保險行業(yè)保險理賠程序規(guī)定合同

保險行業(yè)保險理賠程序規(guī)定合同合同編號：__________甲方（投保人/被保險人）：姓名：__________身份證號：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________電子郵箱：__________乙方（保險公司）：公司名稱：__________公司地址：__________聯(lián)系方式：__________電子郵箱：__________一、總則1.合同目的本合同旨在明確甲乙雙方在保險理賠程序中的權(quán)利和義務(wù)，保證保險理賠工作的順利進(jìn)行，保障投保人/被保險人的合法權(quán)益。2.適用范圍本合同適用于甲方作為投保人/被保險人向乙方提出的保險理賠申請，以及乙方對該申請進(jìn)行的審核、調(diào)查、決定和支付等一系列理賠程序。3.定義與解釋（1）“保險”指本保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的。（2）“理賠申請”指甲方依據(jù)本保險合同向乙方提出的要求給付保險金的申請。（3）“理賠材料”指甲方為證明保險的發(fā)生及損失程度而向乙方提供的相關(guān)文件、資料和證明。二、保險理賠的基本原則1.誠實信用原則（1）甲方在提出理賠申請時，應(yīng)如實提供與保險有關(guān)的信息和材料，不得隱瞞或虛報。（2）乙方在理賠過程中，應(yīng)依據(jù)誠實信用原則進(jìn)行審核和調(diào)查，不得故意刁難或拖延理賠。2.及時理賠原則（1）乙方應(yīng)在收到理賠申請后，盡快進(jìn)行審核和調(diào)查，并在規(guī)定的時限內(nèi)作出理賠決定。（2）甲方應(yīng)積極配合乙方的理賠工作，及時提供所需的理賠材料，以保證理賠工作的順利進(jìn)行。3.公平合理原則（1）乙方應(yīng)根據(jù)保險合同的約定和相關(guān)法律法規(guī)，公平、合理地確定理賠金額。（2）在理賠過程中，如遇爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商或法律途徑解決，以維護雙方的合法權(quán)益。三、理賠申請與受理1.理賠申請的條件（1）保險發(fā)生后，甲方應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)向乙方提出理賠申請。（2）理賠申請應(yīng)符合本保險合同約定的保險責(zé)任范圍。2.理賠申請的材料（1）甲方應(yīng)向乙方提供以下理賠材料：保險合同原件或復(fù)印件；被保險人的身份證明文件；保險的證明文件，如報告、警方記錄、醫(yī)院診斷證明等；損失清單及相關(guān)證明，如發(fā)票、維修清單等；其他乙方要求提供的材料。（2）甲方應(yīng)保證所提供的理賠材料真實、完整、有效。3.受理流程與時限（1）乙方收到甲方的理賠申請后，應(yīng)在[具體時限]個工作日內(nèi)進(jìn)行初步審查。（2）如理賠申請材料齊全、符合要求，乙方應(yīng)予以受理，并向甲方出具受理通知書；如理賠申請材料不齊全或不符合要求，乙方應(yīng)一次性告知甲方需要補充的材料，甲方應(yīng)在[具體時限]個工作日內(nèi)補充完整，否則視為放棄理賠申請。（3）乙方受理理賠申請后，應(yīng)在[具體時限]個工作日內(nèi)啟動理賠調(diào)查程序。四、理賠調(diào)查1.調(diào)查的目的與范圍（1）理賠調(diào)查的目的是核實保險的真實性、發(fā)生原因、損失程度等情況，以確定是否符合保險理賠條件。（2）調(diào)查的范圍包括但不限于保險的現(xiàn)場、相關(guān)當(dāng)事人、醫(yī)療機構(gòu)、公安機關(guān)等。2.調(diào)查的方式與方法（1）乙方可以通過實地調(diào)查、詢問證人、查閱相關(guān)文件和資料等方式進(jìn)行理賠調(diào)查。（2）乙方可以委托專業(yè)的調(diào)查機構(gòu)進(jìn)行理賠調(diào)查，但應(yīng)事先征得甲方的同意。3.調(diào)查的時限與要求（1）乙方應(yīng)在受理理賠申請后的[具體時限]個工作日內(nèi)完成理賠調(diào)查工作。（2）在理賠調(diào)查過程中，乙方應(yīng)保持客觀、公正的態(tài)度，依法進(jìn)行調(diào)查，不得侵犯甲方的合法權(quán)益。