膽石癥的護(hù)理查房

膽石癥

護(hù)理查房余東波病史簡(jiǎn)介床號(hào)：23床姓名：沈金娥性別：女年齡：79歲入院時(shí)間：入院診斷：膽囊結(jié)石嵌頓膽囊炎膽總管梗阻膽腸引流后病史簡(jiǎn)介主訴：上腹部脹痛5小時(shí)伴嘔吐2次現(xiàn)病史：無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右上腹部持續(xù)性刺痛，不劇，尚能忍受，伴惡心嘔吐2次，吐出胃內(nèi)容物，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)眼黃尿黃，無(wú)面色蒼白生命體征：T36.7℃P84次/分R20次/分BP160/92mmHg體征：腹肌緊張，上腹部偏右壓痛明顯，捫及腫大膽囊，墨菲氏征陽(yáng)性。病史簡(jiǎn)介B超：膽總管結(jié)石梗阻，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽事炎，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，脾腫大病史簡(jiǎn)介5.22在全麻下行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、膽道探查、T管引流術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU治療，于5.23轉(zhuǎn)回本科，神志清，精神軟，腹軟，切口引流管口敷料干潔，腹帶包扎，右頸內(nèi)靜脈留置，深度12cm，膽囊窩皮管一根，T管引流一根，留置導(dǎo)尿，尿色深黃。醫(yī)囑：一護(hù)，禁食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，抗炎、護(hù)胃、化痰、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液治療。膽石癥相關(guān)知識(shí)定義

膽石癥(gallstones)或(choleliths)，指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。近年來(lái)隨著生活水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，膽石病的發(fā)病特點(diǎn)也發(fā)生了改變。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性發(fā)病率高于男性。膽固醇結(jié)石以城市高于農(nóng)村，膽管結(jié)石則為農(nóng)村高于城市。壺腹部嵌頓結(jié)石分類(lèi)按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石（1）黑色膽色素結(jié)石（2）棕色膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見(jiàn)。分類(lèi)按部位分:膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石壺腹部嵌頓結(jié)石病因

膽石形成原因十分復(fù)雜，是多因素綜合作用的結(jié)果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關(guān)?！锬懙拦Ｗ?/p>

★膽囊功能異常

★膽管異物，如蟲(chóng)卵或成蟲(chóng)的殘?bào)w★其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的形成有關(guān)。

機(jī)制

◆代謝異?！懼砘誀畹母淖儭懮鼗蚰懝檀嘉龀觥Y(jié)石◆膽道梗阻→膽汁淤滯→膽汁中水分被過(guò)多吸收→膽汁過(guò)度濃縮→膽色素或膽固醇析出→結(jié)石◆細(xì)菌感染→膽汁中的脂質(zhì)被水解→結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)為游離膽紅素→游離膽紅素與鈣結(jié)合→結(jié)石◆膽管異物（細(xì)菌群蛔蟲(chóng)殘?bào)w及蟲(chóng)卵等）→結(jié)石的核心→結(jié)石臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石：＊癥狀：腹痛是主要臨床表現(xiàn)，起病常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重者還會(huì)有畏寒和發(fā)熱；部分病人可有輕度黃疸。＊腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張＊墨菲氏（Murphy）征陽(yáng)性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng)）＊右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。

約30%的膽囊結(jié)石病人可終身無(wú)臨床癥狀。而僅于體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱(chēng)為靜止性結(jié)石。臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石：◆消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等?！鬋harcot（夏柯）三聯(lián)癥：1.腹痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。2.寒戰(zhàn)、高熱：體溫可達(dá)39-40℃，呈弛張熱。3.黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血?！?/p>

當(dāng)結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時(shí)還可出現(xiàn)Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥：Charcot（夏柯）三聯(lián)癥+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。但單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無(wú)癥狀或肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)脹痛，合并感染時(shí)除有Charcot（夏柯）三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。診斷

