醫(yī)院藥學(xué) 課件 模塊六 靜脈用藥集中調(diào)配 課件

高職高?！笆奈濉彼帉W(xué)類專業(yè)系列教材（第3版）醫(yī)院藥學(xué)全國(guó)高職高專藥學(xué)類專業(yè)“十四五”系列教材（第3版）模塊六靜脈用藥集中調(diào)配情境導(dǎo)入——靜脈藥物輸液?jiǎn)栴}

2023年2月11日

，XX醫(yī)院發(fā)生一起輸液事件，起因是一名77歲的患者因病住院20余日，在輸液時(shí)，其家屬發(fā)現(xiàn)輸液瓶?jī)?nèi)有絮狀物，隨后患者出現(xiàn)高燒及抽搐癥狀?；颊呒覍傧Ｍ槊餍鯛钗锏某梢?。靜脈藥物輸液?jiǎn)栴}除了疾病的自然進(jìn)展和藥物引起的過(guò)敏外，還應(yīng)包括一些人為因素，如違反給藥規(guī)范、輸液混藥時(shí)加錯(cuò)藥物、混藥時(shí)引起污染、輸液技術(shù)不過(guò)關(guān)（輸液前空氣未排空、靜脈置管時(shí)針頭斷裂）等。而通過(guò)靜脈用藥集中調(diào)配能盡可能降低人為因素引起的差錯(cuò)。

課堂互動(dòng)

分析當(dāng)今靜脈用藥調(diào)配存在哪些問(wèn)題，有什么對(duì)策？項(xiàng)目一

靜脈用藥調(diào)配中心概述一、靜脈用藥調(diào)配中心的定義

根據(jù)《指南》，靜脈藥物集中調(diào)配是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門(mén)根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進(jìn)行適宜性審核干預(yù)，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無(wú)菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對(duì)靜脈用藥物進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過(guò)程。靜脈藥物集中調(diào)配是藥品調(diào)劑的一部分。

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacyintravenousadmixtureservice，PIVAS)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供靜脈用藥集中調(diào)配專業(yè)技術(shù)服務(wù)的部門(mén)。靜配中心在符合GMP（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）標(biāo)準(zhǔn)的操作環(huán)境下，通過(guò)靜脈用藥處方醫(yī)囑審核干預(yù)、加藥混合調(diào)配、參與靜脈輸液使用評(píng)估等藥學(xué)服務(wù)，為臨床提供優(yōu)質(zhì)可直接靜脈輸注的成品輸液。（一）保證藥品調(diào)配的質(zhì)量

靜脈用藥調(diào)配中心成立后，住院患者的靜脈用藥集中到嚴(yán)格控制的潔凈空間內(nèi)調(diào)配。在PIVAS調(diào)配間空氣潔凈度達(dá)到萬(wàn)級(jí)，潔凈工作臺(tái)局部達(dá)到百級(jí)，操作人員經(jīng)過(guò)專門(mén)的培訓(xùn)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程調(diào)配藥物，真正實(shí)現(xiàn)靜脈藥物無(wú)菌化配制，大大降低了微生物、熱源及微粒污染的概率，最大限度地降低了輸液反應(yīng)，保證了輸液質(zhì)量與安全性。二、建立靜脈用藥調(diào)配中心的意義

PIVAS—為輸液質(zhì)量保駕護(hù)航

據(jù)研究，輸液污染是藥液中存在的不溶性的細(xì)小微粒導(dǎo)致的。當(dāng)在靜脈注射液加藥調(diào)配時(shí)，各種微粒會(huì)被注入溶液。這些微粒源于藥物本身和臨床操作過(guò)程，微粒對(duì)人體的危害有直接的、顯著的，也有長(zhǎng)期的、潛在的，甚至?xí)苯訉?dǎo)致患者死亡。研究發(fā)現(xiàn)，在輸液中不加入藥物的微粒污染率為3.9%，加入1種或2種藥物時(shí)污染率分別升至12.7%和16.7%，而加入3種藥物時(shí)，污染率急劇上升至44.3%。與此同時(shí)，藥物的調(diào)配由于病區(qū)環(huán)境條件有限，易受細(xì)菌及微粒的污染，輸液質(zhì)量易受影響，患者用藥安全難以保證。建立PIVAS后，輸液污染大大減少，最大限度保障了患者用藥的安全。生命是最可貴的，作為未來(lái)的藥學(xué)工作者，我們應(yīng)時(shí)刻謹(jǐn)記“以患者為中心”?！菊n程思政微課堂】（二）加強(qiáng)合理用藥監(jiān)控

隨著醫(yī)藥行業(yè)迅猛發(fā)展，新藥日益增加，藥物配伍變化日趨復(fù)雜，非藥學(xué)專業(yè)人員很難將不合理用藥相關(guān)問(wèn)題了解透徹。而藥師長(zhǎng)期以來(lái)又受到調(diào)劑模式的限制，無(wú)法對(duì)住院患者的醫(yī)囑進(jìn)行審核，所以存在很多用藥安全隱患。自PIVAS出現(xiàn)后，藥師可充分發(fā)揮其專長(zhǎng)和作用，在接到臨床醫(yī)囑信息后，對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行嚴(yán)格審核，遇到藥品重復(fù)使用、不合理使用溶媒、超劑量超濃度使用等問(wèn)題與臨床醫(yī)生及時(shí)溝通，提出合理用藥方案，解決被長(zhǎng)期忽視的藥物相容性和穩(wěn)定性的問(wèn)題，有利于臨床用藥標(biāo)準(zhǔn)化，以保證患者用藥的合理性與安全性。二、建立靜脈用藥調(diào)配中心的意義（三）加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)

