CHD先天性心臟病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病四川大學華西醫(yī)院心內(nèi)科劉興斌方元冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概述冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、壞死。與冠脈功能性疾病一起統(tǒng)稱缺血性心臟病。主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞。發(fā)病率高，危害極大。分型隱匿型無癥狀，診斷應(yīng)特別慎重心絞痛型包括慢性穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心肌梗塞型分為Q波型和無Q型；ST段抬高型和ST段不抬高型心力衰竭和心律失常型診斷應(yīng)慎重猝死型原發(fā)性心臟驟停急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、無Q心梗（NQMI）及Q波性心梗（QMI）。共同的機理為粥樣硬化斑塊破裂，凝血過程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反復(fù)形成。急性冠脈綜合征(ACS)臨床表現(xiàn)的差別主要取決于血管完全閉塞持續(xù)的時間，UA持續(xù)10~20分鐘，NQMI長達1小時，QMI超過1小時。心絞痛定義：是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血缺氧所引起的臨床綜合征。發(fā)病機理心肌供血減少：固定狹窄、痙攣、血栓形成。心肌耗氧增加：常用指標：心率×收縮壓病理解剖和病理生理至少一支冠脈主支狹窄75%以上（截面積）心絞痛發(fā)作前心臟、肺順應(yīng)性降低心絞痛發(fā)作時左室收縮、舒張功能降低心肌電生理異常，心律失常臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)作性胸痛，其特征：（一）部位：胸骨后或心前區(qū)，范圍大，放射至頸、肩、左臂尺側(cè)等。（二）性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等。（三）誘因：體力活動、激動、飽食、寒冷、吸煙等。（四）持續(xù)時間及緩解方式：持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油可迅速緩解。體征

常無特殊，可有S4，雜音，BP增高。實驗室和其他檢查（1）X線：無異?；蛐呐K長大、肺淤血心電圖：（一）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變及心律失常（二）發(fā)作時心電圖ST段及T波缺血性改變實驗室和其他檢查（2）（三）心電圖負荷試驗原理：增加心肌耗氧量誘發(fā)心肌缺血方法：活動平板、踏車、二級梯、心房調(diào)搏等適應(yīng)癥禁忌癥判斷標準：出現(xiàn)典型心絞痛或/及典型心肌缺血心電圖改變實驗室和其他檢查（3）（四）心電圖連續(xù)監(jiān)測（Holter）診斷價值有限。放射性核素：心肌顯像、負荷試驗、心功能測定。假陽性率較高。實驗室和其他檢查（4）冠狀動脈造影：為冠心病診斷的“金標準”，管腔直徑狹窄70~75%以上。左室造影了解舒縮功能。適應(yīng)癥：（1）明確診斷2）判定病情以指導(dǎo)治療（介入、手術(shù)）其他：血管內(nèi)超聲，血管內(nèi)窺鏡診斷和鑒別診斷癥狀、易患因素、心肌缺血證據(jù)必要時冠脈造影。排除其他原因的心絞痛如主動脈瓣疾病、心肌病等。心絞痛的分型診斷（1）（一）勞累性心絞痛1、穩(wěn)定型：1~3月內(nèi)穩(wěn)定2、初發(fā)型：1月內(nèi)3、惡化型：3月內(nèi)進行性加重心絞痛的分型診斷（2）（二）自發(fā)性心絞痛1、臥位型2、變異型：發(fā)作時ST段抬高3、急性冠狀動脈功能不全4、梗塞后心絞痛（三）混合性不穩(wěn)定型心絞痛包括：（1）休息時心絞痛＞20分鐘（2）2月內(nèi)心絞痛惡化（3）2月內(nèi)新出現(xiàn)的嚴重的勞力性心絞痛（4）梗塞后心絞痛（2~4周內(nèi)）（5）Prinzmetalangina（變異型心絞痛）心絞痛嚴重程度分級

