2024兒童炎癥性腸病患者貧血的診斷和管理

2024兒童炎癥性腸病患者貧血的診斷和管理

貧血是炎癥性腸病(IBD)最常見(jiàn)的腸外表現(xiàn)之一，原因較為復(fù)雜和多方

面，包括鐵缺乏、慢性病性黃血、維生素缺乏、溶血或骨髓抑制藥物暴露

等。兒童IBD患者貧血的患病率目前尚無(wú)準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，但考慮到兒童舊D

病變累及更廣泛、表型更嚴(yán)重和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)更差等情況，其貧血患病率可能

高于成年人群。加之貧血起病隱匿、癥狀多變和缺少標(biāo)準(zhǔn)的臨床篩查方法，

可能會(huì)低估IBD患兒貧血的負(fù)擔(dān)。臨床上兒科胃腸醫(yī)師對(duì)貧血的治療優(yōu)先

級(jí)較低，多忽視了其對(duì)IBD臨床管理和患者生活質(zhì)量的影響。此外，管理

IBD相關(guān)貧血的一些新的治療方法，也沒(méi)有及時(shí)惠及兒童患者。

因此，基于當(dāng)前有限的研究證據(jù),意大利胃腸病、肝病和營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(SIGENP)

發(fā)布了兒童IBD患者貧血的診斷和管理的臨床實(shí)踐指南，內(nèi)容涉及IBD

患兒貧血的定義、患病率、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療的多個(gè)方面，

以期為規(guī)范化臨床實(shí)踐提供參考。主要達(dá)成17條推薦建議和10條陳述

聲明內(nèi)容如下。

1.定義、患病率和病理生理

問(wèn)題1.兒童IBD患者貧血的最合適定義是什么？

推薦LL兒童IBD患者貧血的定義應(yīng)基于目前經(jīng)過(guò)驗(yàn)證了的WHO標(biāo)準(zhǔn)

［貧血是指血紅蛋白（Hb）或紅細(xì)胞質(zhì)量低，導(dǎo)致血液將氧氣輸送到身體

組織的能力降低（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低，同意率90%）

聲明1.2.兒童IBD患者貧血的主要類(lèi)型有缺鐵性貧血、慢性病性貧血和

混合性貧血。（證據(jù)質(zhì)量低，同意率100%）

實(shí)踐要點(diǎn)：

——在沒(méi)有或存在活動(dòng)性疾病時(shí)鐵蛋白分別v30pg/L或vlOOpg/L時(shí)，可

診斷為缺鐵性貧血。

——在存在炎癥的情況下，當(dāng)血清鐵蛋白>100ug/L和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度

<2。％時(shí)，可診斷為慢性病性貧血。

問(wèn)題2.目前IBD患兒貧血的患病率是多少？

聲明1.3.貧血是兒童IBD患者最常見(jiàn)的腸外表現(xiàn)，盡管其患病率尚未完

全確定（一般人群為8%~73%不等）。（證據(jù)質(zhì)量低，同意率100%）

聲明1.4.IBD患兒發(fā)生貧血的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群和成年IBD患者。（證

據(jù)質(zhì)量低，同意率90%）

聲明1.5.缺鐵性貧血是IBD中最常見(jiàn)的貧血形式。（證據(jù)質(zhì)量低，同意

率90%)

問(wèn)題3.是否存在某些與IBD患兒貧血相關(guān)的危險(xiǎn)因素？

聲明1.6.兒童年齡是IBD貧血的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（證據(jù)質(zhì)量低，同

意率85%）

聲明1.7.活動(dòng)性和重癥疾病是IBD貧血發(fā)生發(fā)展的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。（證

據(jù)質(zhì)量低，同意率100%）

實(shí)踐要點(diǎn)：

——營(yíng)養(yǎng)狀況，如體重指數(shù)BMI和白蛋白水平所反映的，可影響IBD黃

血的發(fā)生發(fā)展。

2.臨床表現(xiàn)、評(píng)估和診斷

問(wèn)題4.IBD患兒貧血的臨床癥狀有哪些？

聲明2.1.貧血可根據(jù)類(lèi)型、嚴(yán)重程度和起病緩急情況而引起多種癥狀。

（證據(jù)質(zhì)量低，同意率1。。％）

問(wèn)題5.應(yīng)在何時(shí)評(píng)估IBD患兒的貧血?

