全科主治專業(yè)實踐：心血管疾病-教學(xué)講義

全科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)實踐能力第128頁心血管疾病高血壓

一、概述

高血壓病又稱原發(fā)性高血壓，以區(qū)別有明確病因?qū)е碌睦^發(fā)性高血壓。在未服用抗高血壓藥的情況下，成年人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，并持續(xù)該狀態(tài)者即可診斷。其發(fā)病的主要危險因素有：超重、膳食高鈉低鉀、長期大量吸煙、中度以上飲酒、體力活動減少、生活節(jié)奏緊張及遺傳等因素。長期高血壓極易造成左心室肥厚和左心功能不全、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、腦血管疾病以及腎功能不全等并發(fā)癥，伴糖尿病的患者其危險明顯增高。

二、診斷要點

（一）血壓定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓

正常高值

高血壓

1級高血壓（輕度）

2級高血壓（中度）

3級高血壓（重度）

單純收縮期高血壓＜120

120～139

≥140

140～159

160～179

≥180

≥140＜80

80～89

≥90

90～99

100～109

≥110

＜90（二）影響預(yù)后的因素心血管危險因素靶器官損害伴發(fā)臨床疾病（1）高血壓（1～3級）

（2）男＞55歲；女＞65歲

（3）吸煙或被動吸煙

（4）糖耐量受損（餐后2h血糖7.8～11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1～6.9mmol/L）（1）左心室肥厚：Sokolow－Lyon＞3.8mV或Cornell＞244mV·ms；

ECGSokolow-Lyon電壓（SV1＋RV5）＞3.8mV或Cornell電壓時間乘積（RaVL＋SV3）×QRS時限＞244mV·ms

（2）超聲心動圖左心室質(zhì)量指數(shù)LVMI：男≥115g/m2，女≥95g/m2

（3）頸動脈超聲頸動脈內(nèi)中膜厚度IMT≥0.9mm或動脈粥樣斑塊（1）腦血管病：腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作

（2）心臟疾?。盒募」Ｋ朗?，心絞痛，冠狀動脈血運重建史，慢性心力衰竭、房顫

（3）腎臟疾病：糖尿病腎病，腎功能受損包括：

1）估算的腎小球濾過率eGFR＜30ml/（min·1.73m2）

2）血肌酐升高：

男性≥133μmol/L，

女性≥124μmol/L，

尿蛋白≥300mg/24h（5）血脂異常TC≥6.2mmol/L或LDLC≥4.1mmol/L

HDLC＜1.0mmol/L

（6）早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡＜50歲﹞

（7）腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm；女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）

（8）高同型半胱氨酸血癥（≥15μmol/L）（4）頸－股動脈脈搏波速度≥12m/s

（5）踝/臂血壓指數(shù)＜0.9

（6）估算的腎小球濾過率降低：eGFR降低［eGFR30～59ml/min·1.73m2）］或血清肌酐輕度升高：男性115～133μmol/L，女性107～124μmol/L

（7）尿微量白蛋白：30～300mg/24h或白蛋白/肌酐比≥30mg/g（3.5mg/mmol）（4）外周血管疾病

（5）視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫

（6）糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L，

已治療但未控制

糖化血紅蛋白≥6.5%（三）高血壓患者心血管風險水平分層血壓（mmHg）其他危險因素和病史1級

SBP140～159或

DBP90～992級

SBP160～179或

DBP100～1093級

SBP≥180或

DBP≥110無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高?！?個危險因素或靶器官損傷或慢性腎臟病CKD3期，無并發(fā)癥的糖尿病高危高危很高危臨床合并癥或合并糖尿病，或CKD≥4期，有并發(fā)癥的糖尿病很高危很高危很高危（四）鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓

1.原發(fā)性高血壓

（1）可有家族史。

（2）發(fā)病年齡多在25～55歲之間。

（3）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性偏高。

（4）可能有腎素－血管緊張素活性增高，細胞內(nèi)鈉離子、鈣離子濃度增高等。

2.繼發(fā)性高血壓

（1）繼發(fā)性高血壓常見的原因

腎臟疾??；腎血管性病變；內(nèi)分泌性疾病；主動脈縮窄；妊娠高血壓綜合征（妊娠中毒癥）；神經(jīng)系統(tǒng)疾病；主動脈僵硬度增加（收縮壓增高）。

（2）提示繼發(fā)性高血壓可能的線索

起病在20歲以前；血壓＞180/110mmHg；靶器官損傷明顯；無誘因的低鉀血癥；上腹部正中和（或）側(cè)部有血管雜音；血壓變化大且伴心動過速、出汗、手顫；有腎病史或腎病家族史；常規(guī)抗高血壓治療反應(yīng)很差。（五）高血壓相關(guān)臟器損害的診斷

1.高血壓心臟?。鹤笫曳屎?；左室舒張功能不全；左心衰竭

2.腦血管?。撼鲅蛉毖宰渲校{血壓性腦病、短暫性腦缺血發(fā)作等。

3.高血壓性腎病：腎硬化；腎功能不全。

4.主動脈夾層：劇烈胸痛或腹痛、血壓急劇升高、四肢血壓不對稱、血管雜音，MRI或CTA可助診斷。

5.急進性高血壓：形成高血壓危象或高血壓緊急狀態(tài)，出現(xiàn)腦病、腎病、視網(wǎng)膜病變、心力衰竭或心肌缺血。（六）實驗室檢查

1.常規(guī)檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血糖、血脂、血尿酸、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片、眼底。

2.特殊檢查：包括超聲心動圖、頸動脈超聲、動態(tài)血壓、動態(tài)心電監(jiān)測以及區(qū)別繼發(fā)性高血壓的必要檢查項目。

三、處理要點

（一）目標

收縮壓/舒張壓降至140/90mmHg以下：老年患者的收縮壓可降至150mmHg以下；有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標是＜130/80mmHg。

（二）非藥物治療減輕體重盡量將體重指數(shù)（BMI）控制在20～24kg/m2減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量以不超過6g為宜減少脂肪攝入總脂肪＜總熱量的30%，飽和脂肪＜10%增加運動除日?；顒油?，每周4～7天，每日累計30～60分鈡，中等強度運動。高?；颊哌\動前需進行評估減輕精神壓力保持心理平衡戒煙、限制飲酒男性每日酒精攝入不超過25g，女性不超過15g（三）藥物治療

1.原則

（1）起始劑量：一般患者采用常規(guī)劑量；老年人初始采用較小的有效治療劑量，可酌情逐漸增至足量。

（2）長效降壓藥物：有效控制24小時血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。

（3）聯(lián)合治療：高?；颊呋騿嗡幹委熚催_標患者應(yīng)進行聯(lián)合降壓治療，包括單片復(fù)方制劑；部分患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。

（4）個體化治療：

（5）藥物經(jīng)濟學(xué)：高血壓是終生治療，需要考慮成本/效益。2.常用降壓藥物臨床治療高血壓常用的五類降壓藥有：利尿劑，β受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

（1）利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。噻嗪類利尿劑包括氫氯噻嗪、吲達帕胺等，是控制血壓的主要利尿劑；①對于高尿酸血癥及明顯腎功能不全者可應(yīng)用袢利尿劑呋塞米；②保鉀利尿劑包括阿米洛利、螺內(nèi)酯等，與ACEI或ARB類降壓藥物合用時注意發(fā)生高鉀血癥的危險。

（2）β受體拮抗劑：常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾。

對輕、中度高血壓有效，高血壓伴有心絞痛者或合并心肌梗死者適用，心排出量及腎素活性偏高者及伴有腦血管病變者療效也較好。對有外周血管疾病者應(yīng)慎用。兼有α和β受體阻滯作用者如達利全和阿羅洛爾降壓效果好，并用于慢性充血性心力衰竭治療（改善心室重構(gòu)）。

β受體阻滯劑在Ⅱ度及Ⅱ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯和嚴重的竇性心動過緩、病竇綜合征應(yīng)禁用。（3）鈣通道阻滯劑：二氫吡啶類、硝苯地平緩釋片（拜心同）、非洛他平（波依定）、氨氯地平（絡(luò)活喜）、尼莫地平等；非二氫吡啶類如維拉帕米和硫氮酮等。

1）硝苯地平：不良反應(yīng)包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。

2）硫氮酮：口服吸收好，用于心絞痛尤其是不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓及其急癥以及室上性心律失常等的治療。

3）維拉帕米：口服其緩釋劑用于高血壓，對于心率快者更適用。

（4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：

臨床適用于各型高血壓，老年人高血壓、合并糖尿病、糖尿病腎病以及高血壓合并心肌梗死等均為該類藥物的適應(yīng)證。降壓時不伴有心率加快，是臨床抗高血壓一線藥。

不良反應(yīng)：主要有低血壓；刺激性干咳；高血鉀；對胎兒發(fā)育有影響，妊娠禁忌用藥。腎功能不全、雙側(cè)腎動脈狹窄、單腎動脈病變或腎功衰竭合并腎動脈病變等為禁忌證。

（5）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：常用的有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奧美沙坦。藥物治療總結(jié)