危害藥品在低劑量下就可以對(duì)人體器官產(chǎn)生嚴(yán)重毒性。在PIVAS調(diào)配藥物，調(diào)配人員需穿戴橡膠手套、隔離衣、防護(hù)鏡及口罩，在潔凈安全的生物安全柜中操作，從而加強(qiáng)了對(duì)調(diào)配人員的職業(yè)防護(hù)。另一方面，隔離的環(huán)境和嚴(yán)格的操作規(guī)程，也減少了對(duì)環(huán)境的污染。二、建立靜脈用藥調(diào)配中心的意義（四）減少藥品浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本

PIVAS這種集中化和標(biāo)準(zhǔn)化的調(diào)配方案，在物流上將藥物集中貯存和管理，防止藥品流失、變質(zhì)失效和過(guò)期，從而減少浪費(fèi)；還可通過(guò)合理的拼用藥品，減少病人治療費(fèi)用，降低住院成本，特別是胰島素和兒科用藥。此外同種藥物集中沖配，可降低醫(yī)療耗材成本。二、建立靜脈用藥調(diào)配中心的意義（五）提高護(hù)理質(zhì)量

靜脈輸液由PIVAS集中調(diào)配，大大縮短病區(qū)臨床護(hù)士用于靜脈藥物調(diào)配的時(shí)間，這樣護(hù)士就有更多時(shí)間和精力為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理和護(hù)患溝通，提高工作效率和護(hù)理質(zhì)量。二、建立靜脈用藥調(diào)配中心的意義三、靜脈用藥調(diào)配中心的工作流程

藥師接收醫(yī)師開(kāi)具的靜脈用藥醫(yī)囑信息→藥師對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行適宜性審核→打印輸液標(biāo)簽→擺藥貼簽→核對(duì)→加藥混合調(diào)配→成品輸液核對(duì)與包裝→發(fā)放運(yùn)送→病區(qū)簽收。三、靜脈用藥調(diào)配中心的工作流程（一）藥師審核醫(yī)囑

審方藥師逐一審核患者靜脈輸液處方或醫(yī)囑，目前很多醫(yī)院信息系統(tǒng)配有審核軟件系統(tǒng)，人工與系統(tǒng)結(jié)合審核，可以把審核工作做得更加細(xì)致、嚴(yán)密。對(duì)處方或者醫(yī)囑存在錯(cuò)誤的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與處方醫(yī)師溝通，請(qǐng)其調(diào)整并記錄。因病情需要的超劑量用藥等特殊情況，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)再次簽名確認(rèn)。對(duì)用藥錯(cuò)誤或者不能保證成品輸液質(zhì)量的處方或醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配。

藥師審核確認(rèn)后，按照藥品特性如冷藏藥品、危害藥品、抗生素藥品、腸外營(yíng)養(yǎng)液等分類，按照用藥批次進(jìn)行標(biāo)簽打印，交代擺藥藥師進(jìn)行擺藥。三、靜脈用藥調(diào)配中心的工作流程（二）打印輸液標(biāo)簽

用藥醫(yī)囑經(jīng)審核合格后，方可打印生成輸液標(biāo)簽。標(biāo)簽內(nèi)容包括患者基本信息、用藥信息及各崗位操作的藥學(xué)專業(yè)人員信息。

對(duì)臨床用藥有特殊交待或注意事項(xiàng)的，應(yīng)在輸液標(biāo)簽上做提示性注解或標(biāo)識(shí)，如須做過(guò)敏性試驗(yàn)藥品、高警示藥品、在輸注時(shí)方可加入的藥品，對(duì)成品輸液的滴速、避光、冷藏有特殊要求或需用藥監(jiān)護(hù)的藥品等。另外，對(duì)非整支（瓶）用藥醫(yī)囑，應(yīng)在輸液標(biāo)簽上注明實(shí)際抽取藥量等，以供核查。三、靜脈用藥調(diào)配中心的工作流程

（三）擺藥貼簽、核對(duì)

《指南》規(guī)定，應(yīng)實(shí)行雙人擺藥貼簽核對(duì)制度。藥師拿到擺藥匯總單，匯總拿藥后按照標(biāo)簽分筐擺藥，按照輸液標(biāo)簽所列藥品順序擺藥。根據(jù)藥品性質(zhì)、藥品不同用藥時(shí)間，按照批次將藥品放置于不同顏色的塑料籃筐內(nèi)。根據(jù)《指南》要求，擺藥時(shí)注意同一患者所用同一種藥品的批號(hào)相同，高警示藥品應(yīng)設(shè)固定區(qū)域放置，并有明顯警示標(biāo)識(shí)，冷藏藥品應(yīng)放置于冷藏柜。擺藥結(jié)束后由藥師核對(duì)每一筐內(nèi)藥品與標(biāo)簽是否正確，確認(rèn)無(wú)誤后將標(biāo)簽整齊地貼在輸液袋（瓶）上，但不得將藥品名稱批次效期覆蓋。核對(duì)完成后通過(guò)傳遞窗送入潔凈操作間，按病區(qū)或按照藥品碼放于藥架（車(chē)）上。三、靜脈用藥調(diào)配中心的工作流程

（四）靜脈藥物混合調(diào)配

1.調(diào)配操作前準(zhǔn)備在調(diào)配操作前30分鐘，啟動(dòng)潔凈間及層流工作臺(tái)凈化系統(tǒng)，并確認(rèn)其處于正常工作狀態(tài)，檢查操作間室溫是否在18℃~26℃之間，濕度是否在40%~65%之間，普通調(diào)配間與細(xì)胞毒藥品調(diào)配間的各環(huán)節(jié)壓差是否符合規(guī)定，操作人員記錄并簽名。

