心衰的非藥物治療進(jìn)展

心衰的非藥物治療進(jìn)展

中國醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

于波1在標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化內(nèi)科藥物治療后，仍然有顯著心功能不全，運(yùn)動耐量嚴(yán)重下降，病情進(jìn)行性惡化的一種臨床狀態(tài)晚期難治性心力衰竭（CHF）應(yīng)該結(jié)合非藥物治療

晚期難治性慢性心力衰竭2標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化藥物治療>3個月靜息LVEF<30%

心功能3-4級癥狀限制性運(yùn)動試驗(yàn)峰值氧耗<14ml/kg·min

血去甲腎上腺素>900pg/ml

三尖瓣返流>2.5ml/s（提示肺動脈高壓）非ACEI治療患者血鈉<130mmol/L晚期難治性CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)晚期難治性慢性心力衰竭占約10%以上3國內(nèi)現(xiàn)狀最早1978年上海瑞金醫(yī)院最成功1992年哈醫(yī)大二院累計(jì)100余例，存活最長>12年一、心臟移植1964年美國：黑猩猩→人原位心臟移植1967年南非：人→

人，同種原位心臟移植2001年全球總數(shù)>5萬，存活率1年79%，10年48%4心臟移植適應(yīng)癥心源性休克：需機(jī)械支持（IABP或LVD/RVD）頑固性心衰：需靜脈正性肌力藥物，依靠血流動力學(xué)監(jiān)測用藥終末期心衰：（1年生存率<50%）心功能3-4級，EF<20%，

VmaxO2<15ml/kg/min，藥物無效室性心律失常：對藥物及ICD治療無效缺血性心臟?。核幬?，PCI及CABG不能控制瓣膜病，先心?。核幬锛巴饪浦委煙o效原發(fā)性心肌病：傳統(tǒng)治療無效，且VmaxO2嚴(yán)重受損5相對禁忌證年齡＞60歲肺梗塞活動性胃潰瘍糖尿病（I型）全肺阻力為5-7Wood單位周圍血管病或無癥狀的腦血管病精神和心理狀態(tài)不穩(wěn)定慢性活動性肝炎活動性心肌炎及巨細(xì)胞性心肌炎6房室之間左、右室之間左心室內(nèi)心臟收縮不同步，心室舒張充盈時間縮短，MR，心功能降低促進(jìn)收縮同步，增加充盈時間，減少M(fèi)R，心功能改善二、CRT或CRT-D右心房電極右心室電極左心室電極7CRT治療CHF的歷史與適應(yīng)癥臨床演變CRT適應(yīng)癥級別變遷IIbIIaI1990年，起搏治療CHF動物實(shí)驗(yàn)1994年，起搏治療CHF人體試驗(yàn)運(yùn)動能力改善6MWD生活質(zhì)量死亡率住院率8各大指南對CRT治療CHF適用人群的界定2005ESC2005ACC/AHA2006HFSANYHA分級III/IVIII/IVIII/IVEFEF下降≤

35%≤

35%LVEDD無強(qiáng)調(diào)無強(qiáng)調(diào)≥

55mmQRS心室不同步(≥

120ms)>120ms≥

120ms藥物療效差是是是其他缺血性或擴(kuò)張性心肌病竇性心律缺血性或DCM竇性心律92007ESC的CRT適應(yīng)癥更新符合永久起搏適應(yīng)癥、合并持續(xù)性房顫的心衰患者為CRT的Ⅱa類適應(yīng)癥符合永久起搏適應(yīng)癥，同時心功能Ⅲ級、EF≤35%，為CRT的Ⅱa類適應(yīng)癥已經(jīng)植入起搏器，應(yīng)升級為CRT，避免心功能惡化102008年ACC/AHA/HRS關(guān)于CRT指南 LVEF≤35%，QRS≥0.12s和房顫，有或沒有ICD功能CRT對經(jīng)藥物優(yōu)化治療，NYHA心功能Ⅲ級或非臥床IV級心衰患者NYHA心功能Ⅲ或IV（非臥床），LVEF≤35%,依賴心室起搏者，在優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上，接受CRT治療NYHA心功能I或II級，LVEF≤35%，需要永久起搏器或ICD，預(yù)計(jì)較多心室起搏患者，在優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上，可植入CRTIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC11585百萬CHF30%舒張性70%收縮性410萬70%NYHAI/II290萬30%NYHAIII/IV120萬70%QRS<120ms30%QRS>120ms36萬CRT70%沒有AF24萬CRT30%有AF,12萬雙心室起搏