主要降壓藥類選用的臨床參考類別適應(yīng)證禁忌證利尿劑（噻嗪類、壽比山）充血性心力衰竭、老年性高血壓、單純收縮期高血壓妊娠、痛風、糖尿病、低血鉀利尿劑（袢利尿藥）腎功能不全，充血性心力衰竭利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭心梗后腎衰竭、高血鉀、周圍血管病β受體阻滯劑心絞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

糖耐量減低，哮喘，慢性阻塞性肺病、心率過緩、Ⅳ級心衰鈣拮抗劑

（二氫吡啶）老年性高血壓，周圍血管病，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動脈粥樣硬化妊娠，充血性心力衰竭，Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）充血性心力衰竭，心梗后

左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄，急、慢性咳嗽血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽者妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄3.聯(lián)合用藥比較合理的配伍為：

（1）利尿劑與ACEI或ARB。

（2）鈣拮抗劑與β受體阻滯劑。

（3）鈣拮抗劑與ACEI或ARB。

（4）鈣拮抗劑與利尿劑。

（5）針對合并癥和并發(fā)癥的其他藥物治療如糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦血管病或腎臟疾病等，以減少總的心血管病的危險。

四、轉(zhuǎn)診指征

1.急、重癥高血壓，如高血壓危象或腦病。

（1）高血壓危象

1）血壓急劇上升高達（180/120mmHg）以上。

2）繼發(fā)性高顱壓：劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊。

3）外周缺血：尿少、面色蒼白、手足抖動、心絞痛等。

4）偶發(fā)急性左心衰、肺水腫。

（2）高血壓腦病

1）急劇血壓增高。

2）顱壓急劇增高：劇烈頭痛、嘔吐、頭暈、意識障礙、繼發(fā)性呼吸困難。

2.急進性高血壓出現(xiàn)嚴重并發(fā)病或并發(fā)癥者

（1）血壓持續(xù)性嚴重增高。

（2）早發(fā)心臟、腦及腎臟并發(fā)癥。

（3）早發(fā)嚴重的視網(wǎng)膜病變。

3.頑固性高血壓或高血壓診斷不明確，如不能除外繼發(fā)性高血壓存在者。

五、健康指導(dǎo)三級預(yù)防措施與健康指導(dǎo)，措施如下：

一般人群：普及防病知識，宣傳健康生活方式。

高危人群：定期進行健康普查，積極控制危險因素。

患者群：積極進行治療性生活干預(yù)，指導(dǎo)長期用藥、控制血壓水平并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。

暢通“社區(qū)醫(yī)生對高血壓患者初診——醫(yī)療中心全面評估并確定防治計劃——社區(qū)治療防治”路徑，使我國高血壓發(fā)病率、病死率和總心腦血管病死亡率得到有效控制。附：老年高血壓

1.降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%；各年齡段（＜80歲）高血壓患者均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、ACEI等抗高血壓治療。

2.通常老年高血壓者降壓目標為150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。80歲以上目標值通常為150/90mmHg以下，更低的血壓是否獲益更大尚無證據(jù)。

3.注意降壓不宜過快，防止體位性低血壓，有前列腺肥大者可應(yīng)用α受體阻滯劑，合并雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%并有腦缺血時降壓要慎重，尤其不宜過快、過低。附：妊娠高血壓——妊娠高血壓綜合征

1.定義：妊娠20周后，孕婦發(fā)生高血壓，有蛋白尿及水腫稱為妊娠高血壓綜合征。

2.高血壓：血壓升高達140/90mmHg以上，或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥25/15mmHg，至少二次，間隔6小時。

3.蛋白尿：單次尿蛋白檢查≥30mg，至少二次，間隔6小時；或24小時尿蛋白≥0.3g。

4.水腫：體重增加＞0.5千克/周為隱性水腫。

5.子癇：妊娠高血壓綜合征的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐。

6.妊娠高血壓綜合征的處理：發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓綜合征患者應(yīng)初步控制血壓等對癥治療，同時迅速轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院積極降壓，以防中風及子癇發(fā)生。共用題干單選題

男性，46歲。高血壓病史10余年，不規(guī)律服用“硝苯地平、普萘洛爾”等藥物，具體劑量不詳，平素血壓130-180/90-110mmHg之間，最高達190/120mmHg。查體：心率100次/分，BP170/100mmHg，心濁音界向左下擴大，心尖部可聞及2/6級吹風樣雜音，A2＞P2，肝脾未觸及，雙腎區(qū)無叩痛。輔助檢查：血WBC9.3×109/L，中性粒細胞65%，Hb126g/L。心電圖：竇性心律，110次/分，電軸－25。RV5＝3.0mV，V3－V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.2mV，伴T波低平。

1.該患者診斷為

A.高血壓病3級，很高危

B.高血壓病3級，高危

C.高血壓病2級，高危

D.高血壓病2級，很高危

E.擴張型心肌病

『正確答案』A已經(jīng)有靶器官損害2.首選治療藥物不包括

A.硝苯地平

B.倍他樂克

C.卡托普利

D.氫氯噻嗪

E.硝酸甘油

『正確答案』E共用題干單選題

男性，40歲。近2個月以來，發(fā)作性血壓升高，達210/120mmHg，伴心悸，大汗、頭痛，癥狀持續(xù)2小時后可自行緩解，血壓恢復(fù)正常。

1.本病例最可能的診斷為

A.原發(fā)性高血壓

B.高血壓危象

C.嗜鉻細胞瘤

D.皮質(zhì)醇增多癥

E.主動脈縮窄

『正確答案』C2.選用下列哪項檢查有助于診斷

A.心電圖

B.心臟超聲

C.尿中17－羥皮質(zhì)類固醇檢查

D.血、尿中兒茶酚胺及VMA測定

E.地塞米松試驗

『正確答案』D3.治療首選哪種降壓藥

A.培多普利

B.硝苯地平

C.酚妥拉明

D.美托洛爾

E.氨苯蝶啶

『正確答案』C案例分析

患者男性，50歲。因頭暈二年就診，門診查心率70次/分，血壓165/85mmHg，余未發(fā)現(xiàn)異常，以高血壓收住院。

1.該患者診斷為高血壓，按高血壓分級，應(yīng)為

A.高血壓1級

B.高血壓2級

C.高血壓3級

D.高血壓2級，高危

E.高血壓3級，極高危

『正確答案』B

（此題為之前的一個題目，原先為“極高危”，現(xiàn)在改為“很高?！?，此處大家知曉即可）2.該患者為排除繼發(fā)性高血壓，可做的檢查有

A.心電圖

B.腎功能

C.腎上腺B超

D.雙腎動脈B超

E.化驗血電解質(zhì)

F.化驗血兒茶酚胺

G.化驗24小時尿17－羥和17－酮類固醇

『正確答案』BCDEFG3.為了對該患者進行心血管危險分層，下列哪項對分層有意義

A.性別B.吸煙

C.血脂D.血糖

E.心血管病家族史F.左室肥厚

G.飲食習(xí)慣H.動脈粥樣斑塊

I.眼底檢查J.心絞痛

K.腦出血L.糖尿病腎病

『正確答案』ABCDEFHIJKL4.該患者住院后，其檢查結(jié)果為：心電圖二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，血鉀5.5mmol/L，血肌酐600μmol/L，下列哪項降壓藥物組合最合適

A.阿替洛爾＋異搏定（維拉帕米）

B.合心爽（地爾硫卓）＋雙氫克尿塞

C.心痛定（硝苯地平）＋卡托普利

D.阿替洛爾＋卡托普利

E.心痛定（硝苯地平）＋雙氫克尿塞

F.合心爽＋卡托普利

G.心痛定＋安體舒通

『正確答案』E共用題干單選題

患者男性，50歲，有高血壓病史5年，因近期未按時服藥，2小時前出現(xiàn)明顯頭痛、煩躁、心悸多汗，面色蒼白，視物模糊,測血壓230/130mmHg。

1.可能診斷為

A.嗜鉻細胞瘤

B.高血壓心衰

C.高血壓危象

D.高血壓腦病

E.高血壓腎臟改變

『正確答案』C2.以上臨床表現(xiàn)產(chǎn)生的主要原因是

A.腦血管自身調(diào)節(jié)障礙

B.交感神經(jīng)興奮及兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多

C.血循環(huán)中醛固酮增多

D.血循環(huán)中皮質(zhì)醇增高

E.心房利鈉因子減少

『正確答案』B案例分析題

男，67歲。頭痛、頭暈、心悸6年余，加重伴視力模糊1周就診。查體：血壓180/100mmHg，神志清，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率90次/分，律不齊，可聞及早搏，未聞及雜音。眼底Ⅲ級。該患者診斷