三、靜脈用藥調(diào)配中心的工作流程

（四）靜脈藥物混合調(diào)配

2.調(diào)配操作步驟洗手換鞋更衣進(jìn)入調(diào)配后：①首先用蘸有75%乙醇的無(wú)紡布從上到下、從內(nèi)到外擦拭層流臺(tái)內(nèi)部的各個(gè)部位。檢查注射器包裝完整性及效期是否合格。②取出籃筐內(nèi)的藥品，掃描條碼確認(rèn)醫(yī)囑的有效性以決定是否調(diào)配。確認(rèn)需要調(diào)配后，調(diào)配人員再次核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期等準(zhǔn)確性和藥品的完好性，確認(rèn)無(wú)誤后按照無(wú)菌操作要求加藥混合調(diào)配。③調(diào)配結(jié)束后再次核對(duì)輸液標(biāo)簽與所用藥品的名稱、規(guī)格、用量，準(zhǔn)確無(wú)誤后把調(diào)配好的成品輸液和空瓶（或殘余量）一并放入筐內(nèi)通過(guò)傳遞窗傳至倉(cāng)外供檢查者核對(duì)或由核對(duì)人員在倉(cāng)內(nèi)進(jìn)行核對(duì)。腸外營(yíng)養(yǎng)液、危害藥品、高警示藥品和非整支（瓶）劑量的藥品調(diào)配時(shí)，應(yīng)當(dāng)實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)雙人核對(duì)與簽名。④每一批次藥品調(diào)配結(jié)束后都要對(duì)操作臺(tái)面進(jìn)行清潔消毒。

知識(shí)鏈接

靜脈藥物集中調(diào)配注意事項(xiàng)

①不得采用交叉調(diào)配，所謂交叉調(diào)配指同一操作臺(tái)面上進(jìn)行兩組（袋、瓶）或兩組以上靜脈用藥混合調(diào)配的操作流程。

②選用合理容量的注射器，藥液抽吸防止過(guò)滿，抽液量不得超過(guò)注射器容量的四分之三。

③在調(diào)配過(guò)程中一次性注射器的使用時(shí)間也需要引起重視，因?yàn)樵赑IVAS調(diào)配藥品比較集中，調(diào)配量大的醫(yī)院有可能一人調(diào)配的品種較單一，注射器拆開(kāi)使用時(shí)間容易超時(shí)，有學(xué)者實(shí)驗(yàn)得出注射器拆開(kāi)使用不宜超過(guò)4小時(shí)。

④調(diào)配過(guò)程中，輸液出現(xiàn)異?；?qū)λ幤放湮椤⒉僮鞒绦蛴幸牲c(diǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)停止調(diào)配，報(bào)告負(fù)責(zé)藥師查明原因，或與處方醫(yī)師協(xié)商調(diào)整用藥醫(yī)囑；發(fā)生調(diào)配錯(cuò)誤應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正，重新調(diào)配并記錄。三、靜脈用藥調(diào)配中心的工作流程

（五）成品輸液的核對(duì)、包裝與發(fā)放

調(diào)配結(jié)束后成品輸液從傳遞窗傳出，藥師檢查有無(wú)裂紋、沉淀、變色、異物等；進(jìn)行擠壓試驗(yàn)，觀察有無(wú)漏液。按照輸液標(biāo)簽內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)所用輸液和空西林瓶與安瓿的藥名、規(guī)格、用量是否相符，特別是核檢非整劑量的用藥劑量和標(biāo)簽是否相符。若將空瓶留在倉(cāng)內(nèi)，則核對(duì)人員在倉(cāng)內(nèi)核對(duì)完成后出倉(cāng)。

經(jīng)核對(duì)合格的成品輸液，用適宜的塑料袋包裝，按病區(qū)分別整齊放置于有病區(qū)標(biāo)記的密閉容器內(nèi)。在危害藥品的外包裝上要有醒目的標(biāo)記，例如貼上“劇”字標(biāo)簽。需要避光的輸液套上黑色避光袋，危害藥品不得與其他成品輸液混合包裝；腸外營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)單獨(dú)包裝。將密閉容器封箱，由配送工人及時(shí)送至各病區(qū)，由病區(qū)護(hù)士啟封容器后逐一清點(diǎn)核對(duì)。

四、靜脈用藥調(diào)配中心的人員及管理護(hù)理人員工勤人員藥學(xué)人員

按照《指南》要求，PIVAS應(yīng)當(dāng)配備數(shù)量適宜、結(jié)構(gòu)合理的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員和工勤人員，但部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)還保留護(hù)士參與的模式。各類人員必須經(jīng)崗前培訓(xùn)，考核合格后方能上崗。

知識(shí)鏈接

PIVAS各崗位藥學(xué)技術(shù)人員要求

按照《指南》規(guī)定，PIVAS各崗位藥學(xué)技術(shù)人員要求如下：負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具有藥學(xué)專業(yè)本科及以上學(xué)歷、藥學(xué)專業(yè)中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、具有藥品調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)和管理能力的藥師擔(dān)任。負(fù)責(zé)用藥醫(yī)囑審核的人員應(yīng)當(dāng)具有藥學(xué)專業(yè)本科及以上學(xué)歷、藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、具有3年及以上門(mén)急診或病區(qū)處方調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)，接受過(guò)處方審核相關(guān)崗位的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)并考核合格。負(fù)責(zé)擺藥貼簽核對(duì)、加藥混合調(diào)配的人員，原則上應(yīng)當(dāng)具有藥士及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；負(fù)責(zé)成品輸液核查的人員，應(yīng)當(dāng)具有藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，不得由非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事此項(xiàng)工作。五、靜脈用藥調(diào)配中心的設(shè)備及場(chǎng)所（一）場(chǎng)地要求