推薦2.2.所有IBD患兒都應(yīng)常規(guī)進(jìn)行貧血篩查。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低，

同意率100%）

實(shí)踐要點(diǎn)：

——貧血篩查應(yīng)在診斷IBD時(shí)進(jìn)行，活動(dòng)期患者每3個(gè)月進(jìn)行一次，緩

解期或輕癥患者每6-12個(gè)月篩查一次。

問(wèn)題6.診斷貧血需要進(jìn)行哪些檢查？

推薦2.3.貧血篩查應(yīng)包括血液學(xué)參數(shù)、微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏、藥物毒性、溶

血和炎癥指標(biāo)的評(píng)估°（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低，同意率85%）

實(shí)踐要點(diǎn)：

——非活動(dòng)性疾病的最少檢查應(yīng)包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）、CRP和鐵蛋

白水平。如果發(fā)生活動(dòng)性疾病，患者應(yīng)進(jìn)行CBC［包括平均紅細(xì)胞體積

（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白（MCH）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）和網(wǎng)

織紅細(xì)胞］、血清鐵和鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、結(jié)合珠蛋白、膽紅素和乳

酸脫氫酶檢測(cè)。

對(duì)患有活動(dòng)性回腸疾病、既往手術(shù)或接受柳氮磺胺毗噬、硫噤吟或甲

敏蝶吟（MTX）長(zhǎng)期治療的患者進(jìn)行的檢查應(yīng)包括CBC（包括MCV）、

維生素B12和葉酸，并且應(yīng)至少每年進(jìn)行一次。

——在維生素B12和葉酸缺乏的診斷檢查中，應(yīng)包括甲基丙二酸（MMA）

和同型半胱氨酸水平。

3.缺鐵性貧血

3.1.飲食和口服補(bǔ)充劑

問(wèn)題7.飲食在預(yù)防和治療IBD患兒貧血中的作用是什么？

推薦3.1.1.應(yīng)向所有IBD患兒推薦均衡飲食和各種富含鐵的食物。（弱

推薦，證據(jù)質(zhì)量低，同意率85%）

實(shí)踐要點(diǎn)：

——在開(kāi)始口服鐵劑治療前，強(qiáng)烈建議進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

——由于亞鐵血紅素含量較高，應(yīng)首選動(dòng)物源性食物，如紅肉、火雞、雞

肉和魚(yú)類(lèi)。

抗氧化劑，如抗壞血酸、柑橘類(lèi)水果或蔬菜汁，可以提高鐵的吸收。

問(wèn)題8.患有IBD和貧血的兒童進(jìn)行口服替代的適應(yīng)證是什么?

推薦3.1.2.根據(jù)年齡的不同，建議對(duì)非活動(dòng)性疾病和輕至中度貧血患兒

進(jìn)行口服鐵劑治療。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等，同意率100%）

實(shí)踐要點(diǎn)：

——盡管兒童IBD患者口服鐵劑的最佳劑量尚未確定，但應(yīng)根據(jù)一般兒童

人群貧血的治療建議使用3?6mg/kgo

問(wèn)題9.IBD患兒應(yīng)使用哪些產(chǎn)品進(jìn)行口服替代？

推薦3.1.3.推薦使用亞鐵產(chǎn)品，因?yàn)樗鼈儽热齼r(jià)鐵制劑具有更好的生物

利用度。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等，同意率95%）

實(shí)踐要點(diǎn)：

——口服鐵補(bǔ)充劑有不同配方的二價(jià)（亞鐵）鹽或三價(jià)（鐵）鹽。

——最常用的制劑是硫酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵和富馬酸亞鐵，它們所含的

要素鐵含量各不相同。

問(wèn)題1。.口服鐵劑有哪些風(fēng)險(xiǎn)?