中國成人患病率:0.9%中國心衰總?cè)藬?shù)585萬70%QRS<120ms30%QRS>120ms87萬CRT心功能I/II級符合CRT適應(yīng)癥者87萬心功能III/IV級符合CRT適應(yīng)癥者36萬(一）心功能1-2級，符合其它CRT指征的CHF患者能接受CRT治療嗎？12REVERSE研究多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)，73個中心，610個患者入選標(biāo)準(zhǔn)：

NYHAI-II級，既往有心衰癥狀

QRS波≥120ms，LVEF≤40%

所有患者入選前均接受優(yōu)化藥物治療無常規(guī)永久起搏器的指征研究終點(diǎn)：一級終點(diǎn)：心衰癥狀改善次要終點(diǎn)：LVESVI2008年第57屆ACC大會（Resynchronizationreversesremodellinginsystolicleftventriculardysfunction）13REVERSE研究結(jié)果---一級終點(diǎn)CRT組有效率84%CRT關(guān)閉組有效率79%兩組無顯著性差別0%10%20%30%40%50%60%改善者惡化者無變化者CRT關(guān)閉組CRT治療組40%54%39%30%21%16%（p=0.10）14CRT治療組CRT關(guān)閉組P值LVESV減少（ml/m2）18.41.3﹤0.0001LVEDV減少（ml/m2）20.51.4﹤0.0001LVEF增加（%）3.80.6﹤0.0001二級終點(diǎn)：明尼蘇達(dá)心衰評分、6MWD、心功能分級

（P>0.05）REVERSE研究結(jié)果---二級終點(diǎn)15第一個CRT治療輕度心衰多中心試驗(yàn)CRT改善輕度心衰的LV重構(gòu)，減少因心衰住院風(fēng)險輕度心衰患者死亡率低，12月時僅死亡12例，2009年春季將發(fā)表2年結(jié)果

目前這類病人為ACC/AHA/HRS2008年指南為IIb類適應(yīng)癥，中國2006年指南IIa類適應(yīng)癥REVERSE研究結(jié)論16CHF符合CRT病人中1/3合并房顫入選CRT臨床試驗(yàn)病人20%合并陣發(fā)性房顫進(jìn)展期心衰每年房顫發(fā)生率8-20%CRT可能減少房顫神經(jīng)體液因素改善左室收縮和舒張功能減少二尖瓣返流減少心房重構(gòu)SwodbergKetalEurHeartJ2005;26:1303-08SaxonPYetalCompaiontrial2006,10HeartRhythm2007;4(3):S31-33（二）房顫合并CHF患者能否從CRT治療中獲益？17CRT對房顫影響的循證實(shí)驗(yàn)結(jié)果CARE-HF實(shí)驗(yàn)：房顫：CRT組16%，對照組14%，P=0.79CRT未減少房顫，但死亡率降低（P<0.02）Companion實(shí)驗(yàn)：15個月隨訪，新發(fā)房顫16%CRT減少房顫MUSTIC實(shí)驗(yàn)：41名房顫AVN消融后植入CRT，隨訪1年CRT相對于右室起搏明顯改善6MWD、生活質(zhì)量、NYHA分級、最大氧耗量，住院率FungetalAmJCardiol2005；96：728-31，LeclercqCetalEurHeartJ2002；23：1780-718184名房顫快室率患者行AVN消融LVEF46±18%，心功能2-3級隨機(jī)植入雙室起搏和右室起搏隨訪6個月結(jié)果：相對于右室起搏，雙室起搏顯著改善患者生活質(zhì)量，提高EF，降低死亡率DoshiRNetalJcardiovascuElectrophysiol2005;16:1160-5PAVE研究（postAVNablationEvaluation）19CRT在CHF合并房顫與竇律病人的療效對比前瞻性研究295例CHF病人(永久性房顫66例，陣發(fā)性房顫20例竇律209例，NYHA3-4級，LVEF≤35%，QRS≥120ms)所有病人植入CRT而無AVN消融，隨訪6.8年結(jié)果：房顫與竇律組任何死亡率或發(fā)病率終點(diǎn)均無區(qū)別

各大指南把心衰合并房顫如果符合其他CRT指癥者列為IIa類適應(yīng)癥KhadjooiK,etal.Heart.2008;94(7):879-8320Cazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143Shaminetal.EurHeartJ1998;19:abstract926.Lamp,etal.PACE1998;2:II-975Aaronsonetal.Circulation1997;95:2660-2667Schoelleretal.AmJCardiol1993;71:720-726