主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果而作出正確診斷。輔助檢查1、B超檢查可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石、膽管內(nèi)結(jié)石影，近端擴(kuò)張。2、口服膽囊造影可見(jiàn)膽囊內(nèi)充盈缺損。3、實(shí)驗(yàn)室檢查合并感染時(shí)可有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，肝細(xì)胞損害時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。4、其他檢查必要時(shí)可行經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影（PTC）、經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）、CT及MRI檢查，了解結(jié)石部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位等。膽石癥的治療

膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)消除結(jié)石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療非手術(shù)療主要適應(yīng)證

①初次發(fā)作的青年患者；

②經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；③臨床癥狀不典型者；

④發(fā)病已逾3天，無(wú)緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。膽石癥的治療手術(shù)療法適應(yīng)癥①長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生的梗阻和黃疸，經(jīng)非手術(shù)療法治療無(wú)效②X線造影發(fā)現(xiàn)膽道有狹窄或結(jié)石嵌頓③膽結(jié)石大于2cm，癥狀發(fā)作頻繁者④膽囊造影時(shí)膽囊不顯影⑤病程超過(guò)5年，年齡在50歲以上的女性病人⑥膽囊萎縮或瓷樣膽囊非手術(shù)療法1.臥床休息2.控制飲食：在急性發(fā)作期應(yīng)禁食脂肪類(lèi)食物，而采用高糖流質(zhì)飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚(yú)卵、蛋黃等，不論在膽石癥的發(fā)作期或靜止期均少食為宜。無(wú)膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用可不必限制。3.緩解疼痛：輕度疼痛可經(jīng)控制飲食、休息、肛門(mén)排氣等治療而緩解癥狀，嚴(yán)重病例除禁食外，應(yīng)插鼻胃管行胃腸減壓。此外還可以應(yīng)用解痙止痛藥與鎮(zhèn)靜藥。4.遵囑應(yīng)用抗生素、護(hù)肝藥物等。5.針刺中醫(yī)中藥治療6.降溫、止癢等7.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)8.溶石藥物治療9.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)手術(shù)治療法1.切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法，根據(jù)病情選擇經(jīng)腹或腹腔鏡作膽囊切除術(shù)。2.肝外膽管結(jié)石常用的手術(shù)方法：（1）膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)（2）膽腸吻合術(shù)（3）Oddi括約肌成形術(shù)（4）經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)3.肝內(nèi)膽管結(jié)石常用手術(shù)方法：（1）高位膽管切開(kāi)取石（2）去除肝內(nèi)病灶（3）膽腸內(nèi)引流術(shù)后護(hù)理病情觀察生命體征觀察觀察有無(wú)出血和膽汁滲漏黃疸程度、消退情況并發(fā)癥的觀察和預(yù)防黃疸：術(shù)前有肝硬化、慢性肝炎或肝功能損害者，術(shù)后可出現(xiàn)黃疸，一般于術(shù)后3-5日減退。護(hù)理：密切觀察血清膽紅素濃度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑肌注維生素K1。將病人指甲剪短，防止因黃疸所致皮膚瘙癢時(shí)抓破皮膚。以溫水擦洗皮膚，保持清潔。并發(fā)癥的觀察和預(yù)防出血：術(shù)后早期出血多由于止血不徹底或結(jié)扎血管脫落所致。觀察病人出血量，若每小時(shí)出血大于100ml，持續(xù)3小時(shí)以上，或病人有血壓下降、脈細(xì)速、面色蒼白等休克征象，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，并立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。并發(fā)癥的觀察和預(yù)防膽漏：由于膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫落所致。注意觀察腹腔引流情況，若病人切口處有黃綠色膽汁樣引流物，每小時(shí)50ml以上者，應(yīng)疑有膽漏，立即與醫(yī)生聯(lián)系。長(zhǎng)期大量膽漏者，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以維持平衡。長(zhǎng)期膽汁丟失將影響脂肪消化、吸收，可引起營(yíng)養(yǎng)障礙和脂溶性維生素缺乏，應(yīng)補(bǔ)充熱量和維生素。能進(jìn)食者，鼓勵(lì)進(jìn)食低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。T管引流目的引流殘余結(jié)石引流膽汁，避免膽汁性腹膜炎支撐膽道T管引流護(hù)理妥善固定有效引流評(píng)估記錄預(yù)防感染拔管護(hù)理T管引流護(hù)理妥善固定將T管用縫線固定于腹部皮膚躁動(dòng)病人應(yīng)專(zhuān)人看護(hù)，加以適當(dāng)約束引流管的長(zhǎng)度要適宜T管引流護(hù)理有效引流經(jīng)常檢查引流管是否通暢注意引流袋放置的高度：平臥時(shí)不能高于腋中線，站立活動(dòng)時(shí)不能高于腹部切口T管引流護(hù)理評(píng)估記錄觀察記錄膽汁引流的量：正常成人每日分泌膽汁800～1200ML觀察膽汁的顏色和性狀：正常膽汁應(yīng)為黃色或黃綠色，清亮而無(wú)雜質(zhì) T管引流護(hù)理膽汁的量太多或太少應(yīng)如何解釋?zhuān)慷啵焊渭?xì)胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術(shù)后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻少：肝細(xì)胞壞死，沒(méi)有制造膽汁功能；中毒性休克全身血容量低，導(dǎo)致肝血流量減少，膽汁分泌相對(duì)減少T管引流護(hù)理膽汁顏色異常應(yīng)如何解釋?zhuān)坎菥G色：膽紅素受到細(xì)菌作用或受到胃酸氧化白色：由于長(zhǎng)期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質(zhì)所代替紅色：膽道內(nèi)有出血膿性及泥沙樣混濁：膽道內(nèi)感染嚴(yán)重及泥沙樣殘余結(jié)石T管引流護(hù)理預(yù)防感染保護(hù)好引流管周?chē)つw定時(shí)更換引流袋嚴(yán)格無(wú)菌操作T管引流護(hù)理拔管護(hù)理拔管時(shí)間：術(shù)后2周左右，在T管腹腔段周?chē)纱缶W(wǎng)膜等組織包繞粘連形成牢固竇道，此時(shí)拔管，不會(huì)使膽汁漏入腹腔。 年老體弱或合并低蛋白血癥、糖尿病、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素的病人應(yīng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間T管引流護(hù)理拔管指征：無(wú)腹痛、發(fā)熱，黃疸消失，血象正常；膽汁引流量減少至200ml/日、清亮無(wú)膿液、結(jié)石、沉渣、異物等；T管造影顯示膽道通暢； 夾管試驗(yàn)無(wú)不適：開(kāi)始時(shí)：每日2～3小時(shí)，逐步延長(zhǎng)時(shí)間至全天※T管造影后應(yīng)開(kāi)放引流2日，使造影劑完全排出，避免逆行感染