A.3級高血壓，高危

B.2級高血壓，高危

C.3級高血壓，極高危

D.2級高血壓，中危

E.2級高血壓，極高危

F.1級高血壓，極高危

G.1級高血壓，高危

『正確答案』C

（此題為之前的一個題目，原先為“極高?！?，現(xiàn)在改為“很高?！?，此處大家知曉即可）2.該病需與如下疾病相鑒別

A.原發(fā)性醛固酮增多癥

B.嗜鉻細胞瘤

C.皮質(zhì)醇增多癥

D.腎血管性高血壓

E.腎實質(zhì)性高血壓

F.主動脈縮窄

G.青光眼

『正確答案』ABCDEF3.該患者入院后需進一步完善如下檢查

A.心電圖

B.心臟超聲

C.胸部正位片

D.血脂

E.心肌核素顯像

F.24小時動態(tài)心電監(jiān)護

G.冠脈造影

『正確答案』ABCDF4.心電圖示左室肥厚，室性早搏；心臟超聲示室間隔厚度15mm；胸部正位片示主動脈型心臟，心胸比例0.6；24小時動態(tài)心電監(jiān)護示室性早搏，總數(shù)872次。血脂：LDL5.2mmol/L。該患者下一步治療

A.改善生活方式

B.監(jiān)測血壓及危險因素3～6個月，暫不進行治療

C.他汀類藥物治療

D.β受體阻斷劑

E.鈣離子拮抗劑

F.ACEI類藥物

『正確答案』ACDEF5.若不及時治療，該病進一步發(fā)展可出現(xiàn)如下并發(fā)癥

A.高血壓危象

B.高血壓腦病

C.心力衰竭

D.慢性腎功能不全

E.主動脈夾層

F.腦出血

G.室壁瘤

『正確答案』ABCDEF案例分析題

男性，40歲。頭暈1周來診。1周前血壓150/100mmHg，今日頭暈加重來診。測血壓180/110mmHg?；灨文I功能正常。既往體檢測血壓150/90mmHg，未治療。糖尿病1年。吸煙15年，20支/日。

1.該患者高血壓分級為

A.正常血壓B.正常高值血壓

C.高血壓1級D.高血壓2級

E.高血壓3級極高危組F.高血壓危象

『正確答案』E

（此題為之前的一個題目，原先為“極高危”，現(xiàn)在改為“很高?！?，此處大家知曉即可）2.該患者高血壓治療目標值

A.＜150/100mmHg

B.＜140/90mmHg

C.＜140/80mmHg

D.＜125/75mmHg

E.＜130/80mmHg

F.＜120/70mmHg

『正確答案』E3.高血壓常見損害的靶器官包括

A.心臟B.腎C.肝

D.視網(wǎng)膜E.腦F.脾

G.胃腸道H.肺I.骨骼

『正確答案』ABDE關(guān)于心絞痛，下述哪項是恰當?shù)?/p>

A.疼痛持續(xù)時間30分鐘以上

B.疼痛休息后一般不緩解

C.針刺樣疼痛部位不周定

D.疼痛經(jīng)常在勞累之后發(fā)生

E.胸骨后疼痛，界限不清楚

『正確答案』E心絞痛癥狀：發(fā)作性胸痛

1）部位：主要在胸骨后或心前區(qū)

范圍：手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。

放散：常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸，咽或下頜部、牙齒，或后背部。

2）性質(zhì)：

胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感。

3）誘因：

發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克、排便等亦可誘發(fā)。

疼痛發(fā)生于勞力或激動的當時，不在勞累之后。

4）持續(xù)時間：

疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)漸消失。

（不太長，也不太短）

5）緩解方式：

一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解；舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。冠心病心絞痛疼痛的性質(zhì)為

A.針刺樣疼痛

B.刀割樣疼痛

C.壓迫性疼痛

D.跳痛

E.隱痛

『正確答案』C男性，55歲，確診為心絞痛型冠心病來住院。該患者應(yīng)具有以下哪組癥狀

A.胸前區(qū)針刺樣痛，每次15秒

B.心前區(qū)鈍痛，每次1～2天

C.胸骨后壓榨性疼痛，含硝酸甘油3分鐘可緩解

D.胸前區(qū)刀扎樣劇痛30分鐘

E.安靜時發(fā)作胸痛，含硝酸甘油30分鐘后方可緩解

『正確答案』C鑒別診斷

心臟神經(jīng)官能癥

針刺樣；

位于一點或部位不定；時間很短或很長。

（不確定的時間和部位）

不確定

針刺

女性，48歲，胸痛部位在乳頭外，為刺痛，發(fā)作數(shù)秒鐘，含硝酸甘油1～2秒疼痛即消失，最可能診斷為

A.心絞痛（不典型）

B.心臟神經(jīng)官能癥

C.變異型心絞痛

D.穩(wěn)定性心絞痛

E.自發(fā)型心絞痛

『正確答案』B男性，55歲，近1個月每于勞累時感胸悶，持續(xù)3～5分鐘，休息后緩解，靜息心電圖正常，臨床考慮勞力性心絞痛，進一步首選哪項輔助檢查

A.超聲心動圖

B.冠狀動脈造影

C.運動負荷試驗

D.心臟核磁共振檢查

E.心臟核素血池掃描

『正確答案』C診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法。

負荷心電圖：

最常見的是刺激量運動負荷試驗。

部分靜息心電圖正常的患者運動中出現(xiàn)缺血性心電圖改變和心絞痛發(fā)作為運動試驗陽性。

負荷心電圖終止指征（第九版內(nèi)科學(xué)）

運動中出現(xiàn)心絞痛、步態(tài)不穩(wěn)、出現(xiàn)室性心動過速（接連3個以上室性期前收縮）或血壓下降時應(yīng)立即停止運動。

負荷心電圖禁忌證（第九版內(nèi)科學(xué)）

心肌梗死急性期

不穩(wěn)定型心絞痛

明顯心力衰竭

嚴重心律失常

嚴重急性病者男性，58歲，心肌梗死史1年，每天吸煙約10支，近一周勞累時發(fā)作胸痛，每次持續(xù)5～10分鐘，來就診，為預(yù)防胸痛發(fā)作，醫(yī)生應(yīng)告誡遵守下列各項除外

A.減輕體重

B.避免劇烈活動

C.戒煙

D.作蹬車試驗

E.服用硝酸異山梨酯

『正確答案』D確定冠狀動脈狹窄部位和嚴重程度的最佳檢查是

A.心電圖

B.胸部X線

C.超聲心動圖

D.動態(tài)心電圖

E.冠狀動脈造影

『正確答案』E

小結(jié)：

最常用的無創(chuàng)－－－運動負荷試驗

最準確－－－－－冠造冠心病診斷金標準

冠脈造影

幫助進一步確定藥物治療、介入治療（PCI）和冠脈搭橋術(shù)（CABG）治療方案。

教師，56歲，因發(fā)作性左胸疼痛3年住院，ECG有時出現(xiàn)V4～V5ST段下移和T波倒置，患者曾有膽囊炎病史，下列哪種檢查最能幫助確定診斷

A.24小時動態(tài)心電圖

B.SPECT心肌斷層

C.冠狀動脈造影

D.活動平板試驗

E.心臟多普勒超聲檢查

『正確答案』C男性，60歲，反復(fù)發(fā)作勞累時心前區(qū)痛2年，近一個月來發(fā)作頻繁，發(fā)作時間延長，程度加重，應(yīng)診為哪一型心絞痛

A.自發(fā)型

B.初發(fā)勞力型

C.穩(wěn)定型

D.惡化勞力型

E.變異型

『正確答案』D臨床分類

穩(wěn)定勞力型心絞痛

最近3個月內(nèi)癥狀發(fā)作的頻率、強度、持續(xù)時間、誘發(fā)發(fā)作的活動量、緩解方式基本不變。

惡化勞力型心絞痛

最近1～3個月癥狀發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時間延長、誘發(fā)發(fā)作的活動量減小、需要用藥或藥量增大才能緩解。

誘因，持續(xù)時間，

緩解方式，發(fā)作頻率

患者女，55歲。是個搬運工，搬運物體時經(jīng)常發(fā)生胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘，一般停止搬運休息后緩解，有時左肩背部也有疼痛，首先考慮的診斷是

A.穩(wěn)定型心絞痛

B.反流性食管炎

C.食管裂孔疝

D.彌漫性食管痙攣

E.膽絞痛

『正確答案』A初發(fā)勞力型心絞痛

最近1個月內(nèi)新出現(xiàn)的勞力型心絞痛。

1個月

男性，52歲，原有勞累性心絞痛，近兩周來每于清晨5時發(fā)作，疼痛持續(xù)時間較長而入院。住院期間發(fā)作時心率52次/分，期前收縮4～5次/分，血壓12.5/8kPa（95/60mmHg），心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。經(jīng)處理后心電圖恢復(fù)正常。以后加用硝苯地平后未再有發(fā)作，應(yīng)用硝苯地平的機制是

A.提高血壓，改善心肌灌注

B.增快心率，增加心排量，改善心肌血供

C.解除冠狀動脈痙攣

D.可減慢心率，降低心肌氧耗

E.增快心率，消除期前收縮

『正確答案』C患者胸痛頻繁發(fā)作，哪些藥物可緩解疼痛

A.阿司匹林口服

B.氯吡格雷口服

C.硝酸酯

D.美托洛爾口服

E.低分子肝素抗凝

F.他汀類

『正確答案』CD小結(jié)：常用的緩解心絞痛癥狀的藥物

1.硝酸酯類：硝酸甘油，單硝酸異山梨酯。

2.鈣拮抗劑：硝苯地平，氨氯地平，地爾硫。

3.β受體阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾。男性，62歲，高血壓5年，近一個月來出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，多在凌晨4點左右發(fā)作，每次持續(xù)5～15分鐘。查體：BP145/80mmHg，HR60次/分，目前用藥雷米普利2.5mg，一日一次口服，下列哪種物首選