根據(jù)《指南》要求，PIVAS應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離污染源，不宜設(shè)置于地下室或半地下室，宜設(shè)于人員流動(dòng)較少的安靜區(qū)域，其功能區(qū)主要包括潔凈區(qū)、非潔凈控制區(qū)和輔助工作區(qū)。1.潔凈區(qū)

潔凈區(qū)包括調(diào)配操作間、一次更衣室、二次更衣室及洗衣潔具間。2.非潔凈控制區(qū)

非潔凈控制區(qū)設(shè)有用藥醫(yī)囑審核、打印輸液標(biāo)簽、擺藥貼簽核對(duì)、成品輸液核對(duì)、包裝配送、清潔間、普通更衣及放置工作臺(tái)、藥架、推車(chē)、擺藥筐等區(qū)域。3.輔助工作區(qū)

輔助工作區(qū)包括藥品二級(jí)庫(kù)、物料儲(chǔ)存區(qū)、藥品脫外包區(qū)、轉(zhuǎn)運(yùn)箱/轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)存放區(qū)以及會(huì)議示教休息室等。五、靜脈用藥調(diào)配中心的設(shè)備及場(chǎng)所（二）設(shè)施配備①凈化設(shè)施：調(diào)配間為1萬(wàn)級(jí)、凈化臺(tái)為局部100級(jí)、控制區(qū)包括排藥區(qū)和成品核對(duì)區(qū)等為30萬(wàn)級(jí)、一更及洗衣間10萬(wàn)級(jí)、二更1萬(wàn)級(jí)、洗衣間1萬(wàn)級(jí)。②潔凈臺(tái)：

抗生素、危害藥物——生物安全柜，垂直層流，相對(duì)負(fù)壓

腸道營(yíng)養(yǎng)液、普通靜脈藥物——水平層流工作臺(tái)，相對(duì)正壓③監(jiān)控系統(tǒng)④儲(chǔ)運(yùn)設(shè)備⑤辦公設(shè)備五、靜脈用藥調(diào)配中心的設(shè)備及場(chǎng)所1．水平層流工作臺(tái)（Horizontallaminarflowcabinet，HLFC）（1）工作原理：將室內(nèi)空氣經(jīng)初效過(guò)濾器初濾，由離心風(fēng)機(jī)壓入靜壓箱，再經(jīng)高效空氣過(guò)濾器精濾，該潔凈氣流以一定的、均勻的斷面風(fēng)速通過(guò)無(wú)菌區(qū)，從而形成無(wú)塵、無(wú)菌的高潔凈度工作環(huán)境，最終達(dá)到局部百級(jí)的操作環(huán)境。（2）作用：柜內(nèi)保持正壓狀態(tài)，為工作區(qū)域提供已凈化的空氣；防止水平層流工作臺(tái)外空氣進(jìn)入工作區(qū)域；清除工作區(qū)域中人和物料帶入的微粒。普通環(huán)境空氣中每立方英尺中懸浮的顆粒超過(guò)500個(gè)，而在潔凈層流工作臺(tái)的百級(jí)環(huán)境下，直徑0.5μm的微粒不超過(guò)100個(gè)。五、靜脈用藥調(diào)配中心的設(shè)備及場(chǎng)所1．水平層流工作臺(tái)（Horizontallaminarflowcabinet，HLFC）（3）使用方法：

①至少在操作前提前半小時(shí)啟動(dòng)機(jī)器，從而保障工作區(qū)域局部百級(jí)的環(huán)境。使用時(shí)先打開(kāi)風(fēng)機(jī)開(kāi)關(guān)，同時(shí)進(jìn)行紫外燈消毒，30分鐘后，關(guān)閉紫外燈開(kāi)關(guān)即可使用。②各類物品應(yīng)正確放置在水平層流工作臺(tái)內(nèi)。③每天開(kāi)始操作前，用75%乙醇仔細(xì)擦拭工作區(qū)域的頂部、兩側(cè)及臺(tái)面，順序?yàn)閺纳系较隆睦锏酵狻?/p>

④操作時(shí)，隨時(shí)保持“開(kāi)放窗口”。⑤每周做一次沉降菌監(jiān)測(cè)。五、靜脈用藥調(diào)配中心的設(shè)備及場(chǎng)所2．生物安全柜（BiologicalSafetyCabinet，BSC）（1）生物安全柜的工作原理：其原理是將柜內(nèi)空氣向外抽吸，使柜內(nèi)保持負(fù)壓狀態(tài)，通過(guò)垂直氣流來(lái)保護(hù)工作人員；外界空氣經(jīng)高效過(guò)濾器過(guò)濾后進(jìn)入安全柜內(nèi)，從而避免樣品被污染；柜內(nèi)的空氣也需經(jīng)過(guò)高效過(guò)濾器過(guò)濾后再排放到大氣中，來(lái)保護(hù)環(huán)境。（2）生物安全柜的結(jié)構(gòu)：生物安全柜由箱體、過(guò)濾器、風(fēng)機(jī)系統(tǒng)、排氣管道及電器控制系統(tǒng)組成。五、靜脈用藥調(diào)配中心的設(shè)備及場(chǎng)所2．生物安全柜（BiologicalSafetyCabinet，BSC）（3）生物安全柜的使用