（三）正常QRS寬度但有收縮不協(xié)調(diào)的患者能接受CRT治療嗎？050100150200250300ShamimLampAaronson(1)Aaronson(2)Schoeller>120ms31%46%27%53%41%NumberofPatients050100150200250300ShamimLampAaronson(1)Aaronson(2)Schoeller>120ms《120ms31%46%27%53%41%NumberofPatients窄QRS病人中約27-53%有LV收縮不同步21截止到2007年10月Medline，CochraneCentralregisterofcontrolledtrials80多項(xiàng)窄QRS波群CHF病人CRT研究，3個實(shí)驗(yàn)98例病人符合觀察標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果CRT增加EF7.8%，6MWD增加67m，NYHA分級下降0.87級JeevananthamV，etal.CariologyJ2008;15(3):230-236窄QRS波群CHF病人CRT療效臨床研究22NEnglJMed2007;357:2461-2471RethinQ研究入選標(biāo)準(zhǔn)：QRS<130ms，心功能3-4級，超聲不同步CRT組QRS>120ms17例，<120ms59例對照組QRS>120ms25例，<120ms55例23RethinQ研究結(jié)果一級終點(diǎn)：心肺運(yùn)動實(shí)驗(yàn)峰值氧耗量，46%和41%（P=0.63）二級終點(diǎn)：NYHA分級（P<0.05)生活質(zhì)量和6MWD（P>0.05）6個月隨訪24超聲有LV收縮不同步的窄QRS波心衰患者（QRS<130ms），不能從CRT中獲益亞組分析：QRS在120-130ms，CRT使患者獲益RethinQ研究結(jié)論對于窄QRS波群病人目前沒有更多的證據(jù)支持會從CRT中獲益25心功能分級與猝死心功能II/III級患者比心功能IV級者更易發(fā)生猝死SuddendeathSuddendeathSuddendeath26 MI后40天，心功能2-3級，LVEF<35%

EF≤35%，心功能2-3級非缺血性心肌病MI后40天，心功能I級，EF<30%，左心衰（原為IIa類，現(xiàn)為I類）

OMI，EF<40%，非持續(xù)性VT，電生理檢查誘發(fā)VF或持續(xù)性VTIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAACC/AHA/HRS2008年ICD一類治療建議（一級預(yù)防）27

非可逆性原因的VF或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性VT造成的心臟驟停伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性VT，無論血液動力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定

暈厥原因不確定，但心臟電生理檢查能夠誘發(fā)出臨床相關(guān)的、具有明顯血流動力學(xué)障礙的持續(xù)性VT或VFIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAACC/AHA/HRS2008ICD一類治療建議

（二級預(yù)防）28CHF患者CRT-D比CRT更必需CRT+ICD

CRT-D29三、干細(xì)胞移植治療心衰30成肌細(xì)胞基因植入，使成纖維細(xì)胞分化為心肌細(xì)胞用促血管因子基因轉(zhuǎn)染心肌促使心肌血管生長成肌細(xì)胞位于成熟肌纖維基底膜上，處于靜止?fàn)顟B(tài)優(yōu)勢：自體來源，易于體外擴(kuò)增，只向肌纖維細(xì)胞分化，對缺血耐受力大初步研究：人類梗死心肌進(jìn)行自體成肌細(xì)胞移植可行，有待于長期隨訪成肌細(xì)胞移植3132成體干細(xì)胞33自體干細(xì)胞治療目前尚不是臨床常規(guī)階段未來幾年內(nèi)干細(xì)胞治療靶疾病是AMI、慢性心肌缺血和心肌病解決安全性或作用機(jī)制的小樣本研究來證實(shí)單獨(dú)使用細(xì)胞因子或與干/祖細(xì)胞合用風(fēng)險/效益比研究ESC干細(xì)胞修復(fù)心臟專家共識34四、左心輔助裝置（LVAD）1964年Spencer首次植入LVADLVAD把左心血流引出，經(jīng)過升壓泵打到主動脈內(nèi)RVAD把右心血流引出，經(jīng)升壓泵打到肺動脈