I級：一般活動不受限，很劇烈活動時心絞痛II級：一般體力活動輕度受限III級：活動明顯受限，步行1~2個街區(qū)，一層樓即發(fā)生心絞痛IV級：一切體力活動甚至休息時均可有心絞痛心絞痛的鑒別診斷（一）心臟神經(jīng)官能癥（二）急性心肌梗塞（三）其他疾病的心絞痛（四）肋間神經(jīng)痛（五）其他：消化道疾病、頸椎病、膈疝、帶狀皰疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等治療原則抗心肌缺血：（1）增加血供（2）減少耗氧預(yù)防并發(fā)癥：糾正各種冠心病危險因素阿司匹林等抗血小板聚集肝素等抗凝劑β-受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

抗心肌缺血治療（1）一、發(fā)作時休息、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧、速效硝酸鹽（舌下含化或靜滴硝酸甘油）二、緩解期（一）硝酸鹽制劑：常規(guī)使用，常用藥物包括消心痛、異樂定?？剐募∪毖委煟?）（二）β-受體阻滯劑

顯著降低心肌耗氧量常用藥：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾。注意事項：小劑量開始，不能突然停藥禁忌癥：心衰、哮喘、緩慢性心律失?？剐募∪毖委煟?）（三）鈣通道阻滯劑

擴張冠脈，增加血供，非二氫吡啶類降低耗氧量常用藥：維拉帕米、地爾硫卓、波依定注意事項：避免使用短效二氫吡啶類（硝苯地平）（四）冠狀動脈擴張劑已趨于淘汰。雙嘧達莫、胺碘酮、嗎多明抗心肌缺血治療（4）（五）去除或控制誘因

如感染、發(fā)熱、貧血、焦慮。（六）中醫(yī)中藥：活血化淤法、芳香溫通法（七）外科手術(shù)治療

冠狀動脈搭手術(shù)（CoronaryArteryBypassGraft,CABG)（八）PTCA及其他介入治療（九）其他：低右、高壓氧、體外反搏預(yù)防并發(fā)癥的措施糾正各種危險因素防治血栓的治療常規(guī)應(yīng)用阿司匹林其它抗血小板制劑抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法令血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑β-受體阻滯劑HMGCOA還原酶抑制劑冠心病心絞痛常規(guī)藥物治療阿司匹林硝酸鹽β-受體阻滯劑降壓藥（AECI）降脂藥（HMGCOA還原酶抑制劑）鈣拮抗劑（非二氫吡啶類，用β-阻滯劑基礎(chǔ)上加用長效二氫吡啶類）冠心病心絞痛治療要點Aaspirin&anti-anginals阿司匹林抗心絞痛Bβ-blocker&bloodpressureβ-阻滯劑控制血壓Ccholesterol&cigarettes降膽固醇戒煙Ddiet&diabetes飲食治療控制糖尿病Eeducation&exercise教育運動不穩(wěn)定型心絞痛（UA）包括：（1）休息時心絞痛＞20分鐘（2）2月內(nèi)心絞痛惡化（3）2月內(nèi)新出現(xiàn)的嚴重的勞力性心絞痛（4）梗塞后心絞痛（2~4周內(nèi)）（5）Prinzmetalangina（變異型心絞痛）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）的處理密切監(jiān)測、鎮(zhèn)靜、止痛、去除誘因抗心肌缺血：硝酸鹽、β-阻滯劑、鈣拮抗劑抗血栓：阿司匹林、肝素、低分子量肝素、抵克力得、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。介入及手術(shù)治療監(jiān)測心電圖、心肌酶的演變。急性心肌梗塞（AMI）概述：心肌嚴重持久缺血，致缺血性壞死病因及發(fā)病機理：管腔嚴重狹窄，側(cè)枝循環(huán)未建立，以下情況使血供進一步減少。主要是斑塊破裂，血栓形成，致長時間完全閉塞。（一）冠脈完全閉塞：血栓形成、斑快潰破、出血、持續(xù)痙攣。（二）心排血量驟降：休克、嚴重心律失常（三）心肌需氧量猛增病理冠脈病變：粥樣硬化，血栓形成心肌病變：凝固性壞死，間質(zhì)充血水腫病理生理左心室收縮、舒張功能障礙心力衰竭Killip分級I級無心衰II級有左心衰III級急性肺水腫IV級心原性休克癥狀胸痛：與心絞痛比較，劇烈，持續(xù)時間長，無誘因等。全身癥狀：發(fā)熱；24-48小時后多見，持續(xù)一周。胃腸道癥狀心律失常：75-95%，室性多見，其次為AVB，可有房顫、房速。低血壓、休克：疼痛時低血壓常見，休克，20%心力衰竭：32-48%，急性左心衰體征心臟體征：心界大、心率快、奔馬律、心包摩擦音等血壓：降低其他實驗室及其他檢查一、心電圖（一）特征性改變（二）演變過程（三）定位和范圍二、心電向量圖三、放射性核素檢查四、超聲心動圖實驗室及其他檢查（2）六、血液檢查白細胞，中性粒細胞，嗜酸，SR心肌酶顯著升高，動態(tài)演變血TroponinT,TroponinI,