操作前確認(rèn)玻璃窗處于關(guān)閉位置后，提前半小時(shí)先啟動(dòng)生物安全柜的循環(huán)風(fēng)機(jī)和紫外燈，對(duì)安全柜內(nèi)工作空間進(jìn)行滅菌。滅菌結(jié)束后，關(guān)閉紫外燈。抬起玻璃門(mén)至正常工作位置。打開(kāi)外排風(fēng)機(jī)10分鐘，待安全柜內(nèi)空氣凈化并氣流穩(wěn)定后再進(jìn)行操作。

操作時(shí)不可完全打開(kāi)玻璃視窗，應(yīng)保證操作人員的臉部在工作窗口之上。玻璃視窗如高過(guò)安全警戒線，操作區(qū)域內(nèi)將不能保證負(fù)壓，造成藥物氣霧外散，傷害調(diào)配人員及污染調(diào)配潔凈間，同時(shí)操作區(qū)域內(nèi)也有可能達(dá)不到百級(jí)的凈化要求。

知識(shí)鏈接

生物安全柜的分類

生物安全柜根據(jù)氣流及隔離屏障設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三個(gè)等級(jí)，以滿足不同的生物研究和防疫要求。①Ⅰ級(jí)生物安全柜：可保護(hù)工作人員和環(huán)境，也可用于操作放射性核素和揮發(fā)性有毒化學(xué)品，但由于未滅菌的房間空氣通過(guò)生物安全柜正面的開(kāi)口處直接吹到工作臺(tái)面上，因此不保護(hù)樣品。②Ⅱ級(jí)生物安全柜：目前應(yīng)用最為廣泛的柜型，對(duì)生物危險(xiǎn)度等級(jí)為1、2和3級(jí)的病原體實(shí)施操作過(guò)程中的人員、樣品及環(huán)境的保護(hù)。在使用正壓防護(hù)服的條件下，Ⅱ級(jí)生物安全柜可用于操作危險(xiǎn)度4級(jí)的感染性物質(zhì)。它與Ⅰ級(jí)生物安全柜不同之處在于，只讓經(jīng)過(guò)高效過(guò)濾器過(guò)濾的(無(wú)菌的)空氣流過(guò)工作臺(tái)面。③Ⅲ級(jí)生物安全柜：柜體完全氣密、不漏氣，對(duì)生物危險(xiǎn)度等級(jí)為1、2、3、4級(jí)的病原體操作時(shí)對(duì)人員、樣品和環(huán)境提供保護(hù)。工作人員通過(guò)與生物安全柜連接的密閉手套（俗稱手套箱）進(jìn)行操作。樣品通過(guò)雙門(mén)的傳遞箱進(jìn)出安全柜以確保不受污染，適用于高風(fēng)險(xiǎn)的生物試驗(yàn)。項(xiàng)目二靜脈用藥的無(wú)菌調(diào)配技術(shù)一、無(wú)菌調(diào)配技術(shù)概述

無(wú)菌技術(shù)是指根據(jù)生產(chǎn)或操作要求所采取的一系列控制微生物污染的方法或措施，從而保持無(wú)菌物品、無(wú)菌區(qū)域不被污染，如空氣的生物凈化技術(shù)、滅菌技術(shù)等。無(wú)菌技術(shù)是一個(gè)完整、系統(tǒng)的操作體系，包括無(wú)菌環(huán)境設(shè)施、無(wú)菌設(shè)備器材、人員的無(wú)菌操作等。整個(gè)操作體系中的任一環(huán)節(jié)都不能受到微生物的污染。

課堂互動(dòng)

請(qǐng)?zhí)接憻o(wú)菌操作的意義。

二、無(wú)菌調(diào)配技術(shù)要求（二）對(duì)調(diào)配器械的無(wú)菌要求（三）對(duì)空氣凈化的要求

PIVAS需要定期進(jìn)行檢測(cè)，一般至少每月一次進(jìn)行潔凈區(qū)環(huán)境和操作臺(tái)的微生物檢測(cè)，醫(yī)院內(nèi)檢驗(yàn)科可以協(xié)助完成；每年至少一次潔凈區(qū)和操作臺(tái)的凈化相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，需有資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢測(cè)。（四）對(duì)操作人員的要求①身體健康（如遇有呼吸道疾病等情況時(shí)不應(yīng)進(jìn)入調(diào)配間工作）且不佩戴任何飾物；②保持雙手衛(wèi)生，并進(jìn)行徹底洗手消毒（七步洗手法）；

③需更換無(wú)菌服、無(wú)菌襪套及工作帽，戴無(wú)菌口罩及無(wú)菌乳膠手套；

④在工作前應(yīng)徹底洗手等。

三、靜脈用藥調(diào)配的無(wú)菌操作規(guī)程（一）調(diào)配場(chǎng)地的消毒滅菌1．非無(wú)菌操作區(qū)（控制區(qū)）的消毒滅菌（1）推薦的消毒劑包括75%乙醇、250mg/L或500mg/L含氯消毒溶液等。（2）消毒前，應(yīng)先進(jìn)行清潔工作。用消毒溶液擦拭消毒，停留約10～15分鐘后，再用水擦去消毒液。（3）消毒一般要求2．無(wú)菌操作區(qū)（潔凈區(qū)）的消毒滅菌（1）每日消毒（2）每周消毒（3）每月消毒