聲明3.1.4.口服鐵劑替代通常與不耐受（惡心、腹痛和便秘）和隨后的

不依從性有關(guān)。（證據(jù)質(zhì)量低，同意率85%）

推薦3.1.5.由于腸道炎癥的潛在增加，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡口服鐵劑療法對(duì)IBD

患兒的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低，同意率90%）

實(shí)踐要點(diǎn)：

——在開(kāi)始口服鐵劑治療前，應(yīng)考慮并與家屬討論進(jìn)行細(xì)致的獲益/風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)估，包括可能的副作用信息，以提高整體依從性。

問(wèn)題11.應(yīng)如何以及何時(shí)評(píng)估對(duì)口服鐵劑的反應(yīng)？

推薦3.1.6.應(yīng)在治療4周后評(píng)估對(duì)補(bǔ)鐵的反應(yīng)。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低,

同意率90%）

實(shí)踐要點(diǎn)：

——4周后，有應(yīng)答的患者Hb應(yīng)增加2g/dL。

——口服鐵劑治療推薦的療程為2~3個(gè)月。

3.2.靜脈注射治療

問(wèn)題12.患有IBD和貧血的兒童靜脈注射鐵劑替代的適應(yīng)證是什么?

推薦3.2.1.建議將靜脈補(bǔ)鐵作為活動(dòng)性IBD和/或中重度貧血患者以及

輕中度貧血和既往口服鐵劑不耐受患者的一線治療方法。(強(qiáng)推薦，證據(jù)

質(zhì)量高，同意率1。。％)

實(shí)踐要點(diǎn)：

——靜脈補(bǔ)鐵替代所需的劑量應(yīng)基于基線Hb水平和體重(＞35kg)o傳

統(tǒng)的Ganzoni公式可用于＜35kg的患者。

問(wèn)題13.IBD患兒應(yīng)使用哪些產(chǎn)品進(jìn)行靜脈鐵替代？

推薦3.2.2.峻基麥芽糖鐵(FCM)可用于＞14歲兒童中至重度貧血的一

線治療。(強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量高，同意率80%)

實(shí)踐要點(diǎn)：

——經(jīng)批準(zhǔn)并可用于兒童年齡的靜脈注射鐵劑包括低分子量右旋糖肝鐵

(LMW-ID)、蔗糖鐵(IS)、葡萄糖酸鐵(FG)和按基麥芽糖鐵(FCM)o

盡管在歐洲FCM在＜14歲兒童中未經(jīng)許可，但可考慮用于治療有癥

狀的W14歲兒童的嚴(yán)重貧血，以降低輸血風(fēng)險(xiǎn)。

問(wèn)題14.靜脈注射鐵劑的安全性如何？

實(shí)踐要點(diǎn)：

——所有靜脈注射鐵劑都相對(duì)安全，但不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)很小，如果不及時(shí)

治療可能會(huì)危及生命。

——為了降低靜脈鐵輸注的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采取以下所有最小化措施：D

由具有過(guò)敏反應(yīng)管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員在輸注期間和輸注后30分鐘對(duì)

患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)；2）有及時(shí)可提供的復(fù)蘇設(shè)備；3）對(duì)已知嚴(yán)重敏感性和過(guò)

敏反應(yīng)患者進(jìn)行仔細(xì)的權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)/獲益分析。

問(wèn)題15.應(yīng)如何以及何時(shí)評(píng)估靜脈注射鐵的反應(yīng)？

推薦3.2.3.應(yīng)在2~4天后進(jìn)行包括網(wǎng)織紅細(xì)胞在內(nèi)的CBC檢查。（強(qiáng)推

薦，證據(jù)質(zhì)量低，同意率85%）

推薦3.2.4.應(yīng)在治療后4周至12周內(nèi)評(píng)估靜脈鐵替代治療的長(zhǎng)期療效。

（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低，同意率100%）

實(shí)踐要點(diǎn):