（3）如遇特殊情況，需要延長調(diào)查時限的，乙方應(yīng)及時通知甲方，并說明原因。五、理賠審核1.審核的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（1）乙方應(yīng)根據(jù)保險合同的約定和相關(guān)法律法規(guī)，對甲方的理賠申請進(jìn)行審核。（2）審核的內(nèi)容包括但不限于保險的真實性、保險責(zé)任的認(rèn)定、理賠材料的完整性和真實性、損失金額的計算等。（3）審核的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以保險合同的約定和相關(guān)法律法規(guī)為準(zhǔn)，保證審核結(jié)果的公平、合理。2.審核的流程與時限（1）乙方應(yīng)在完成理賠調(diào)查后的[具體時限]個工作日內(nèi)進(jìn)行理賠審核。（2）理賠審核應(yīng)經(jīng)過初審、復(fù)審等環(huán)節(jié)，保證審核結(jié)果的準(zhǔn)確性。（3）如審核過程中發(fā)覺問題，乙方應(yīng)及時與甲方溝通，要求甲方提供補充材料或進(jìn)行說明。3.審核結(jié)果的通知（1）乙方應(yīng)在完成理賠審核后的[具體時限]個工作日內(nèi)，將審核結(jié)果通知甲方。（2）審核結(jié)果通知應(yīng)包括審核結(jié)論、理賠金額（如有的話）、拒賠理由（如拒賠）等內(nèi)容。（3）如甲方對審核結(jié)果有異議，應(yīng)在收到通知后的[具體時限]個工作日內(nèi)提出書面異議，乙方應(yīng)在收到異議后的[具體時限]個工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果通知甲方。六、理賠決定1.理賠決定的依據(jù)（1）乙方應(yīng)根據(jù)理賠審核的結(jié)果，結(jié)合保險合同的約定和相關(guān)法律法規(guī)，作出理賠決定。（2）理賠決定的依據(jù)應(yīng)充分、合理，具有法律效力。2.理賠決定的類型（1）同意賠付：乙方認(rèn)定保險屬于保險責(zé)任范圍，同意按照保險合同的約定給付保險金。（2）部分賠付：乙方認(rèn)定保險部分屬于保險責(zé)任范圍，同意按照保險合同的約定給付部分保險金。（3）拒賠：乙方認(rèn)定保險不屬于保險責(zé)任范圍，拒絕給付保險金。3.理賠決定的通知與解釋（1）乙方應(yīng)在作出理賠決定后的[具體時限]個工作日內(nèi)，將理賠決定通知甲方。（2）理賠決定通知應(yīng)包括理賠決定的類型、理賠金額（如有的話）、拒賠理由（如拒賠）等內(nèi)容。（3）如甲方對理賠決定有疑問，乙方應(yīng)進(jìn)行解釋和說明，保證甲方理解理賠決定的依據(jù)和理由。七、理賠款的支付1.支付的條件與方式（1）乙方在作出同意賠付的理賠決定后，應(yīng)在[具體時限]個工作日內(nèi)支付理賠款。（2）理賠款的支付方式可以為銀行轉(zhuǎn)賬、支票等，具體支付方式由乙方根據(jù)實際情況確定。2.支付的時限與流程（1）乙方應(yīng)按照約定的支付方式，將理賠款支付至甲方指定的銀行賬戶。（2）支付流程應(yīng)嚴(yán)格按照乙方的內(nèi)部財務(wù)管理制度進(jìn)行，保證支付的安全、準(zhǔn)確、及時。3.支付的確認(rèn)與反饋（1）甲方在收到理賠款后，應(yīng)及時向乙方確認(rèn)收款。（2）乙方應(yīng)在支付理賠款后，及時跟蹤收款情況，如發(fā)覺問題應(yīng)及時與甲方溝通解決。八、爭議處理1.爭議的提出與受理（1）如甲乙雙方在保險理賠過程中發(fā)生爭議，任何一方均可向?qū)Ψ教岢鰰鏍幾h。（2）另一方應(yīng)在收到書面爭議后的[具體時限]個工作日內(nèi)予以受理，并書面通知提出爭議的一方。2.爭議處理的方式與程序（1）雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決爭議；如協(xié)商不成，可向保險行業(yè)協(xié)會申請調(diào)解，或向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。