實(shí)例解析

紫外線消毒對(duì)PIVAS潔凈度的影響

潔凈層流臺(tái)均配備有紫外燈，層流臺(tái)在非潔凈環(huán)境中使用，開(kāi)啟紫外燈能起到輔助消毒空氣的作用。為了探討潔凈環(huán)境中紫外燈是否需要開(kāi)啟，以及其對(duì)局部潔凈環(huán)境潔凈度的影響。實(shí)驗(yàn)選取了紫外燈輻射照度合格的不同型號(hào)潔凈層流臺(tái)，紫外燈開(kāi)啟不同時(shí)長(zhǎng)，檢測(cè)潔凈度相關(guān)參數(shù)變化情況。結(jié)果顯示：紫外燈兩端輻射照度明顯小于中央處，不同型號(hào)潔凈操作臺(tái)紫外燈臺(tái)面照度差異較大；紫外燈無(wú)論是否開(kāi)啟或開(kāi)啟多長(zhǎng)時(shí)間，相關(guān)潔凈度參數(shù)如風(fēng)速、懸浮粒子數(shù)、沉降菌及表面取樣培養(yǎng)均符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

通過(guò)該試驗(yàn)明確了：在潔凈層流環(huán)境中，紫外燈開(kāi)啟與否，不會(huì)對(duì)潔凈環(huán)境的潔凈度造成影響。主要影響輸液調(diào)配質(zhì)量的應(yīng)為無(wú)菌操作環(huán)節(jié)，加強(qiáng)無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)作為PIVAS工作的重點(diǎn)。

三、靜脈用藥調(diào)配的無(wú)菌操作規(guī)程（二）人員的無(wú)菌操作1.操作人員進(jìn)入非潔凈控制區(qū)的操作規(guī)程

取下佩戴的手表、耳環(huán)、戒指、手鐲等裝飾品以及手機(jī)，在普通更衣區(qū)更換專用工作鞋、工作服，并戴發(fā)帽。2.操作人員進(jìn)入潔凈區(qū)的操作規(guī)程

在一次更衣室脫下專用工作鞋，換上潔凈區(qū)用鞋，按七步洗手法洗手清潔。在二次更衣室戴一次性口罩與帽子、穿潔凈隔離服，戴無(wú)粉滅菌乳膠手套。用手肘部推開(kāi)門(mén)進(jìn)入調(diào)配操作間，禁止用手開(kāi)門(mén)。

三、靜脈用藥調(diào)配的無(wú)菌操作規(guī)程（二）人員的無(wú)菌操作3.人員由潔凈區(qū)出來(lái)的操作規(guī)程

（1）臨時(shí)外出：在二更室脫下潔凈服，并掛在掛鉤上；出潔凈區(qū)，將一次性滅菌手套、口罩等丟入更衣室外的垃圾桶，按照院內(nèi)感染的要求，手套和口罩等垃圾需要丟入黃色垃圾袋的垃圾桶。在一更室應(yīng)當(dāng)換工作服和工作鞋，重新進(jìn)入潔凈區(qū)必須按照之前的更衣程序進(jìn)入潔凈區(qū)域。

（2）工作結(jié)束：將脫下的潔凈服進(jìn)行清洗，有條件的醫(yī)院可進(jìn)行消毒滅菌；將一次性的滅菌手套、口罩等丟入更衣室外的垃圾箱；潔凈區(qū)內(nèi)用鞋每天在指定的水槽內(nèi)清洗后，再根據(jù)本院情況進(jìn)行消毒滅菌。一般潔凈服和潔凈區(qū)內(nèi)用鞋由專人或?qū)徹?fù)責(zé)整理、清洗或送洗。

三、靜脈用藥調(diào)配的無(wú)菌操作規(guī)程（三）藥品的無(wú)菌調(diào)配1.調(diào)配操作前30min，按照操作流程啟動(dòng)凈化系統(tǒng)，確認(rèn)其正常運(yùn)作，操作室室溫控制在18～26℃，濕度40%～65%，室內(nèi)外壓差符合規(guī)定。2.用蘸有75%乙醇的無(wú)菌紗布從上到下、從內(nèi)到外擦拭潔凈臺(tái)的各個(gè)部位。3.根據(jù)藥物的性質(zhì)選擇相應(yīng)的潔凈臺(tái)。準(zhǔn)備好所需物品。4.調(diào)配前核對(duì)標(biāo)簽信息與藥品實(shí)物是否相符，核對(duì)藥品有效期及完好性。5.根據(jù)無(wú)菌操作要求擺放各類物品。內(nèi)區(qū)放置已打開(kāi)的藥瓶等無(wú)菌物品；工作區(qū)進(jìn)行操作；外區(qū)放置注射器或其他帶包裝的物品。6.選取合適的一次性注射器，拆外包裝，旋轉(zhuǎn)針頭連接處，確保針頭斜面與刻度區(qū)處于同一方向，將注射器垂直放置于層流潔凈臺(tái)的內(nèi)側(cè)。7.用75%乙醇消毒輸液袋、西林瓶的加藥口，放置于潔凈臺(tái)工作區(qū)。8.正確吸取藥液，保持“開(kāi)放窗口”狀態(tài)。若只抽吸部分藥液，需加標(biāo)識(shí)。9.不同類型注射劑操作。

健康所系，生命相托

2022年9月3日，國(guó)內(nèi)某醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日至15日期間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。國(guó)家衛(wèi)健委于9月23日接到該事件的舉報(bào)信息，通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該院存在以下問(wèn)題：一是醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)；二是忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責(zé)。

以上案例告訴我們：無(wú)菌技術(shù)是多么的重要！健康所系，生命相托?！菊n程思政微課堂】項(xiàng)目三危害藥品靜脈用藥的調(diào)配一、危害藥品的定義

