臨床ACEI、ARB、SGLT-2抑制劑、利尿劑等降低尿蛋白藥物使用要點

臨床ACEI/ARB、SGLT-2抑制劑、利尿劑等降低尿蛋白藥物使用要點大量蛋白尿會引起腎臟炎癥反應或纖維化，導致腎小球硬化及腎小管損傷，增加患者心腦血管疾病的發(fā)生及死亡風險。對于腎病患者來說，降低尿蛋白有助于減緩腎功能進展、預防并發(fā)癥、改善臨床預后。表1蛋白尿的定義ACEI/ARB血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：雷米普利、依那普利、福辛普利、貝那普利、賴諾普利血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：坎地沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、奧美沙坦、替米沙坦作用機制主要是通過干預腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），減少血管緊張素Ⅱ的水平，降低腎小球內(nèi)高灌注、高壓力、高濾過，從而減少尿蛋白，幫助控制血壓并保護腎臟。用法用量ACEI/ARB適用于高血壓、糖尿病腎病、心力衰竭等伴有蛋白尿的患者。此類藥物對于延緩腎功能的進一步惡化具有重要作用，尤其是對于CKD高?；蛟缙诘母哐獕骸⑻悄虿』颊?。注意事項①可見刺激性干咳、低血壓、血鉀升高、味覺障礙、血管神經(jīng)性水腫、皮疹等。②初始使用或加量需在1~2周監(jiān)測GFR與血鉀濃度，若超過基線水平30%需及時停藥。③避免用于雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥、單腎腎動脈狹窄者。④不推薦聯(lián)用ACEI與ARB延緩CKD的進展，因其可增加低血壓、高鉀血癥、暈厥、腎臟不良事件的風險。SGLT-2抑制劑代表藥物如卡格列凈、恩格列凈、達格列凈、恒格列凈、艾托格列凈等。作用機制主要是通過阻斷腎臟中的SGLT-2轉(zhuǎn)運蛋白，減少葡萄糖重吸收，增加尿中葡萄糖排泄，降低血糖。同時，降低腎小管內(nèi)葡萄糖濃度，減輕腎小管對鈉的重吸收，降低腎小球濾過壓力，有助于減少蛋白尿，延緩腎臟病進展。用法用量SGLT-2抑制劑具有降糖、降壓、降尿蛋白和心腎保護等作用，目前已被多項指南推薦為糖尿病合并慢性腎臟病的治療藥物。建議對eGFR≥20mL/min/1.73m2

成人CKD患者（伴或不伴2型糖尿病，T2DM）使用SGLT-2抑制劑。注意事項①可見血容量不足、低血壓、泌尿生殖系統(tǒng)感染（如念珠菌性外陰陰道炎、龜頭炎、嚴重尿路感染、會陰壞死性筋膜炎）、酮癥與糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、骨質(zhì)疏松等。②伴大量白蛋白尿的腎病綜合征者常因聯(lián)用利尿劑或嚴重低蛋白血癥等而有低容量風險或有效血容量不足，選用SGLT-2抑制劑可能增加急性腎損傷（AKI）風險，需注意。③已存在容量不足或有低容量風險者，建議先糾正容量不足，減少利尿劑劑量，再考慮選用SGLT-2抑制劑。④對DKA高風險者謹慎使用SGLT-2抑制劑，因可引起血酮升高。不推薦用于DKA、高糖高滲狀態(tài)者。⑤禁用于eGFR<20mL/min/1.73m2、透析、癥狀性低血壓或收縮壓<95mmHg者。利尿劑利尿劑是治療蛋白尿的常用藥物之一，它們通過調(diào)節(jié)腎臟對鈉和水的重吸收，減輕腎臟的負擔，從而降低蛋白尿的水平。作用機制利尿劑主要通過抑制腎臟中的鹽皮質(zhì)激素受體發(fā)揮作用。鹽皮質(zhì)激素受體的過度激活會導致鈉和水的重吸收增加，進而引起血壓升高和腎臟損傷。利尿劑通過阻斷這些受體，減少鈉和水的重吸收，增加尿量，從而降低血壓，減輕腎臟負擔，并有助于減少蛋白尿。藥物分類糖尿病合并蛋白尿的CKD者，在已使用最大耐受劑量ACEI/ARB和（或）SGLT-2抑制劑治療時，可酌情加用MRA，選擇MRA時建議優(yōu)先考慮非甾體類MRA用于治療糖尿病合并蛋白尿的CKD者。用法用量（非奈利酮）成人在用藥前需綜合eGFR和血鉀水平確定用藥劑量。注意，如患者血鉀＞5.0mmol/L或eGFR＜25mL/min/1.73m2時，不推薦使用非奈利酮。注：如果eGFR與上次檢測相比降低30%以上，則維持10mg劑量注意事項①可見高鉀血癥、性激素相關(guān)反應（多見于螺內(nèi)酯）、短暫的血肌酐升高與eGFR下降等。②螺內(nèi)酯、依普利酮禁用于eGFR<30mL/min/1.73m2

者、高鉀血癥者。③非奈利酮不推薦用于血鉀>5.0mmol/L或eGFR<25mL/min/1.73m2者、重度肝損傷者、兒童與青少年