(yī)療人員和設備，為乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。（4）甲方應保護乙方的個人隱私和信息安全，不得泄露乙方的個人信息。八、費用與支付方式1.項目費用明細（1）本次醫(yī)療美容項目的總費用為人民幣：____________________元。（2）費用明細包括手術費、材料費、麻醉費、護理費等各項費用的具體金額。2.支付方式（1）乙方應在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)支付項目費用的______%作為定金，計人民幣：____________________元。（2）剩余費用應在手術前______日內(nèi)支付完畢。3.退款政策（1）如因甲方原因?qū)е率中g無法進行，甲方應全額退還乙方已支付的費用。（2）如因乙方原因在手術前取消手術，定金不予退還；如在手術后因乙方自身原因要求終止治療，已發(fā)生的費用不予退還，未發(fā)生的費用按照實際情況退還。九、保密條款1.患者信息保密（1）甲方應嚴格保護乙方的個人隱私和信息安全，不得將乙方的個人信息泄露給任何第三方。（2）甲方僅在為乙方提供醫(yī)療美容服務的范圍內(nèi)使用乙方的個人信息，不得用于其他目的。2.醫(yī)療機構信息保密（1）乙方應尊重甲方的知識產(chǎn)權和商業(yè)秘密，不得將甲方的醫(yī)療技術、治療方案等信息泄露給任何第三方。（2）乙方不得利用甲方的信息進行任何非法或不正當?shù)幕顒?。十、知識產(chǎn)權1.相關知識產(chǎn)權歸屬（1）甲方在為乙方提供醫(yī)療美容服務過程中所產(chǎn)生的任何知識產(chǎn)權，包括但不限于治療方案、手術記錄等，歸甲方所有。（2）乙方對甲方的知識產(chǎn)權不得進行任何侵權行為，如復制、傳播等。十一、責任免除與限制1.一般免責條款（1）因不可抗力等不可預見、不可避免的原因?qū)е录追綗o法履行本協(xié)議的，甲方不承擔責任，但應及時通知乙方并采取必要的措施減少損失。（2）對于乙方因自身原因?qū)е碌氖中g風險、并發(fā)癥等后果，甲方不承擔責任。2.特定情況下的免責（1）如乙方未按照甲方的要求進行術前準備或術后護理，導致手術效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥等后果，甲方不承擔責任。（2）如乙方在手術過程中或手術后違反甲方的醫(yī)囑，自行采取不當行為，導致不良后果的發(fā)生，甲方不承擔責任。十二、協(xié)議變更與終止1.協(xié)議變更的條件與程序（1）本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。（2）變更后的協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，對雙方具有約束力。2.協(xié)議終止的情形（1）雙方協(xié)商一致，可終止本協(xié)議。（2）乙方完成醫(yī)療美容項目后，本協(xié)議自動終止。（3）如乙方違反本協(xié)議的約定，甲方有權終止本協(xié)議，并要求乙方承擔相應的違約責任。十三、爭議解決1.協(xié)商解決（1）雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。（2）協(xié)商應在一方提出書面協(xié)商請求后______日內(nèi)開始，并在______日內(nèi)達成協(xié)商結(jié)果。2.仲裁或訴訟選擇（1）如協(xié)商不成，雙方同意將爭議提交至有管轄權的仲裁機構進行仲裁，仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。（2）或者，雙方也可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。十四、其他條款1.法律適用本協(xié)議的簽訂、履行、變更和終止均適用中華人民共和國法律。2.協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章