護(hù)士臨床思維能力

最新資料整理推薦最新資料整理推薦PAGE最新資料整理推薦護(hù)士臨床思維能力一：病史摘要：患者王**，男，19歲，未婚，以“突發(fā)意識(shí)不清伴四肢痙攣30分鐘”為主訴，收治入院。當(dāng)時(shí)觸體表溫度高，皮膚干燥，意識(shí)不清。發(fā)病前，室外溫度39℃，該患者正在操場(chǎng)上進(jìn)行行軍操練5000米負(fù)重跑，當(dāng)跑至4000米左右，突然嘔吐，暈倒，送入醫(yī)務(wù)室觀察，無緩解，立即送我院就診。入院后，患者出現(xiàn)煩躁不安，精神萎靡，呼吸急促，呈張口樣呼吸，無尿，予急查血生化，血?dú)猓邼舛任酰?0-12L/分），補(bǔ)液，降溫等對(duì)癥處理后為求進(jìn)一步治療收入我科。入科后予一級(jí)護(hù)理，告病重，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，暫禁食，并與消炎，擴(kuò)容，護(hù)腦，鎮(zhèn)靜，降溫等對(duì)癥治療。二：體格檢查：T：42℃，P:130次/分；R：30次/分；BP:87/47mmhg，Spo2:90%。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神智模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常。雙肺呼吸音粗，少量濕羅音，腹軟，腸鳴音活躍，四肢肌張力增高，生理反射存在，病理反射未引出。三：病情判斷：1：初步評(píng)估該病人存在什么疾病？有何依據(jù)？根據(jù)進(jìn)一步收集的材料結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，病人存在以下情況：熱射?。阂罁?jù)該患者發(fā)病時(shí)處在室外溫度達(dá)到39℃的情況下，在負(fù)重跑，持續(xù)高溫使散熱受阻，體內(nèi)蓄熱，體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂?；颊唧w溫達(dá)42℃，并出現(xiàn)意識(shí)喪失和肌肉痙攣。若不及時(shí)搶救會(huì)出現(xiàn)循環(huán)，呼吸衰竭而死亡；急性腎功能不全：依據(jù)患者發(fā)病期間無尿，生化檢查，血鉀升高（K：6.5mmol/L）血肌酐456μmol/L，可以初步判定：代謝性酸中毒：根據(jù)患者出現(xiàn)煩躁不安，精神萎靡，呼吸急促，呈張口樣呼吸，BP:87/47mmhg可初步診斷；2：如何對(duì)該病人進(jìn)行病情評(píng)估？量表評(píng)分：①BI評(píng)分（病人護(hù)理分級(jí)表）：通過量表判斷患者的生活自理能力，以判斷患者身體各機(jī)能的損害程度；②改良早期預(yù)警評(píng)分（EWS）:通過患者的收縮壓,心率,呼吸,體溫和意識(shí)的變化，提前判斷患者病情變化，可分為輕（0-4分），中（5-8分），重（≧9分）三個(gè)等級(jí)，根據(jù)不同等級(jí)的評(píng)分迅速判斷患者的病情變化提高搶救成功率;(2)臨床表現(xiàn):通過患者生命體征的變化和病人的表述迅速判斷患者的病情變化,及時(shí)與醫(yī)生溝通,以免延誤病情;(3)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：通過血液，尿液，唾液的檢查以及CT,MRI,B-超等先進(jìn)設(shè)備的檢查結(jié)果相結(jié)合，迅速判斷患者的病情；3：目前患者主要存在哪些護(hù)理問題？現(xiàn)存問題：體溫過高與中暑高熱有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)與脫水與中暑衰竭引起血容量不足有關(guān)急性意識(shí)喪失與中暑引起頭部溫度過高有關(guān)水電解質(zhì)紊亂與病情脫水有關(guān)潛在問題：休克與血容量不足有關(guān)肺部感染與臥床，咳痰無力有關(guān)4：護(hù)理措施有哪些？物理降溫①：放置空調(diào)房間，可同時(shí)使用電風(fēng)扇吹風(fēng)；②：冷水浴或冰浴，在腋下或腹股溝等大血管分布區(qū)覆蓋濕毛巾、冰袋或用酒精擦身；③：使用冰毯。