A.鈣離子拮抗劑

B.他汀類

C.β受體阻滯劑

D.硝酸酯

E.AT受體拮抗劑

『正確答案』D冠心病藥物考點一覽表藥物名稱考核要點阿司匹林1.抗血小板聚集；2.注意出血風險氯吡格雷同上他汀1.調(diào)脂——膽固醇；2.潛在肝功損害貝特調(diào)脂——甘油三酯β受體阻滯劑1.適合情況：冠心病合并高血壓；合并心律失常。

2.注意事項：心率可能慢的情況；哮喘；嚴重心衰；影響糖脂代謝；外周血管病硝酸甘油1.舌下含化或靜脈；2.注意低血壓；3.注意耐藥，青光眼鈣拮抗劑緩解痙攣A.擴張冠狀動脈增加冠脈血流

B.減慢心率，降低血壓，減少心肌氧耗量

C.擴張冠脈，解除冠脈痙攣

D.抗血小板聚集，防止血栓形成

E.擴張動靜脈，降低心臟前后負荷

阿替洛爾

『正確答案』B硝苯地平

『正確答案』C硝酸甘油

『正確答案』A阿司匹林

『正確答案』D男性，62歲，因胸部持續(xù)劇烈疼痛來門診，體檢：血壓13.3/9.1kPa（104/70mmHg），心率92次/分，律齊，無病理性雜音，雙肺無啰音。心電圖：V1～V4ST段抬高0.4～0.6mV。導(dǎo)致上述疾病的最常見發(fā)病機制是

A.冠狀動脈痙攣

B.冠狀動脈進行性狹窄

C.冠狀動脈栓塞

D.左室負荷過重，導(dǎo)致冠狀動脈明顯供血不足

E.冠狀動脈內(nèi)血栓形成

『正確答案』E急性心肌梗死機制

AMI是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，粥樣斑塊破裂，發(fā)生冠狀動脈血供中斷，引起心肌嚴重而持久地急性缺血，造成心肌壞死。

前間隔心肌梗死是由于

A.右冠狀動脈阻塞

B.左冠狀動脈前降支阻塞

C.左冠狀動脈主干阻塞

D.冠狀動脈竇阻塞

E.左冠狀動脈回旋支阻塞

『正確答案』B各支冠脈供血范圍

左前降支：

左室前壁

前室間隔

左回旋支：

左室側(cè)壁

右冠狀動脈：

右室壁，竇房結(jié)

左室后壁（多數(shù)）

左室下壁（多數(shù)）各支冠脈血管要點小結(jié)支配范圍考核要點前降支前壁，前間壁前壁，前間壁心梗

心梗容易發(fā)生

對心功能影響大回旋支側(cè)壁（高側(cè)壁、前側(cè)壁）側(cè)壁心梗右冠右室壁

竇房結(jié)，房室結(jié)

左室后壁（多數(shù)）

左室下壁（多數(shù)）右室心梗

——血壓低

心率慢

后壁心梗

下壁心梗哀其不幸

兩大特色心肌梗死最先出現(xiàn)和最突出的癥狀是

A.惡心嘔吐腹痛

B.劇烈胸痛

C.心力衰竭

D.心律失常

E.發(fā)熱

『正確答案』B

一、臨床表現(xiàn)

1.缺血性胸痛最突出表現(xiàn)

劇烈，長，無法緩解

特點：

（1）最先出現(xiàn)

（2）多無誘因，多發(fā)生于凌晨，安靜時

（3）程度更劇烈，煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感

（4）持續(xù)時間更長，達數(shù)小時～數(shù)天

（5）休息或硝酸甘油多不能緩解心絞痛與急性心肌梗死臨床表現(xiàn)的主要鑒別點是

A.疼痛部位

B.疼痛性質(zhì)

C.疼痛程度

D.疼痛放射部位

E.疼痛持續(xù)時間

『正確答案』E哪一部位的急性心肌梗死容易引起傳導(dǎo)阻滯

A.前壁

B.前間壁

C.下壁

D.側(cè)壁

E.廣泛前壁

『正確答案』C男性，55歲，冠心病，發(fā)生急性劇烈胸骨后疼痛，血CPK明顯升高，頸靜脈充盈，肝大，血壓下降至80/40mmHg，應(yīng)診斷為

A.冠心病心力衰竭

B.急性右室心肌梗死

C.冠心病合并急性心臟壓塞

D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭

E.急性心肌梗死并室間隔破裂

『正確答案』B心衰（HF）

原因：MI后心臟舒縮力減弱或不協(xié)調(diào)。

表現(xiàn)：

（1）前壁MI：急性左心衰，肺水腫。危害大

（2）右室MI：急性右心衰，伴血壓下降。血壓低

右冠堵塞右室心梗血壓低

心梗病人出現(xiàn)阿-斯綜合征，最可能原因為

A.室上性心動過速

B.室性心動過速

C.房顫

D.房撲

E.室顫

『正確答案』E心律失常

發(fā)生時間：AMI頭1～2周，尤以24h內(nèi)多見，（室速室顫為致死性原因）。最常見：室早。

伴發(fā)癥狀：乏力、頭暈、昏厥。急性心肌梗死最常見的心律失常是

A.房性過早搏動

B.室性過早搏動

C.心房顫動

D.竇性心動過緩

E.房室傳導(dǎo)阻滯

『正確答案』B冠心病出現(xiàn)心前區(qū)收縮期喀喇音是由于

A.室間隔穿孔

B.乳頭肌功能異常（二尖瓣脫垂）

C.心肌硬化

D.心力衰竭

E.二尖瓣相對關(guān)閉不全

『正確答案』B乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

心梗最常見并發(fā)癥

并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。

乳頭肌和二尖瓣結(jié)構(gòu)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

核心表現(xiàn)：二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全

心尖部收縮期喀喇音

心尖部收縮期雜音

乳頭肌功能不全和乳頭肌斷裂的后果

某急性心肌梗死患者，突然出現(xiàn)心尖區(qū)收縮期雜音，無震顫，心衰明顯加重，最可能的原因是

A.左室擴大引起二尖瓣關(guān)閉不全

B.主動脈瓣關(guān)閉不全

C.合并細菌性心內(nèi)膜炎

D.室間隔穿孔

E.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

『正確答案』E

CCU室，一患有急性心肌梗死3天的患者，突然感到呼吸困難，伴心悸，不能平臥。體檢：口唇發(fā)紺，強迫端坐位，兩肺中、下部可聞及中、小水泡音，心率120次/分，律齊，S1增強，以下哪項體征對合并乳頭肌功能失調(diào)的診斷最有意義

A.胸骨左緣第三、四肋間收縮期雜音

B.胸骨左緣第三、四肋間可聞及心包摩擦音

C.心尖區(qū)收縮中、晚期喀喇音和收縮晚期雜音

D.血壓下降

E.心濁音界向左擴大

『正確答案』C室間隔穿孔

患者常突然發(fā)生左心功能衰竭或原有左心功能不全明顯加重甚至發(fā)生急性肺水腫。

聽診在胸骨左緣下段（胸骨左緣第3～4肋間）聞及粗糙的收縮期吹風樣雜音。

突然雜音＋心衰

小結(jié)：心梗病人出現(xiàn)新發(fā)雜音

1.室間隔穿孔：

胸骨左緣第3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音。

內(nèi)

2.乳頭肌功能不全或斷裂：

心尖部收縮期喀喇音及收縮期雜音。

外

男性，48歲。胸痛，氣促，心電圖診斷：急性心肌梗死（廣泛前壁），血壓70/40mmHg，臨床診斷為心源性休克，突然出現(xiàn)胸骨左緣第3～4肋間響亮的4級收縮期雜音，伴震顫。最可能診斷為

A.乳頭肌斷裂

B.心房破裂

C.室間隔穿孔

D.心室膨脹瘤

E.左室游離壁破裂

『正確答案』C男性，48歲。胸痛，氣促，心電圖診斷：急性心肌梗死（廣泛前壁），血壓70/40mmHg，臨床診斷為心源性休克，突然出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，伴震顫。最可能診斷為

A.乳頭肌斷裂

B.心房破裂

C.室間隔穿孔

D.心室膨脹瘤

E.左室游離壁破裂

『正確答案』A心肌梗死患者心臟破裂的最常見的部位是

A.左房游離壁

B.右房游離壁

C.室間隔

D.左室游離壁

E.右室游離壁

『正確答案』D心臟破裂

心室游離壁破裂

男性，60歲。急性心肌梗死6個月，心電圖上ST段仍持續(xù)抬高提示

A.心室室壁瘤

B.乳頭肌功能失調(diào)