危害藥品是能產(chǎn)生職業(yè)暴露危險(xiǎn)或者危害的藥品，即具有遺傳毒性、致癌性、致畸性，或?qū)ι袚p害作用以及在低劑量下可產(chǎn)生嚴(yán)重的器官或其他方面毒性的藥品，包括腫瘤化療藥品和細(xì)胞毒藥品等。按照《指南》的要求，危害藥品調(diào)配操作應(yīng)當(dāng)重視操作者的職業(yè)防護(hù)，其調(diào)配環(huán)境有別于其它藥品，調(diào)配前準(zhǔn)備工作更為嚴(yán)格，調(diào)配過(guò)程更強(qiáng)調(diào)無(wú)菌技術(shù)操作和雙人復(fù)核，調(diào)配產(chǎn)生的廢棄物要求統(tǒng)一處理，同時(shí)危害藥品溢出處理應(yīng)有相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。二、危害藥品靜脈用藥集中調(diào)配的意義

危害藥品在調(diào)配過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生許多肉眼不可見(jiàn)的溢出顆粒，在空氣中形成毒氣霧或氣溶膠，可直接通過(guò)口、眼睛、皮膚進(jìn)入人體，危害調(diào)配人員的身體。而PIVAS建立后，調(diào)配室有專門(mén)的送回排風(fēng)系統(tǒng)，壓力為相對(duì)負(fù)壓，藥品調(diào)配在百級(jí)生物安全柜中操作，這樣就確保受污染的空氣不會(huì)流出操作區(qū)，也保護(hù)了調(diào)配人員，最大程度地限制了危害藥品的接觸人群和空間，保證了調(diào)配人員的職業(yè)安全和調(diào)配環(huán)境。三、危害藥品靜脈用藥集中調(diào)配過(guò)程

（一）操作人員應(yīng)采取的防護(hù)措施1．手套的要求2．工作服的要求3．呼吸保護(hù)裝置的要求4．眼睛和臉部的保護(hù)三、危害藥品靜脈用藥集中調(diào)配過(guò)程

（二）調(diào)配前準(zhǔn)備1．人員準(zhǔn)備2．儀器準(zhǔn)備（三）調(diào)配操作

（四）廢棄物處理（五）注意事項(xiàng)

課堂互動(dòng)

普通藥物、中藥注射液、抗生素、細(xì)胞毒藥物分別在哪種工作臺(tái)上進(jìn)行調(diào)配？

嚴(yán)守規(guī)范，將職業(yè)暴露的概率降到最低

某醫(yī)院藥學(xué)工作者對(duì)PIVAS危害藥品調(diào)配過(guò)程中的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)防護(hù)器具佩戴不當(dāng)和調(diào)配操作不規(guī)范為主要因素。其中防護(hù)器具佩戴不當(dāng)主要表現(xiàn)為：操作前工作人員沒(méi)有使用無(wú)粉乳膠手套，或是佩戴方式不當(dāng)，未與肌膚緊貼，因而使得感染現(xiàn)象發(fā)生。調(diào)配操作不規(guī)范主要表現(xiàn)為：操作人員在進(jìn)行注射器旋轉(zhuǎn)時(shí)未同針斜面統(tǒng)一，部分活動(dòng)部件出現(xiàn)了一定的分離現(xiàn)象；還有操作人員開(kāi)啟安瓿時(shí)，沒(méi)有按照規(guī)定進(jìn)行消毒處理，開(kāi)啟后也未使用無(wú)菌紗布包裹，也加劇了職業(yè)暴露現(xiàn)象。

危害藥品在調(diào)配過(guò)程中的危險(xiǎn)因素較多，我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其危險(xiǎn)因素的預(yù)防，在調(diào)配過(guò)程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，切實(shí)做好自身防護(hù)，將職業(yè)暴露的概率降到最低?！菊n程思政微課堂】項(xiàng)目四腸外營(yíng)養(yǎng)液的調(diào)配一、腸外營(yíng)養(yǎng)液概述（一）定義

全腸外營(yíng)養(yǎng)液(TPN)——由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質(zhì)及微量元素等各種營(yíng)養(yǎng)成分按一定的比例，混合于特定的配液袋(三升袋)中，以提供患者每日所需的能量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體正常代謝，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，目前已得到廣泛應(yīng)用。（二）組成成分

TPN成分包含水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質(zhì)、微量元素等。

知識(shí)鏈接

常用氨基酸介紹

肝病用氨基酸注射液主要用于治療各種原因引起的肝硬化、肝腹水、肝昏迷以及肝功能障礙導(dǎo)致的低蛋白血癥。

腎病用氨基酸注射液主要用于非終末期慢性腎衰竭和腎病綜合征。

創(chuàng)傷用氨基酸用于大面積燒傷、大型手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等重度應(yīng)激患者。

小兒用氨基酸降低苯丙氨酸、蛋氨酸、甘氨酸用量，增加組氨酸和半胱氨酸用量，補(bǔ)充母乳中的?；撬幔詽M足營(yíng)養(yǎng)需求，主要用于小兒各種創(chuàng)傷、各種不能經(jīng)口攝食或攝食不足的消化系統(tǒng)疾病及各種原因引起的低蛋白血癥。

代血漿用氨基酸，目前國(guó)內(nèi)為低分子右旋糖酐氨基酸注射液，可在體內(nèi)維持血容量及機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)成分，降低血液黏度、改善微循環(huán)、防止紅細(xì)胞凝集，但充血性心力衰竭和有嚴(yán)重出血性疾病者忌用，心、肝、腎功能不全者慎用。項(xiàng)目四腸外營(yíng)養(yǎng)液的調(diào)配一、腸外營(yíng)養(yǎng)液概述（三）適用范圍