——4天后，預(yù)計(jì)網(wǎng)織紅細(xì)胞會(huì)增加。

——實(shí)現(xiàn)鐵蛋白水平達(dá)到400pg/L的靜脈替代目標(biāo)更有可能防止貧血復(fù)

發(fā)。

4.其他類(lèi)型的貧血

問(wèn)題16.慢性病性貧血的治療方法是什么？

推薦4.1.存在慢性病性貧血的情況下，強(qiáng)烈建議優(yōu)化IBD的治療。（強(qiáng)

推薦，證據(jù)質(zhì)量高，同意率100%）

實(shí)踐要點(diǎn)：

——存在活動(dòng)性疾病的情況下，應(yīng)懷疑患有慢性病性貧血。

——存在慢性病性貧血的情況下，任何貧血治療前都應(yīng)先優(yōu)化IBD的治療。

問(wèn)題17.IBD患兒維生素B12/葉酸缺乏性貧血的治療方法是什么？

推薦4.2.維生素B12缺乏性貧血患者，建議肌內(nèi)注射補(bǔ)充維生素B12o

（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低，同意率80%）

實(shí)踐要點(diǎn):

——對(duì)于沒(méi)有臨床癥狀的大細(xì)胞性貧血患者（無(wú)論年齡和體重），標(biāo)準(zhǔn)的

B12初始治療劑量是250^1000^,每周肌內(nèi)注射三次，持續(xù)兩周，

然后每周250ug,直到血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，然后每3個(gè)月lMgo

——對(duì)于回腸末端切除＞20cm的兒童，需要終身肌內(nèi)注射B12替代治療。

——葉酸補(bǔ)充的最佳劑量尚未確定，盡管每天1mg或每周5mg似乎已

足夠。

問(wèn)題18.藥物性貧血的治療方法是什么？

推薦4.3.可以通過(guò)仔細(xì)權(quán)衡貧血和IBD的嚴(yán)重程度來(lái)考慮調(diào)整藥物劑量

或停藥。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等，同意率10。％）

實(shí)踐要點(diǎn)：

——建議測(cè)定硫嗯吟S-甲基轉(zhuǎn)移醐基因型，以發(fā)現(xiàn)有骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)的患者。

——對(duì)于接受硫代噤吟類(lèi)藥物治療的IBD兒童，評(píng)估6-硫鳥(niǎo)喋吟和6-甲

硫基喋吟可能有助于減少骨髓抑制。

4.4.自身免疫性貧血

實(shí)踐要點(diǎn)：

——自身免疫性溶血性貧血（AIHA）是IBD的一種罕見(jiàn)并發(fā)癥，可隨著

疾病的控制而好轉(zhuǎn)。

——糖皮質(zhì)激素是與IBD相關(guān)AIHA的一線治療方法，但其他免疫抑制劑

也可產(chǎn)生有益的效果。在一些病例中，AIHA的緩解是通過(guò)IBD的根治性

手術(shù)切除而誘導(dǎo)的。

5.難治性貧血

問(wèn)題19.難治性貧血的定義是什么？

聲明5.1.難治性貧血的定義是對(duì)優(yōu)化的鐵劑治療應(yīng)答不充分。（證據(jù)質(zhì)量

低，同意率100%）

聲明5.2.對(duì)于難治性貧血患者，應(yīng)懷疑存在持續(xù)的腸道疾病活動(dòng)。（證據(jù)

質(zhì)量低，同意率100%）

實(shí)踐要點(diǎn):

貧血復(fù)發(fā)（血清鐵蛋白vlOOpg/L或Hb低于同年齡和性別的正常下

限）的患者應(yīng)考慮再治療。

——沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦預(yù)防性使用口服或靜脈注射鐵劑，以防止IB