C.近期將發(fā)生心臟破裂

D.伴發(fā)變異性心絞痛

E.發(fā)生心肌梗死后綜合征

『正確答案』A心室壁瘤左側(cè)心界擴大，心尖搏動范圍彌散，心音減弱。

心電圖ST段持續(xù)抬高。Ｘ線、超聲心動圖等可見局部心緣突出，搏動減弱或有反常搏動。

大

弱

抬心梗病人反復(fù)低熱，左肺底有濕性啰音，心前區(qū)聞及心包摩擦音，此時應(yīng)考慮并發(fā)

A.肺結(jié)核

B.尿毒癥

C.感染性心內(nèi)膜炎

D.心肌梗死后綜合征

E.肺栓塞

『正確答案』D心梗后綜合征

表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎

有發(fā)熱、胸痛、白細胞增多和血沉增快等癥狀

可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)

發(fā)熱，炎癥，白細胞增高

急性心肌梗死后最晚恢復(fù)正常的心肌壞死標志物是

A.肌紅蛋白

B.肌酸肌酶

C.肌酸肌酶同工酶

D.天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

E.肌鈣蛋白

『正確答案』E心肌壞死的生化標志物

肌紅蛋白升高較其他酶早。

CK，CK-MB在發(fā)病4～6小時開始升高并超過正常高限2倍以上，12～24小時達高峰，3～4天恢復(fù)正常。

肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I（正常值0.01～0.1ng/ml）用于診斷急性心肌梗死敏感性及特異性均較高，持續(xù)時間長達1周。

時間問題：

cTnI/cTnT晚，肌紅蛋白早

特異性高：

肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I急性心肌梗死時，特異性最高的血清標志物是

A.LDH

B.α-HBDH

C.SGOT

D.cTnI

E.CPK

『正確答案』DQ波型急性心肌梗死心電圖特征為

A.寬而深的Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置

B.寬而深的Q波，ST段降低，T波抬高

C.寬而深的Q波，ST段降低，T波倒置

D.淺而寬的Q波，ST段降低，T波抬高

E.淺而寬的Q波，ST段抬高，T波倒置

『正確答案』AAMI的特征性圖形

▲（1）壞死型：最特殊表現(xiàn)

異常Q波（病理Q波）q（Q）波寬度＞0.04s，q（Q）深度：胸導(dǎo)＞1/4R、aVL＞1/2R、aVF＞2/3R

（2）損傷區(qū)：

ST段弓背向上↑或與T呈單向曲線

（3）缺血區(qū)：

T↓或呈冠狀T波，倒置T波尖而深，雙肢對稱

心梗

ST段弓背向上抬高

心梗與心包炎的鑒別：心電圖弓背向下or向上

ST段弓背向上抬高

弓背向下—心包炎

記憶方法：

心梗危險性在心包炎之上

弓背向上！經(jīng)典例題

不符合急性心包炎的心電圖變化

A.弓背向下型ST段抬高

B.T波平坦或倒置

C.QRS波呈低電壓

D.電交替

E.弓背向上的ST抬高

『正確答案』E心肌梗死的心電圖特征性表現(xiàn)是

A.ST段水平型下降

B.病理性Q波

C.T波低平

D.冠狀T波

E.ST段抬高呈弓背向上型

『正確答案』B急性心肌梗死的超急期心電圖改變是

A.ST段明顯抬高

B.異常寬深的Q波

C.T波高聳

D.T波倒置

E.R波降低

『正確答案』C特征性的心電圖動態(tài)改變

（1）ST段抬高型：

起病最早期可出現(xiàn)異常高聳的T波，之后ST段明顯抬高，弓背向上與直立的T波形成單向曲線，數(shù)小時或稍后ST段逐漸恢復(fù)至等電位線，T波倒置，發(fā)病1～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減小。Q波在3～4天后穩(wěn)定不變。

心梗心電圖演變

T波高聳ST抬高T回落ST回落T波倒置經(jīng)典例題

男性，54歲，上班時突然感到持續(xù)性左胸痛1小時，急查心電圖示竇性心動過速，心率110次/分，室性期前收縮7次/分，V1～V5T波明顯高尖，兩肢不對稱，在以下的治療中，哪項是不正確的

A.肌注哌替啶

B.靜滴硝酸甘油

C.靜注繼以靜滴利多卡因

D.持續(xù)或間斷吸氧

E.暫不處理，觀察病情變化

『正確答案』E確診為心肌梗死，盡早采用哪項治療對病人最有價值

A.吸氧

B.鎮(zhèn)痛劑

C.溶栓

D.心電監(jiān)護

E.臥床休息

『正確答案』C再灌注治療

（1）溶栓療法

（2）介入療法

（3）外科搭橋

經(jīng)典例題

女性，70歲，心絞痛發(fā)作持續(xù)3小時，含硝酸甘油無效來院急診，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上型抬高6mm，V1～3導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低4mm，偶發(fā)室性期前收縮1次，擬診急性心肌梗死入院。

1.此時最合適的處理是

A.心電圖監(jiān)護

B.溶栓治療

C.靜脈注射嗎啡

D.靜滴利多卡因

E.靜滴硝酸甘油

『正確答案』B溶栓療法適應(yīng)證

（1）持續(xù)胸痛＞1/2h，用NG癥狀不緩解

（2）相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST抬高

（3）發(fā)?。?2h者（最好＜3h）

（4）患者雖來院時已發(fā)病后12～24h，但ST抬高明顯，伴有進行性缺血性胸痛

時間心電圖！

溶栓治療的絕對禁忌證

顱內(nèi)出血性或性質(zhì)不明的卒中史出血的情況

6個月內(nèi)缺血性卒中史

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)嚴重創(chuàng)傷/大手術(shù)/頭部外傷史

1個月內(nèi)胃腸道出血史

明確的出血性疾病

主動脈夾層

24小時內(nèi)做過不能壓迫止血部位的穿刺（如肝活檢、腰穿等）相對禁忌證

6個月內(nèi)TIA發(fā)作史

口服抗凝藥

妊娠或產(chǎn)后未超過1周

未能控制的高血壓（＞180/110mmHg）

嚴重肝病

感染性心內(nèi)膜炎

活動期消化性潰瘍

長時間（超過10分鐘）或創(chuàng)傷性胸外按壓經(jīng)典例題

2.3小時后隨訪心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，心肌梗死部位應(yīng)考慮為

A.后壁心肌梗死

B.前壁心肌梗死

C.下側(cè)壁心肌梗死

D.下壁心肌梗死

E.前間隔心肌梗死

『正確答案』DMI定位診斷：

下壁：Ⅱ，Ⅲ，aVF

高側(cè)壁：Ⅰ，aVLaVF—foot—腳在下

胸前導(dǎo)聯(lián)--電路連接方式導(dǎo)聯(lián)位置V1胸骨右緣第4肋間隙V2胸骨左緣第4肋間隙V3V2與V4的中點V4左鎖骨中線與第5肋間隙交點V5V4水平與左腋前線交點V6V4水平與左腋中線交點胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面情況

前間壁：V1～3

局限前壁：V3～5

前側(cè)壁：V5～7

廣泛前壁：V1～5

后壁：V7～8

右室：V3R～V6R

經(jīng)典例題

3.10小時后出現(xiàn)煩躁不安，血壓80/50mmHg，心率45次/分，無暈厥。ECG示：三度房室傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)房性期前收縮，此時治療應(yīng)首選

A.靜滴異丙基腎上腺素

B.靜滴普羅帕酮（心律平）

C.應(yīng)用升壓藥

D.靜滴阿托品

E.臨時心臟起搏

『正確答案』E4.（假設(shè)信息）：如果出現(xiàn)急性乳頭肌功能不全，心臟檢查可發(fā)現(xiàn)

A.胸左3～4肋間收縮期雜音

B.心尖部舒張期雜音

C.心尖部收縮期雜音

D.胸左3～4肋間舒張期雜音

E.出現(xiàn)奔馬律

『正確答案』C比較心梗病人出現(xiàn)新發(fā)雜音

1.室間隔穿孔：內(nèi)

胸骨左緣第3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音。

2.乳頭肌功能不全或斷裂：

心尖部收縮期喀喇音及收縮期雜音。

外

經(jīng)典例題

男性，61歲，高血壓病史8年，冠心病史4年，近1周來胸骨后疼痛程度加重，次數(shù)頻增，持續(xù)時間延長來門診。測血壓24.4/15.9kPa（184/120mmHg），ECG示以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置，心肌酶譜正常。預(yù)防心肌梗死，下列處理哪項不恰當