LVAD能逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)心肌壞死、纖維化和凋亡減輕心臟負(fù)荷減輕心衰癥狀改善ADL，Renin，心房肽和NE恢復(fù)35心室輔助裝置的適應(yīng)癥36LVAD的并發(fā)癥出血：40-60%血栓栓塞：2-15%感染：30%管道內(nèi)假新內(nèi)膜，造成管道狹窄長期導(dǎo)致心衰或多臟器衰竭右心衰20-30%，強(qiáng)化藥物治療無好轉(zhuǎn)者用RVAD37胸骨切開置入左室心尖，依靠橫膈運(yùn)動輔助左室射血，驅(qū)動線與體外電源相連輕便，可院外使用，安全、可靠、感染危險性低沒有致血栓表面，無需抗凝，血栓栓塞機(jī)會少大部分心功能Ⅳ級病人治療后3-4周恢復(fù)到Ⅰ級2年存活率達(dá)100%氣動泵最長時間233天，電動泵504天常用心室輔助裝置-Heartmate38Novacor：電驅(qū)動插入式血泵Jarvik2000：小，便于攜帶Hemopump：經(jīng)皮穿刺法插入Abiomed、Nimbus、Sarns/3經(jīng)皮穿刺插管主要有3種：經(jīng)動脈逆行主動脈瓣進(jìn)入LV自靜脈經(jīng)右房穿房間隔至LA經(jīng)動脈逆行主動脈插入跨主動脈瓣的雙腔引流管常用的心室輔助裝置391998-2001年，20個心臟中心，129例病人61例藥物治療，68例LVAD（HeartmateVE）入選標(biāo)準(zhǔn)：CHF不適合心臟移植；藥物治療后心功能Ⅳ級>90

天；EF<25％；最大氧耗量<12ml/kg或低血壓狀態(tài)（正性肌力藥物無效），持續(xù)腎功能下降，肺淤血結(jié)果：與藥物組比，LVAD組死亡下降48％（p<0.05）1年生存率：LVAD組與藥物組為52％和25％（p=0.002）2年生存率：23％與8％（p=0.09）LVAD組并發(fā)癥是藥物組2.35倍LVAD組生活質(zhì)量第1年比藥物組明顯提高LVAD明顯改善癥狀，提高生存率，可作為不適合心臟移植心衰患者替代治療LVAD的臨床療效40五、全人工心臟(TAH)

Totalartificialheart1982年西雅圖最早TAH，存活

112天2001年肯塔基州首例Abiocor永久性全植入式TAHJavik-7-100型全人工心臟TAH是將靜脈血經(jīng)人工心泵系統(tǒng)回輸?shù)絼用}，完全代替患者心臟射血功能，減輕心臟負(fù)荷，緩解心功能不全414243Dor1Dor3Dor244Acorn心臟輔助裝置包繞心室抑制心室擴(kuò)張、促進(jìn)逆重構(gòu)及提高心功能454647動物實(shí)驗(yàn)：CAFA改善血流動力學(xué)和減輕心室負(fù)荷人類試驗(yàn)：CAFA可以血管擴(kuò)張，減輕心臟負(fù)荷，改善心功能七、短期血流動力學(xué)支持措施Circulation.2005Nov15;112(20):3107-14

（一）持續(xù)增加主動脈血流裝置（continuousaorticflowaugmentation，CAFA）48Momentum試驗(yàn)MulticenterTrialoftheOrqisMedicalCancionSystemfortheEnhancedTreatmentofHeartFailureUnresponsivetoMedicalTherapy入選：168例病人分CAFA+藥物組109例與藥物組59例終點(diǎn)：PCWP(72-96h)和出院后脫機(jī)35天生存率結(jié)果：

PCWP均下降(P=0.074)；CI在CAFA組增加(P<0.0001)35天Kansas心肌病評分增加

(P=0.10)65天時死亡率OR1.05;死亡或心衰住院0.87

大出血CAFA組16.5%，對照組5.1%(P=0.05)結(jié)論：CAFA改善心功能，增加CI和降低PCWP，一級終點(diǎn)未達(dá)到顯著性差異GreenbergB,

Circulation.2008;118(12):1241-949（二）主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）50呼吸機(jī)使肺壓力在呼氣各時段都大于氣壓，增加肺泡氣體交換，提高PaO2，防止肺泡塌陷，減輕肺水腫，改善急，慢性心衰癥狀適應(yīng)證：重度急性肺水腫經(jīng)強(qiáng)化內(nèi)科治療PCWP>18

給50%氧氣后SaO2<60mmHg

在低心排量需輸注液體時為防止肺水腫八、呼氣末正壓通氣（PEEP）51在無氣管插管下保留自主呼吸的通氣模式，通過鼻罩或面罩正壓通氣，增大肺泡通氣的主動輔助呼吸適應(yīng)癥患者有自主呼吸、血流動力學(xué)穩(wěn)定、合作呼吸≥30次/min、SpO2≤0.90(吸氧4L/min)

對初始正規(guī)治療反應(yīng)不佳（一）無創(chuàng)性正壓通氣（NIPPV）52適應(yīng)癥：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或有嚴(yán)重心律失常NIPPV試