第十四節(jié) 氣胸課件

自發(fā)性氣胸pneumothorax第十四節(jié)第十四節(jié)氣胸

定義

任何原因?qū)е滦啬て茡p使氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài),稱(chēng)為氣胸。第十四節(jié)氣胸

病因

以下三種情況可使胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體：1.肺泡與胸腔之間產(chǎn)生破口2.胸壁創(chuàng)傷，外界與胸腔交通。3.胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。臨床上主要見(jiàn)于前兩種情況。第十四節(jié)氣胸

分類(lèi)自發(fā)性氣胸外傷性氣胸：直接或間接損傷胸壁所致。醫(yī)源性氣胸：由診斷和治療操作所致。第十四節(jié)氣胸自發(fā)性氣胸

spontaneouspneumothorax

根據(jù)肺部有無(wú)原發(fā)疾病又可分成原發(fā)性（特發(fā)性）和繼發(fā)性。原發(fā)性自發(fā)性氣胸：發(fā)生在無(wú)基礎(chǔ)肺疾病的健康人，常規(guī)X線檢查肺部無(wú)明顯病變，但可見(jiàn)胸膜下大皰，多在肺尖部。

繼發(fā)性自發(fā)性氣胸：多見(jiàn)于有基礎(chǔ)肺部病變者，由于病變引起細(xì)支氣管不完全阻塞，形成肺大皰發(fā)生破裂。如肺結(jié)核、COPD、肺癌、塵肺等。第十四節(jié)氣胸

臨床分類(lèi)

根據(jù)臟層胸膜破裂的不同情況及其氣胸發(fā)生時(shí)對(duì)胸腔內(nèi)壓力的影響，通常分為以下三種類(lèi)型:

閉合性(單純性)氣胸

closed

pneumothorax交通性(開(kāi)放性)氣胸

openpneumothorax張力性(高壓性)氣胸

tension

pneumothorax第十四節(jié)氣胸

胸膜破口胸膜腔壓力

抽氣后壓力變化閉合性氣胸小破口可自行關(guān)閉略大于或接近大氣壓抽氣后壓力不再升高交通性氣胸破口較大或形成粘連帶

等于0抽氣后壓力無(wú)變化張力性氣胸破口形成單向活瓣高于大氣壓抽氣后壓力又復(fù)升到正壓各型自發(fā)性氣胸的特點(diǎn)第十四節(jié)氣胸

臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

大多數(shù)起病急驟，患者突感一側(cè)胸痛，針刺樣或刀割樣，有時(shí)向患側(cè)肩部放射。隨之出現(xiàn)胸悶和呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽。

張力性氣胸時(shí)患者感胸悶、掙扎坐起、表情緊張、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至發(fā)生意識(shí)不清、呼吸衰竭。第十四節(jié)氣胸（二）體征

少量氣胸時(shí)體征不明顯，聽(tīng)診呼吸音減弱具有重要意義。

大量氣胸時(shí)，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，呼吸運(yùn)動(dòng)與觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音或鼓音，心或肝濁音界縮小或消失，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。

臨床表現(xiàn)第十四節(jié)氣胸

影像學(xué)檢查

X線表現(xiàn)為:

1.被壓縮肺邊緣呈外凸弧形的細(xì)線條形陰影，稱(chēng)為氣胸線。

2.氣胸線外透亮度增高無(wú)肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。

3.大量氣胸時(shí)，肺臟向肺門(mén)回縮，呈球形陰影。

4.大量氣胸或張力性氣胸，常顯示縱隔及心臟移向健側(cè)。合并縱隔氣腫時(shí)在縱隔旁可見(jiàn)透光帶。第十四節(jié)氣胸第十四節(jié)氣胸第十四節(jié)氣胸第十四節(jié)氣胸氣胸量的判斷氣胸量取決于肺被壓縮的面積，可依據(jù)后前位X線胸片判斷肺被壓縮的面積(%)=(患側(cè)胸腔面積－患側(cè)肺面積)/患側(cè)胸腔面積×100%從側(cè)胸壁至肺邊緣估計(jì)：距離≥2cm時(shí)，為大量氣胸。距離<2cm時(shí)，為小量氣胸。從肺尖氣胸線至胸腔頂部估計(jì)：距離≥3cm時(shí)，為大量氣胸。距離<3cm時(shí)，為小量氣胸。第十四節(jié)氣胸CT表現(xiàn)為：

胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變。

CT對(duì)于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰比X線胸片更敏感和準(zhǔn)確。第十四節(jié)氣胸診斷根據(jù)病史、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果一般不難做出診斷。第十四節(jié)氣胸