（2）藥物降溫①：氯丙嗪加入4℃的糖鹽水內(nèi)靜滴；②：地塞米松靜推；③：人工冬眠（氯丙嗪加哌替啶加異丙嗪）。（3）糾正水電解質(zhì)紊亂①：應(yīng)按病情給予生理鹽水或5%的葡萄糖生理鹽水1000~2000ml； ②：適量補(bǔ)充維生素；③：對(duì)熱射病患者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣、鉀，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。如：苯巴比妥、安定針肌肉注射或10%的水合氯醛灌腸；④：適當(dāng)使用升壓藥（4）系統(tǒng)監(jiān)測(cè)①：呼吸系統(tǒng)：及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物保持呼吸道通暢，給予吸氧，并嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及是否有口唇指甲發(fā)紺氧飽和下降的缺氧現(xiàn)象。呼吸困難者必要時(shí)可給予呼吸機(jī)輔助通氣，定時(shí)行血?dú)夥治觯⒔o句結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，加強(qiáng)氣道管理，注意應(yīng)用叩背等物理療法促進(jìn)排痰，及時(shí)清除口、鼻及氣道分泌物，同時(shí)病人由于高熱體液丟失，呼吸道干燥，應(yīng)注意氣道濕化，防止痰痂形成，保證通氣效果，預(yù)防肺部感染。②：循環(huán)系統(tǒng)：行床旁心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人心率及心率、呼吸、血壓以及中心靜脈壓的變化，并詳細(xì)做好護(hù)理記錄。迅速建立有效的經(jīng)脈通路，快速補(bǔ)液及補(bǔ)鉀、鈉；脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，抗炎，抑酸、胃粘膜保護(hù)，護(hù)肝、靜脈營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，積極預(yù)防并發(fā)癥；根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化和尿量情況調(diào)節(jié)輸液量、藥物性質(zhì)及補(bǔ)液速度，糾正水、電解質(zhì)失衡，防止心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。③：腦功能監(jiān)護(hù)甘露醇125mL每日3次靜脈輸注脫水降顱壓，給予腦電圖及腦CT檢查，了解腦補(bǔ)的病變狀況，更好地采取保護(hù)措施。仔細(xì)觀察病人的意思狀態(tài)、語言表達(dá)、面部表情，同時(shí)觀察病人的瞳孔及對(duì)光反射等變化。根據(jù)病人有無惡心、嘔吐等癥狀估計(jì)顱內(nèi)高壓的程度，必要時(shí)行腰椎穿刺以準(zhǔn)確掌握顱內(nèi)壓，以便及時(shí)對(duì)癥用藥，避免腦水腫的發(fā)生。④：腎功能觀察患者的尿量、尿色，并檢測(cè)24小時(shí)尿量，24小時(shí)少于400mL為少尿，每天尿量少于100mL為無尿，而尿比重大于1.025以上說明腎血容量減少、血容量不足，要及時(shí)補(bǔ)充液體，一旦出現(xiàn)蛋白尿就可能導(dǎo)致腎衰竭。凡有以上情況遵醫(yī)囑給予呋塞米等利尿劑并觀察尿量情況，若患者出現(xiàn)高鉀血癥和急性腎衰竭應(yīng)立即進(jìn)行腹膜透析或血液透析，使腎功能的損害降到最低（5）營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充氨基酸、維生素、人血白蛋白。當(dāng)病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)后給予高熱量、高維生素、高蛋白半流質(zhì)飲食，同時(shí)注意胃腸道反應(yīng)。