血尿肌紅蛋白升高。診斷典型癥狀、典型心電圖表現(xiàn)、心肌酶升高及演變?nèi)椌邆涠椉纯纱_診。疑診病例應(yīng)暫時按UA處理，定時復(fù)查ECG、心肌酶等。必要時盡早冠脈造影確診后應(yīng)分為ST段抬高型心梗無ST段抬高型心梗鑒別診斷不穩(wěn)定性心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥主動脈夾層分離并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：二尖瓣返流50%，多見于下壁心梗心臟破裂：心包填塞、室缺、少見心室膨脹瘤：又稱室壁瘤5-20%心梗后綜合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落治療原則：保護和維持心功，挽救瀕死心肌，縮小梗塞及缺血范圍，防治心律失常、心衰及各種并發(fā)癥。監(jiān)護和一般治療休息吸氧監(jiān)測護理解除疼痛嗎啡度冷丁可待因罌粟堿硝酸鹽再灌注治療（一）溶栓：應(yīng)用纖溶酶激活劑原理：纖溶酶原纖溶酶血栓溶解冠脈再通方法：靜脈內(nèi)、冠脈內(nèi)給藥，鏈激酶、尿激酶、TPA，APSAC，SCUPA適應(yīng)癥：胸痛半小時以上，12~24小時以內(nèi)，ST抬高0.1mv以上。（二）PTCA直接PTCA（+）支架。特別適合于伴心原性休克。（三）冠脈搭橋手術(shù)抗心律失常室早、室速：利多卡因室顫：除顫緩慢性心律失常：阿托品im/iv，起搏治療。避免使用異丙腎。快速性室上性心律失常：藥物（終止發(fā)作、控制心室率）、同步電復(fù)律控制休克補充血容量升壓藥血管擴張劑其他：糾正酸中毒，主動脈內(nèi)氣囊反搏及時再灌注治療治療心力衰竭強心、利尿、擴血管24小時內(nèi)慎用洋地黃，右室梗塞慎用利尿劑其他阿司匹林β-阻滯劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）肝素抗凝康復(fù)治療其它并發(fā)癥的處理右室梗塞的治療：補液、強心，禁用ACEI、β-阻滯劑等降血壓的藥物。急性心梗的常規(guī)治療監(jiān)護,休息,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛。阿司匹林ST段抬高型盡早行靜脈溶栓治療肝素或低分子量肝素抗凝β-受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）他汀類降脂藥硝酸鹽防治各種并發(fā)癥心梗后的ABC治療方案A.Aspirin及ACEIB.β-blocker：β-阻滯劑C.Cholesterolloweringdrugs（降脂治療）1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選