（2）在爭議處理過程中，雙方應(yīng)保持溝通，積極配合，提供相關(guān)證據(jù)和材料，以協(xié)助爭議的解決。3.爭議處理的時限與結(jié)果（1）保險行業(yè)協(xié)會的調(diào)解應(yīng)在受理后的[具體時限]個工作日內(nèi)完成；如調(diào)解不成，雙方可依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。（2）人民法院的訴訟程序應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行，訴訟結(jié)果為最終裁決，雙方應(yīng)予以遵守。九、保密條款1.保密的范圍與內(nèi)容（1）雙方應(yīng)對在保險理賠過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。（2）保密的內(nèi)容包括但不限于保險合同的內(nèi)容、理賠申請材料、理賠調(diào)查結(jié)果、理賠審核意見、理賠決定等。2.保密的期限與責(zé)任（1）保密期限為自本合同生效之日起至本合同終止之日后[具體時限]年。（2）如一方違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償對方因此遭受的損失。十、違約責(zé)任1.違約的情形與認(rèn)定（1）甲方違反本合同約定，如未如實提供理賠材料、拒絕配合理賠調(diào)查等，視為甲方違約。（2）乙方違反本合同約定，如未在規(guī)定時限內(nèi)作出理賠決定、未按時支付理賠款等，視為乙方違約。2.違約責(zé)任的承擔(dān)方式（1）如甲方違約，乙方有權(quán)拒絕理賠或減少理賠金額，并要求甲方承擔(dān)因此造成的損失。（2）如乙方違約，應(yīng)按照本合同約定向甲方支付違約金，并承擔(dān)因此給甲方造成的損失。3.違約金的計算與支付（1）違約金的計算方式為：違約金額=理賠金額×[違約比例]。（2）如乙方違約，應(yīng)在收到甲方的書面通知后的[具體時限]個工作日內(nèi)支付違約金。十一、法律適用與管轄1.合同的法律適用本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用[具體法律]。2.爭議的管轄法院（1）如雙方在本合同履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。（2）雙方同意，本合同項下的爭議由[具體法院]管轄。十二、通知與送達(dá)1.通知的方式與要求（1）本合同項下的通知應(yīng)以書面形式發(fā)出，包括但不限于信函、傳真、郵件等。（2）通知的送達(dá)地址以本合同中雙方約定的聯(lián)系地址為準(zhǔn)。如一方變更聯(lián)系地址，應(yīng)及時書面通知對方，否則視為原聯(lián)系地址有效。2.送達(dá)的確認(rèn)與效力（1）通知以信函方式發(fā)出的，以掛號信或特快專遞的簽收日期為送達(dá)日期；以傳真方式發(fā)出的，以傳真發(fā)送成功的日期為送達(dá)日期；以郵件方式發(fā)出的，以郵件發(fā)送成功的日期為送達(dá)日期。（2）通知一經(jīng)送達(dá)，即視為對方已收到并知悉通知內(nèi)容，對對方產(chǎn)生相應(yīng)的法律效力。十三、合同的變更與解除1.合同變更的條件與程序（1）本合同的任何變更或補充須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。（2）變更或補充協(xié)議應(yīng)作為本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力。2.合同解除的條件與程序（1）如一方違反本合同約定，另一方有權(quán)解除本合同，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（2）解除合同的通知應(yīng)以書面形式發(fā)出，自通知送達(dá)對方之日起生效。3.變更與解除的通知與效力（1）合同變更或解除的通知應(yīng)按照本合同約定的通知方式送達(dá)對方。（2）合同變更或解除后，雙方應(yīng)按照變更或解除后的約定履行各自的義務(wù)，未履行的部分不再履行。十四、附則1.合同的生效與期限（1）本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[具體期限]年