（6）基礎(chǔ)護(hù)理重癥中暑病人應(yīng)按高熱、昏迷病人的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，做好口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理，以預(yù)防肺部、泌尿道感染及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。（7）心理護(hù)理解除病人緊張情緒，向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，使其放松心情，配合治療。四、病情演變與護(hù)理1：患者入院當(dāng)天，護(hù)士應(yīng)該觀察哪些方面？意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)的變化是評(píng)估判斷病情進(jìn)展的重要指標(biāo)之一，若該患者出現(xiàn)嗜睡或者意識(shí)不清等情況，說明患者腦水腫加重；該患者在發(fā)病初期發(fā)生過短暫的意識(shí)喪失，因此應(yīng)該特別注意病人的意識(shí)方面的變化。生命體征及動(dòng)脈血?dú)夥治觯喝朐簳r(shí)，患者生命體征是不穩(wěn)定的，因此在治療過程中，生命體征的監(jiān)測(cè)可以很直觀的體現(xiàn)出患者的病情變化點(diǎn)；而動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢钥梢约皶r(shí)反映患者的肺功能以及酸堿平衡情況，及時(shí)反映病情變化；尿量：患者入院時(shí)沒有小便，說明患者出現(xiàn)急性的腎損傷，因此，三班護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注患者的尿量情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，避免延誤病情；2：病人夜間突然出現(xiàn)煩躁不安，氣促明顯，隨之血壓升高，出現(xiàn)噴射狀嘔吐。該病情變化出現(xiàn)了什么問題？如何處理？判斷：患者出現(xiàn)煩躁不安，氣促明顯，隨之脈率，呼吸下降，血壓升高，出現(xiàn)噴射狀嘔吐，并結(jié)合患者的疾病，我們首先考慮，患者出現(xiàn)了腦水腫情況；患者目前存在以下護(hù)理問題？清理呼吸道無效：與嘔吐物，痰液無力咳出有關(guān)；窒息：與嘔吐物堵塞氣道有關(guān)；緊張焦慮：與知識(shí)缺乏，病情突變有關(guān)系；處理：立即將患者床頭抬高，頭偏向一側(cè)，同時(shí)開放靜脈通路，呼叫醫(yī)生；改善腦缺氧改善腦缺氧首先要保持呼吸道通暢，給予高濃度吸氧，如出現(xiàn)低氧血癥與高碳酸血癥時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑采用輔助呼吸，控制性通氣。腦水腫與顱內(nèi)高壓的治療脫水治療，根據(jù)病情，選用脫水藥物，目前常用20%甘露醇、速尿?？奢o以濃縮血清白蛋白，脫水降壓效果好促進(jìn)腦血流灌注，改善微循環(huán)，降低血腦屏障通透性，可應(yīng)用鈣離子通道拮抗劑如尼莫地平。3：搶救病人的過程中，使用了大量的脫水劑，調(diào)節(jié)血壓的藥物，反復(fù)負(fù)壓吸引患者嘔吐物等，搶救后我們?nèi)绾斡^察其不良反應(yīng)？在搶救過程中，反復(fù)負(fù)壓吸引嘔吐物，可能造成患者口腔或氣道粘膜的損傷引起出血，因此，在吸引的過程中我們應(yīng)該動(dòng)作輕柔，掌握吸引的技巧，盡量減輕對(duì)患者的損傷；搶救過程中，因使用了大量的脫水劑，患者可能出現(xiàn)，血壓下降，尿崩情況，因此護(hù)士在巡視患者的過程中，應(yīng)主要觀察患者的血壓情況，尿量情況，因?yàn)橐陨蟽身?xiàng)最能直觀的體現(xiàn)出病人的血容量情況和腎功能情況；搶救結(jié)束，待患者病情穩(wěn)定后，要做好患者的安撫工作，告知患者，如果有不適情況，要主動(dòng)與我們溝通，以免延誤病情。4：病情平穩(wěn)后，應(yīng)該如何對(duì)患者進(jìn)行健康宣教？在溫度較高的情況下，應(yīng)該盡量減少外出