TPN的主要適應(yīng)癥有腸功能障礙，包括頑固性嘔吐、小腸疾病、嚴(yán)重腹瀉、短腸綜合征、胃腸道梗阻、放射性腸炎等；高代謝狀態(tài)危重患者；重癥胰腺炎；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等。

TPN的主要禁忌癥是胃腸道功能正常，能自身獲取足量營(yíng)養(yǎng)者；需腸外營(yíng)養(yǎng)液治療少于5日者；臨終或不可逆昏迷患者。項(xiàng)目四腸外營(yíng)養(yǎng)液的調(diào)配二、腸外營(yíng)養(yǎng)液集中調(diào)配的意義1．保證了腸外營(yíng)養(yǎng)液的質(zhì)量。2．保證了腸外營(yíng)養(yǎng)液中各種營(yíng)養(yǎng)成分劑量的準(zhǔn)確性。3．實(shí)現(xiàn)了“一日一袋式”的輸液方式。4．實(shí)現(xiàn)了配制的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。項(xiàng)目四腸外營(yíng)養(yǎng)液的調(diào)配三、腸外營(yíng)養(yǎng)液的處方設(shè)計(jì)與審核（一）電解質(zhì)濃度的控制1.Na+＜100mmol/L，1L液體最多加6支10%NaCl，若是5%GNS500ml的輸液，最多加1.5支10%NaCl。2.K+＜50mmol/L，1L液體最多只能加3.5支10%KCl。3.Mg2+＜3.4mmol/L，1L液體最多加3ml25%MgSO4。4.Ca2+＜1.7mmol/L，1L液體最多加5ml10%葡萄糖酸鈣。（二）各基礎(chǔ)液的比例控制能量規(guī)定和糖脂比非蛋白質(zhì)熱卡與氨基酸氮比例

實(shí)例解析

電解質(zhì)對(duì)新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性的影響

新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)液與全腸外營(yíng)養(yǎng)液有所不同：在成分上新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入小兒專用的復(fù)方氨基酸注射液、微量元素等，用量上，新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)液各成分的用量一般低于全腸外營(yíng)養(yǎng)液。鑒于新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分和用量與全腸外營(yíng)養(yǎng)液有所不同，特設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)研究電解質(zhì)對(duì)新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性的影響。從實(shí)驗(yàn)結(jié)果看，僅含一價(jià)離子的電解質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)液放置24h出現(xiàn)少量掛壁現(xiàn)象；僅含二價(jià)離子的電解質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)液放置24h出現(xiàn)少量掛壁現(xiàn)象，且出現(xiàn)破乳現(xiàn)象；同時(shí)含一價(jià)和二價(jià)離子的電解質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)液放置12h出現(xiàn)少量掛壁現(xiàn)象，放置24h掛壁現(xiàn)象更明顯，且出現(xiàn)微量破乳現(xiàn)象，同時(shí)出現(xiàn)粒徑大于5μm的乳粒和粒徑大于25μm的不溶性微粒，且平均粒徑和粒徑分布值均比前2種情況更高。

研究結(jié)果顯示：為保持新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性，應(yīng)合理控制配方中電解質(zhì)的種類與數(shù)量。項(xiàng)目四腸外營(yíng)養(yǎng)液的調(diào)配四、腸外營(yíng)養(yǎng)液的集中調(diào)配1.將微量元素及無(wú)磷酸鹽的電解質(zhì)加入GS、GNS2.將磷酸鹽、胰島素加入其他葡萄糖溶液

3.將上述溶液注入3L袋內(nèi)（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也應(yīng)在此時(shí)加入袋內(nèi)），搖勻5.將含有復(fù)合維生素的脂肪乳加入3L袋內(nèi)

4.脂溶性維生素（水溶性維生素溶解其內(nèi)）加入脂肪乳

6.輕搖，混勻袋中內(nèi)容物后，排氣，關(guān)閉袋口

課堂互動(dòng)

簡(jiǎn)述腸外營(yíng)養(yǎng)液的調(diào)配要點(diǎn)。

TPN，為患者的健康保駕護(hù)航

我國(guó)TPN的配制及臨床應(yīng)用研究已經(jīng)有30余年歷史，其配制規(guī)程、質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)成分的配比已日臻科學(xué)與完善。其作用不僅已廣泛地被臨床各科肯定，而且已經(jīng)成為救治各種危重患者的重要措施之一。通過(guò)多年來(lái)的臨床實(shí)踐表明，TPN在縮短手術(shù)愈合時(shí)間，提高疾病治愈率，促進(jìn)患者早日康復(fù)或提高生存質(zhì)量等方面具有極其重要的意義。

作為未來(lái)的藥學(xué)工作者，應(yīng)時(shí)刻謹(jǐn)記造福人類健康的使命。【課程思政微課堂】項(xiàng)目五靜脈用藥的相互作用一、靜脈用藥配伍變化類型（一）物理配伍變化1.溶媒改變導(dǎo)致析出2.溶劑選擇不當(dāng)導(dǎo)致不溶3.鹽析4.聚集（二）化學(xué)配伍變化1.水解反應(yīng)2.沉淀反應(yīng)3.氧化還原反應(yīng)4.中和反應(yīng)

課堂互動(dòng)

維生素C與哪些藥物有配伍禁忌？項(xiàng)目五靜脈用藥的相互作用二、靜脈用藥的處方審核（一）審核藥師資格要求

①