治療

1.保守治療

2.胸腔減壓

3.經(jīng)胸腔鏡手術(shù)或開(kāi)胸手術(shù)等。第十四節(jié)氣胸

保守治療

嚴(yán)格臥床休息，高濃度吸氧，酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物。

保守治療時(shí)需密切監(jiān)測(cè)病情改變，尤其在氣胸發(fā)生后24～48小時(shí)內(nèi)。第十四節(jié)氣胸

胸腔穿刺抽氣

（一）胸腔穿刺抽氣適應(yīng)征

適用于小量氣胸、呼吸困難較輕、心肺功能尚好的閉合性氣胸患者。第十四節(jié)氣胸

胸腔穿刺抽氣

（二）胸腔穿刺抽氣方法

皮膚消毒后用氣胸針或細(xì)導(dǎo)管直接穿刺入胸腔，隨后連接于

50m1注射器或氣胸機(jī)抽氣并測(cè)壓。

一次抽氣量不宜超過(guò)1000毫升。每日或隔日抽氣1次

部位通常選擇在患側(cè)胸部鎖中線第2肋間（局限性氣胸應(yīng)選擇對(duì)應(yīng)的最佳穿刺點(diǎn)）第十四節(jié)氣胸

胸腔閉式引流（一）胸腔閉式引流適應(yīng)征

不穩(wěn)定型氣胸、呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重、交通性或張力性氣、胸反復(fù)發(fā)生氣胸的患者。第十四節(jié)氣胸（二）操作步驟1.局部皮膚消毒，局麻下沿肋骨上緣平行作1.5~2cm皮膚切口，依次切開(kāi)皮膚及皮下組織。插管部位一般多取鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第4へ5肋間圖1

胸腔閉式引流第十四節(jié)氣胸.2.用套管針穿刺進(jìn)入胸膜腔，拔去針芯，通過(guò)套管將滅菌膠管插入胸腔。亦可在切開(kāi)皮膚后，用2把彎止血鉗交替鈍性分離肋間組織達(dá)胸膜，再穿破胸膜將導(dǎo)管順止血鉗直接送入胸腔。圖2圖3第十四節(jié)氣胸引流管多選用刺激性小內(nèi)徑大外徑相對(duì)細(xì)質(zhì)軟的硅膠管或外科胸腔引流管。其側(cè)孔應(yīng)位于胸內(nèi)2～3cm。

圖4圖5第十四節(jié)氣胸3.切口間斷縫合1～2針，并結(jié)扎固定引流管，以防脫出（圖6）圖6第十四節(jié)氣胸4.引流管接于水封瓶，置于水封瓶的水面下1~2cm，使胸膜腔內(nèi)壓力保持在

1~2cmH2O以下。如插管成功則導(dǎo)管持續(xù)逸出氣泡，呼吸困難迅速緩解，壓縮的肺可在幾小時(shí)至數(shù)天內(nèi)復(fù)張。（圖7）

圖7第十四節(jié)氣胸（三）閉式引流拔管指征

如未見(jiàn)氣泡溢出1~2天，氣急癥狀消失，可夾管24~48小時(shí)復(fù)查胸片，肺完全復(fù)張后可以拔除導(dǎo)管。

胸腔閉式引流第十四節(jié)氣胸

閉式負(fù)壓吸引

（一）閉式負(fù)壓吸引適應(yīng)征

若經(jīng)水封瓶引流后未能使胸膜破口愈合，肺仍不能復(fù)張，可在引流管加用負(fù)壓吸引裝置。第十四節(jié)氣胸（二）閉式負(fù)壓吸引方法

接胸腔

常用低負(fù)壓可調(diào)節(jié)吸引機(jī)，如吸引機(jī)形成負(fù)壓過(guò)大，

可用調(diào)壓瓶調(diào)節(jié)，一般負(fù)壓為-l0~-20cmH2O，如果負(fù)壓超過(guò)設(shè)置值，則空氣由壓力調(diào)節(jié)管進(jìn)入調(diào)壓瓶。（見(jiàn)圖8）

閉式負(fù)壓吸引壓力調(diào)節(jié)管圖8

8-12cm

1-2cm第十四節(jié)氣胸（三）閉式負(fù)壓吸引拔管指征

閉式負(fù)壓吸引宜連續(xù)開(kāi)動(dòng)吸引機(jī)，如經(jīng)

12小時(shí)后肺仍未復(fù)張，應(yīng)查找原因。如無(wú)氣泡冒出，表示肺已復(fù)張，停止負(fù)壓吸引，觀察2~3天。經(jīng)透視或胸片證實(shí)氣胸未再?gòu)?fù)發(fā)后，即可拔除引流管，用凡士林紗布覆蓋手術(shù)切口。

閉式負(fù)壓吸引第十四節(jié)氣胸

化學(xué)性胸膜固定術(shù)(胸膜粘連療法）（一）胸膜粘連術(shù)適應(yīng)征主要適用于拒絕手術(shù)的下列患者:（1）持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸;（2）雙側(cè)氣胸;（3）合并肺大皰;（4）心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。第十四節(jié)氣胸（二）胸膜粘連術(shù)目的

通過(guò)胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無(wú)菌性胸膜炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔間隙。常用的硬化劑有多西環(huán)素、滑石粉等。

化學(xué)性胸膜固定術(shù)(胸膜粘連療法）第十四節(jié)氣胸

手術(shù)治療

（一）手術(shù)適應(yīng)征

主要適用于長(zhǎng)期氣胸、血?dú)庑?、雙側(cè)氣胸、