A.進行心電監(jiān)護

B.積極治療心絞痛

C.應(yīng)住院臥床休息

D.溶栓治療

E.血壓降至正常范圍

『正確答案』D案例分析題專項訓(xùn)練

案例1、

男性，62歲。突發(fā)胸痛2小時來診，既往糖尿病史5年，腦血栓2個月。BP100/70mmHg，心電圖示如圖。

提問1.據(jù)病史及心電圖考慮診斷是

A.急性下壁心肌梗死

B.急性前壁心肌梗死

C.急性非ST段抬高性心肌梗死

D.短陣室速

E.室顫

F.短陣房速

『正確答案』BD提問2.患者在急診室診察過程中突發(fā)抽搐，意識不清，監(jiān)護顯示室顫，應(yīng)立即采取的措施是

A.胺碘酮靜脈注射

B.腎上腺素靜脈注射

C.人工呼吸

D.電除顫

E.臨時起搏器植入

F.利多卡因注射

『正確答案』D提問3.常見的引起暈厥的心律失常包括

A.病態(tài)竇房結(jié)綜合征

B.三度房室傳導(dǎo)阻滯

C.一度房室傳導(dǎo)阻滯

D.竇性心動過速

E.室性心動過速

F.心房顫動

G.頻發(fā)房早

『正確答案』ABE案例分析題專項訓(xùn)練

案例2

男性患者，48歲，教授。因反復(fù)心前區(qū)疼痛1年，加重伴呼吸困難2小時入院，入院前1年常感心前區(qū)壓迫性疼痛，多于勞累、飯后發(fā)作，每次持續(xù)3～5分鐘，休息后減輕。入院前半月，疼痛漸頻繁，休息時也發(fā)作。入院前2小時突感心前區(qū)壓榨樣疼痛，并向左肩部、臂部放射，伴大汗淋漓、呼吸困難，咳出少量粉紅色泡沫狀痰液，急診入院。查體：體溫37℃，心率90次/分，血壓80/40mmHg，呼吸急促，皮膚濕冷，頸靜脈稍充盈，雙肺底部可聞有濕啰音，心界向左擴大，心音弱。心電圖ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)弓背樣抬高，QRS波Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，T波倒置。提問1.本病例的診斷是

A.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性下壁心肌梗死合并急性支氣管哮喘發(fā)作

B.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性下壁心肌梗死并發(fā)急性左心功能不全

C.急性肺梗死

D.主動脈夾層

E.急性心包炎

『正確答案』B提問2.本病例哪項診斷依據(jù)是

A.中年男性患者，有心絞痛病史：入院前1年常感心前區(qū)壓迫性疼痛，勞累、飯后發(fā)作，每次持續(xù)3～5分鐘，休息后減輕

B.典型心肌梗死的癥狀：入院前2小時心前區(qū)壓榨樣疼痛并向左肩部、臂部放射，且伴大汗淋漓

C.伴有呼吸困難，咳粉紅色泡沫狀痰，血壓下降

D.心電圖顯示：心電圖ST段Ⅱ，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)弓背樣抬高，QRS波Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，T波倒置

E.典型的支氣管哮喘癥狀：伴呼吸困難2小時，咳粉紅色泡沫痰，雙肺底部可聞及濕啰音

『正確答案』ABCD提問3.本病例的治療原則是

A.監(jiān)護和一般治療：包括吸氧、半坐臥位、持續(xù)心電監(jiān)護

B.控制休克，解除疼痛，治療急性左心衰：包括補充血容量、應(yīng)用升壓藥、應(yīng)用血管擴張劑，嗎啡、利尿、靜滴硝酸甘油

C.發(fā)病6小時以內(nèi)無凝血阻礙和溶栓禁忌證可進行溶栓治療

D.有條件進行介入治療

E.阿司匹林抗血小板

F.低分子肝素抗凝

『正確答案』ABCDEF提問4.導(dǎo)致急性血栓事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是

A.動脈硬化斑塊破裂，血小板凝集

B.勞累、情緒激動

C.吸煙

D.血壓沒有得到有效控制

E.高脂血癥

『正確答案』A案例分析題專項訓(xùn)練

案例3

患者男性，58歲?；颊甙肽昵暗巧綍r出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，為壓迫樣，持續(xù)1～2分鐘并向左肩、左背放射，停止活動自行緩解。以后每當勞累和工作緊張均可誘發(fā)，含硝酸甘油可緩解。一月前心前區(qū)疼痛發(fā)作頻繁并加重，發(fā)作時間較前延長，輕微活動就可誘發(fā)，含硝酸甘油效果欠佳。發(fā)現(xiàn)高血壓史5年，服藥治療效果不理想，無糖尿病史。查體：BP200/120mmHg發(fā)現(xiàn)異常，心電圖ST段下移0.1mm。父母有高血壓史。提問1.本病例的診斷為

A.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓Ⅲ級極高危

B.冠心病穩(wěn)定型心絞痛、高血壓Ⅲ級極高危

C.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓Ⅱ級高危

D.高血壓性心臟病、高血壓Ⅲ級極高危

E.肥厚型心肌病、高血壓Ⅲ級極高危

『正確答案』A提問2.不穩(wěn)定型心絞痛與穩(wěn)定型心絞痛的差別主要在于

A.產(chǎn)生痛覺的直接因素

B.冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降

C.冠脈狹窄程度

D.心肌耗氧增加

E.血管痙攣

『正確答案』B提問3.哪項是不穩(wěn)定型心絞痛的臨床特點

A.原為穩(wěn)定型心絞痛，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重，時限變長，誘發(fā)因素變化，硝酸酯類藥物緩解作用減弱

B.1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負荷所誘發(fā)

C.休息狀態(tài)發(fā)作或較輕活動即可誘發(fā)，包括變異型心絞痛

D.貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛為繼發(fā)性不穩(wěn)定性心絞痛

E.發(fā)作前有血壓高、心率快的特點

『正確答案』ABCD提問4.本病例的診斷依據(jù)是

A.有心絞痛發(fā)作病史半年，勞累和工作緊張均可誘發(fā)，停止活動或含硝酸甘油能緩解

B.一月前心前區(qū)疼痛發(fā)作頻繁并加重，發(fā)作時間較前延長，輕微活動就可誘發(fā)，含硝酸甘油效果欠佳

C.心電圖ST段下移0.1mm

D.有高血壓史五年，查體BP200/120mmHg

E.以上都是

『正確答案』E提問5.本病例的處理原則哪項是錯誤的

A.住院臥床休息，心電監(jiān)護，盡快控制癥狀和防止發(fā)生心肌梗死

B.胸痛發(fā)作時可先含硝酸甘油，嚴重而頻繁或難以控制時，可靜脈內(nèi)滴注硝酸甘油

C.本病無心力衰竭可加用β受體阻滯劑和（或）鈣通道阻滯劑

D.使用抗栓（凝）劑

E.發(fā)作期間可不處理高血壓

『正確答案』E案例分析題專項訓(xùn)練

案例4

男性患者，67歲。半月來在爬樓梯時常感心前區(qū)疼痛，為壓迫樣痛，并向左肩、左上肢放射，持續(xù)1～2分鐘，休息后能緩解。近5天來在工作時上述癥狀常出現(xiàn)，尤其工作較為緊張時發(fā)作為多，含服硝酸甘油疼痛能迅速緩解有高血壓病病史三年，無冠心病史及藥物過敏史。嗜煙，無嗜酒。父母有高血壓病史。查體：T36℃、R20次/分、P78次/分、BP180mmHg/100mmHg，一般情況尚可。心界不大，心率78次/分，律整，未聞病理性雜音。雙肺叩診清音，未聞干濕啰音。腹軟，肝脾未捫及。雙下肢無水腫。提問1.本病的診斷是

A.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓Ⅲ級極高危

B.冠心病穩(wěn)定型心絞痛、高血壓Ⅲ級極高危

C.夾層動脈瘤、高血壓Ⅲ級極高危

D.急性肺栓塞、高血壓Ⅲ級極高危

E.冠心病穩(wěn)定型心絞痛、高血壓Ⅱ級高危

『正確答案』B提問2.本病需要與下面哪些疾病鑒別

A.急性心肌梗死

B.肋間神經(jīng)痛

C.主動脈狹窄或關(guān)閉不全

D.其他不典型疼痛：反流性食管炎、消化道潰瘍等

E.心臟神經(jīng)官能癥

F.肥厚型心肌病等

『正確答案』ABCDEF提問3.本病的治療哪項錯誤

A.安靜休息、心電監(jiān)護

B.藥物使用：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗血小板制劑以及降脂藥物的應(yīng)用

C.控制各種危險因素：降低血壓，維持血壓平穩(wěn)等

D.大劑量連續(xù)含服硝酸甘油

E.必要時采取PTCA治療

『正確答案』D硝酸甘油注意事項

置于舌下含化，1～2min即開始起作用，半小時后作用消失。

不良反應(yīng)有頭暈、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸等，偶有血壓下降。

長期反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性。停用10小時以上，可恢復(fù)。

注意眼壓升高，青光眼慎用。

舌下

耐藥；

血壓；眼壓；頭痛提問4.病人轉(zhuǎn)診指征

A.接診時持續(xù)胸痛>20min，含硝酸甘油不緩解

B.突然出現(xiàn)阿一斯綜合征，經(jīng)心肺復(fù)蘇后呼吸、心率、血壓能夠維持時

C.需要采取PTCA治療時

D.需要進一步檢查以明確診斷

E.心電圖ST段抬高

『正確答案』ABCDE心絞痛轉(zhuǎn)診指征

1.不穩(wěn)定型心絞痛，心肌梗塞。

2.對于突然出現(xiàn)阿-斯綜合征的患者，應(yīng)立即實施心肺復(fù)蘇。待呼吸恢復(fù)，心率（律）、血壓能夠維持即初級復(fù)蘇成功后再經(jīng)120監(jiān)護治療情況下轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院搶救。高脂血癥