T管引流護(hù)理拔管后護(hù)理拔管時(shí)指導(dǎo)病人與醫(yī)生配合，避免腹肌緊張拔管后可用凡士林紗布填塞殘留竇道，1～2日后可自行閉合帶T管出院病人的健康指導(dǎo)注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度活動(dòng)衣服應(yīng)寬松柔軟，勿使引流管受壓用防水貼膜覆蓋置管處后可淋浴避免提舉重物或過(guò)度活動(dòng)，以免牽拉T管而致其脫落在T管上標(biāo)明記號(hào)，以便觀察其是否脫落指導(dǎo)病人自己換藥，保持局部清潔干燥指導(dǎo)患者如何記錄引流量，以及如何觀察引流量、色、性狀健康教育指導(dǎo)病人合理飲食：宜進(jìn)低脂肪、高熱量、高維生素飲食，忌油炸、油膩食品。要限制含豐富動(dòng)物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚(yú)卵類(lèi)等食物。非手術(shù)治療的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑堅(jiān)持治療，按時(shí)服藥，定期復(fù)查。若出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭油膩等癥狀時(shí)，立即就醫(yī)。中年以上膽囊結(jié)石病人，應(yīng)定期復(fù)查或盡早行膽囊切除術(shù)，以防膽囊癌變。1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替