案例分析題經(jīng)典例題

女，70歲。冠心病、高血壓患者。查生化提示血清總膽固醇5.92mmol/L，低密度脂蛋白4.2mmol/L，患者適合使用的藥物包括

A.阿司匹林

B.比索洛爾

C.辛伐他汀

D.非諾貝特

E.煙酸

F.單硝酸異山梨酯

『正確答案』ABCF血脂異常

天使在高處（HDL——high——高密度脂蛋白）

惡魔在地獄（LDL——low——低密度脂蛋白）

可選藥物種類及用法

1.羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（他汀類），辛伐他?。黄辗ニ?；氟伐他汀

2.苯氧芳酸類非諾貝特；苯扎貝特；吉非羅齊

3.煙酸類煙酸；阿西莫司

4.膽酸螯合劑考來烯胺

不同類型高脂血癥用藥選擇1.高膽固醇血癥首選HMG-CoA還原酶抑制劑

2.高甘油三酯血癥非藥物治療包括飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等不能降低TG時，可應(yīng)用苯氧芳酸類。

3.混合型高脂血癥如以TC與LDL-C增高為主，可用他汀類；如以TG增高為主則用苯氧芳酸類。貝特主要針對甘油三酯

他汀主要針對膽固醇

特別指出，

他真有膽色

經(jīng)典例題

患者用藥為阿司匹林、比索洛爾、辛伐他汀、單硝酸異山梨酯片。近3天出現(xiàn)雙下肢無力及疼痛，雙側(cè)足背動脈搏動一致。實驗室檢查：血CK2200U/L，cTnI0.01ng/ml，血肌酐368μmol/L。出現(xiàn)雙下肢無力及疼痛的最可能原因是

A.糖尿病足

B.主動脈夾層

C.間歇性跛行

D.橫紋肌溶解

E.腰椎間盤突出癥

『正確答案』D他汀藥物不良反應(yīng)

肌病、肝損害，應(yīng)定期監(jiān)測血清ALT和CK水平。

如ALT/AST升高小于正常值3倍應(yīng)嚴密監(jiān)測，并于1周內(nèi)復(fù)查，升高大于3倍者應(yīng)停藥；

CK升高小于正常值5倍，他汀類應(yīng)減量，大于5倍者應(yīng)停藥。

肺心病經(jīng)典例題

肺源性心臟病時最常見的心臟改變是

A.右心房肥大

B.左心房肥大

C.右心室肥大

D.左心室肥大

E.左心房+左心室肥大

『正確答案』C

臨床表現(xiàn)

1.緩解期（心、肺功能代償期）

阻塞性肺疾病的表現(xiàn)：如慢性咳嗽、喘息、咳痰

肺氣腫體征：

桶狀胸、呼吸音減弱，膈肌下降，心濁音界不易叩出

P2亢進

右室肥厚擴大造成的三尖瓣收縮期雜音

地標性體征

P2亢進/P2>A2：肺動脈高壓

劍突下心臟搏動增強：右心大

三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音：右心大

經(jīng)典例題

對慢性肺心病患者，可見哪些體征，除了

A.肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進

B.叩診心濁音界向左下擴大

C.三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音

D.劍突下示心臟搏動

E.桶狀胸

『正確答案』B

2.急性加重期（肺、心功能失代償期）

（1）呼吸衰竭表現(xiàn)：

呼吸困難、發(fā)紺及二氧化碳潴留的表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、昏睡、昏迷及肺性腦?。ㄖ饕酪颍┑取?/p>

（2）心力衰竭表現(xiàn)：

右心衰表現(xiàn)為上腹脹、少尿、頸靜脈怒張及肝大，肝頸靜脈回流征陽性，下肢浮腫，腹水。

經(jīng)典例題

男性，56歲，咳嗽、咳痰10年，查體：桶狀胸，雙肺濕啰音，劍突下收縮期搏動，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，肝、脾不大，下肢無水腫，應(yīng)診斷為

A.慢性支氣管炎

B.慢性阻塞性肺疾病

C.慢性阻塞性肺疾病+肺源性心臟?。ù鷥斊冢?/p>

D.慢性阻塞性肺疾病+肺源性心臟病（失代償期）

E.以上都不是

『正確答案』C

評：代償失代償主要看有沒有心衰呼衰的表現(xiàn)典型慢性肺心病X線所見以下哪項是錯誤的

A.肺氣腫征

B.右下肺動脈橫徑＜15mm

C.肺動脈段高度≥3mm

D.肺動脈圓錐顯著凸出

E.右心室增大征

『正確答案』BX線檢查

可有肺動脈高壓征，如右下肺動脈干擴張呈鼠尾狀；肺動脈段突出；右心室擴大征。

a.右下肺動脈干增寬；

b.靜動脈段凸出；

c.心尖圓隆，上翹血氣和肺功能檢查

呼衰時

PaO2＜60mmHg（8.0kPa）

PaCO2＞50mmHg（6.67kPa）。

可有通氣功能障礙、換氣功能障礙等。心電圖檢查

①電軸右偏

②V1R/S≥1；

③重度順鐘向轉(zhuǎn)位；

④RV1+SV5≥1.05mV；

⑤肺型P波。

要點提示：右房右室大

肺型P波與二尖瓣P(guān)波

肺型P波：肺心病——右房大，P波高尖

二尖瓣P(guān)波：二狹——左房大，P波寬大

小結(jié)

小結(jié)：二尖瓣P(guān)波與肺型P波

右房大：肺型PP高

左房大：二尖瓣P(guān)P寬

記憶：肺在高處經(jīng)典例題

肺型P波

A.左房大，P波高尖

B.左房大，P波寬

C.右房大，P波高尖

D.右房大，P波寬

E.左房右房大，P波高尖

『正確答案』C

某肺源性心臟病病人急性加重2天入院，神志清楚，PaO230mmHg，PaCO272mmHg，吸入40%濃度氧后，測PaO280mmHg，PaCO298mmHg，出現(xiàn)昏迷，發(fā)生上述情況的原因是

A.氣道阻力增加

B.感染中毒性腦病

C.心排血量降低

D.基礎(chǔ)代謝率增加

E.通氣受到抑制

『正確答案』E呼吸衰竭的治療

1.保持呼吸道通暢主要措施包括解痙平喘，清除積痰，必要時氣管插管、氣管切開。

2.氧療一般低濃度持續(xù)吸氧，可用導(dǎo)管或面罩給氧。

3.增加通氣量呼吸興奮劑常用尼可剎米。若無明顯效果時考慮加用呼吸機輔助呼吸。

4.控制感染抗生素可依據(jù)感染細菌不同選擇。常用青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類等。

5.處理酸堿失調(diào)

6.支持療法

兩大基石：控制感染+改善呼吸經(jīng)典例題

男性，70歲。反復(fù)咳嗽、喘息30年，加重1周入院。查體：發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺散在小水泡音。肝肋下3cm，雙下肢可凹性水腫。外周血白細胞12×109/L，胸片示右下肺動脈干橫徑17mm，雙肺紋理重。對該患者最重要的治療措施是

A.立即靜點氨茶堿和地塞米松

B.立即靜脈注射呋塞米，消除水腫

C.給予毛花苷C（西地蘭）糾正心律失常

D.立即吸氧，靜點呼吸興奮劑

E.積極抗感染，保持呼吸道通暢，氧療

『正確答案』E【案例分析題】

男性，64歲。15年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰，當受涼或勞累后癥狀加重，咯黃痰，每年發(fā)作3～4次。近4年來心悸氣短，活動后加劇。1月來出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難，夜間不能平臥。查體：T36.9℃，R32次/分，律齊。神清，發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，肋間隙增寬。語顫減弱，叩診過清音，兩肺呼吸音減弱，雙肺少量干濕性啰音。P2亢進，三尖瓣區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。肝右肋下2cm可觸及，腹水征（+），雙下肢水腫（++）。實驗室輔助檢查：白細胞9.0×109/L，中性81.7%，淋巴18.3%。肝腎功能正常，電解質(zhì)正常。血氣分析：pH7.3，PaO253mmHg，PaCO256mmHg。心電圖：電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，RV1+SV5≥1.05mV，有肺型P波和右束支傳導(dǎo)阻滯。x線：胸片示兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動脈干橫徑18mm，右心室增大。超聲心動圖示右心室和右心房增大。提問1.本病例診斷為

A.慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?/p>

B.冠心病合并心功能不全

C.風濕性心瓣膜病

D.擴張型心肌病

E.先天性心臟病

『正確答案』A提問2.本病例的診斷依據(jù)是

A.老年男性，反復(fù)咳嗽、咳痰15年，每年發(fā)作3～4次?；顒雍笮募?、氣促4年，尿少、癥狀加重、下肢水腫一月

B.體檢有心動過速和呼吸急促，頸靜脈怒張，肺氣腫體征，雙肺下野可聞及干濕啰音。心臟聽診肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，三尖瓣區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。肝腫大、肝頸靜脈回流征和雙下肢水腫【案例分析題】

C.血氣分析：pH7.3，PaO253mmHg，PaCO256mmHg

D.心電圖表現(xiàn)為肺型P波、右心室肥大和右束支傳導(dǎo)阻滯及肢導(dǎo)聯(lián)低電壓

E.超聲心動圖示右心室和右心房增大

F.胸部X線表現(xiàn)為慢性支氣管炎、肺氣腫和右心室增大

『正確答案』ABCDEF提問3.本病例的治療原則哪項是錯誤的

A.積極控制感染

B.保持呼吸道通暢

C.持續(xù)高濃度吸氧

D.改善呼吸功能，控制心力衰竭

E.治療原發(fā)病

『正確答案』C提問4.慢性肺源性心臟病是指

A.由肺、胸廓或肺血管的慢性病變引起的肺血管阻力增高，致肺動脈高壓和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一類心臟病

B.是由于肺動脈栓塞引起

C.先天性肺部疾病

D.左心病變引起

E.心肌病變所致

『正確答案』A提問5.慢性肺源性心臟病常見的并發(fā)癥

A.肺性腦病

B.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

C.上消化道出血和休克

D.心律失常

E.DIC

『正確答案』ABCDE心衰經(jīng)典例題

患者半小時前急起氣促，粉紅色泡沫樣痰。查體：血壓180/108mmHg，心率110次/分，雙肺散在濕性啰音及哮鳴音。

該患者目前狀態(tài)考慮主要存在

A.急性左心衰竭

B.急性右心衰竭

C.肺內(nèi)感染

D.肺梗死

E高血壓危象

『正確答案』A急性左心衰竭

指心肌收縮力急劇下降，和（或）心排出量在短時間內(nèi)急劇減低、心室充盈壓顯著升高所致的臨床綜合征。

表現(xiàn)為急性肺水腫、心源性休克等。

急性肺水腫

突然出現(xiàn)嚴重呼吸困難，端坐呼吸，呼吸30～40次/分，面色蒼白，口唇青紫，大汗，咳白色或粉紅色泡沫痰，心率快，心尖區(qū)可聞及奔馬律，雙肺滿布濕啰音和哮鳴音。

心源性休克

血壓明顯下降伴周圍肢體蒼白、濕冷和少尿（＜20ml/h），靜脈壓升高，頸靜脈怒張等。X線

可見典型的以肺門為中心的蝶翼狀模糊陰影

肺毛細血管楔壓升高（≥20～25mmHg）

急性肺水腫的治療

（1）取半坐位，兩腿下垂。

（2）吸氧：面罩給氧，流量為5～10L/min；必要時氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

（3）鎮(zhèn)靜：嗎啡2～4mg靜脈注射，推進時間＞5分鐘。或皮下注射5～10mg。

（4）快速利尿：呋塞米20～40mg靜脈注射。

（5）硝酸甘油：舌下含化或靜脈給藥。硝普鈉，靜脈給藥

（6）洋地黃：首次劑量毛花苷丙（西地蘭）0.4mg靜脈注射。急性心肌梗死發(fā)病24小時內(nèi)慎用。

（7）多巴酚丁胺：增加心肌收縮力。

（8）心源性休克，用多巴胺，去甲腎上腺素等。

（9）病因治療。心源性休克的治療

補液擴容、應(yīng)用血管活性藥物等處理后，立即轉(zhuǎn)院處理。

心跳驟停的治療

立即心肺復(fù)蘇、待心率（律）恢復(fù)、血流動力學(xué)能夠維持及時轉(zhuǎn)院。

小結(jié)：急性左心衰核心藥物

經(jīng)典例題

女性，35歲，勞累時心悸、氣短，休息后可緩解，反復(fù)雙下肢輕度水腫一年。半月前因受涼后咳嗽，咳白色泡沫痰及少許黏痰，同時伴心悸、氣短、不能平臥來急診。體檢：呼吸22次/分，口唇發(fā)紺，心率120次/分，心律絕對不規(guī)則，心尖區(qū)聞及收縮期雜音3/6級雜音和舒張期雜音，雙肺對稱性少許哮鳴音音及中量濕啰音，X線片示雙肺門呈蝴蝶狀影，下一步應(yīng)立即作

A.硝酸甘油6mg，舌下含服

B.毛花苷C0.4mg＋50%葡萄糖20ml

C.呋塞米（速尿）40mg及毛花苷C緩注

D.卡托普利12.5mg，一日2次

E.氨茶堿0.25g＋10%葡萄糖20ml

『正確答案』C經(jīng)典例題

男性45歲，19年前就診時發(fā)現(xiàn)“心臟大”，2年前開始出現(xiàn)運動后心悸，氣短，疑為“擴張性心肌病”，持續(xù)服用“地高辛”。3天前于睡眠中“憋醒”昨晚開始呼吸困難加重，急診入院。查體：端坐呼吸，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，心率120次/分，BP142/86mmHg，可聞及奔馬律，雙肺底可聞及濕性啰音，心電圖示室性期前收縮二聯(lián)律，合適的治療

A.呋塞米＋硝酸甘油＋嗎啡

B.硝酸甘油＋β受體阻滯劑＋鈣離子拮抗劑

C.呋塞米＋β受體阻滯劑＋鈣離子拮抗劑

D.毛花苷C＋β受體阻滯劑＋鈣離子拮抗劑

E.嗎啡＋鈣離子拮抗劑＋呋塞米

『正確答案』A經(jīng)典例題

對診斷慢性左心衰最有價值的表現(xiàn)是

A.肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進

B.夜間陣發(fā)性呼吸困難

C.咳嗽

D.左房增大

E.肺動脈段突出

『正確答案』B左心衰

不同程度的呼吸困難：核心詞——肺淤血

（1）勞力性呼吸困難：左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀；

（2）端坐呼吸：患者不能平臥，整日保持坐位；

（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難；

（夜間：入睡后迷走神經(jīng)緊張性增高，小支氣管收縮）

體征

（1）肺部濕啰音；

（2）心臟體征：

心臟擴大，心尖部舒張期奔馬律，交替脈等。

經(jīng)典例題

提示左心衰竭最有診斷意義的體征是

A.左心擴大

B.心尖區(qū)聽到舒張期奔馬律

C.心率增快

D.心臟有雜音

E.肺部聞及哮鳴音

『正確答案』B右心衰

（1）癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐

（2）體征：右心擴大

頸靜脈怒張——早期，具特征性

胸腹腔積液

肝大——晚期肝硬化

下肢水腫——低位

核心詞——體循環(huán)淤血

經(jīng)典例題

右心衰竭時較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是

A.上腹脹滿

B.頸靜脈充盈和怒張

C.肝大

D.對稱性下肢凹陷性水腫

E.腹腔積液

『正確答案』B經(jīng)典例題

女性，25歲，既往曾因活動時心悸、氣短，診斷為風心病，二尖瓣狹窄。近5日出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。住院后服用利尿劑和擴血管藥物后，未再發(fā)作，體檢發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大和雙下肢水腫，其呼吸困難最可能原因是

A.左心功能不全加重

B.在左心功能不全的基礎(chǔ)上并發(fā)了心包積液

C.經(jīng)合理治療，左心功能被糾正

D.左心功能不全的基礎(chǔ)上發(fā)生了右心功能不全

E.右心功能不全代替了左心功能不全

『正確答案』D全心衰特別注意：

左心衰后右心衰→右心排血少→肺動脈血少→肺淤血少

→呼吸困難減輕。

呼吸困難減輕

經(jīng)典例題

患者，女性，56歲，1月來休息時感心悸、氣短，下肢水腫，不能平臥，咳白色泡沫痰。查體：血壓19.95/9.31KPa（150/70mmHg），皮膚黏膜紫紺，雙肺底少量小水泡音，頸靜脈怒張，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肝觸診不滿意，雙下肢水腫（＋），此病診斷

A.心功能Ⅳ級，全心衰竭

B.心功能Ⅲ級，左心衰竭

C.心功能Ⅱ級，右心衰竭

D.心功能Ⅱ級，左心衰竭

E.心功能Ⅰ級，右心衰竭

『正確答案』A紐約分級：記憶關(guān)鍵詞

Ⅰ級：日常不受限，一般活動不引起；

Ⅱ級：輕度受限，一般活動引起；

Ⅲ級：嚴重受限，小于一般活動；

Ⅳ級：不能活動，靜息下發(fā)生。

一般活動

經(jīng)典例題

左心衰竭與支氣管哮喘的主要鑒別點為

A.夜間呼吸困難

B.伴咳嗽

C.咳白色泡沫樣痰

D.坐起時能夠緩解呼吸困難

E.肺部干、濕性啰音

『正確答案』D鑒別診斷

左心衰與支氣管哮喘

①心臟病史

②發(fā)作時需坐起，咳泡沫痰或咯血，而后者不需坐起，咳白黏痰。

經(jīng)典例題

女性，30歲。心悸氣促已10年，3小時前心悸加重，不能平臥。檢查：心界向左下擴大，心率180次/分，心律不齊，脈率68次/分，心尖區(qū)聞及Ⅱ級收縮期雜音及舒張中晚期雜音，頸靜脈怒張，肝臟于肋下5厘米，有觸痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫。對于此例，下列藥物中