外科學 燒傷學習課件

燒傷Burns浙江大學醫(yī)學院附屬二院燒傷科王帆熱燒傷燒傷(burns)泛指由熱力、電流、化學物質、激光、放射線等物質所致的組織損害。

熱燒傷(thermalinjury)指熱液（水、湯、油等）、蒸汽、高溫氣體、火焰、熾熱金屬體或固體（如鋼錠等）所引起的組織損害。

狹義的燒傷一般指熱力引起.其他冠以病因如電燒傷、化學燒傷等。

發(fā)病率5~10‰

其中10%需住院。皮膚的生理功能保護作用１抵抗外界輕機械力２表面酸性不利細菌繁殖。３表皮內多種細胞參與主動免疫反應。參與體溫調節(jié)淺層血管舒縮和汗液蒸發(fā)代謝作用：１調節(jié)水分：皮表脂類物質和水乳化產生類脂薄膜，能阻止干燥環(huán)境中水份過快蒸發(fā)和潮濕環(huán)境中水份向下面組織中擴散。２水和電解質儲存庫：含水占體重18~20%。分泌汗液400~600ml/day。３阻止體液外滲參與物質代謝。皮膚的正常結構皮膚的厚薄依身體部位不同而異，伸＞屈、最?。憾?、眉間、眼瞼。最厚:背部。表皮層：生發(fā)層、顆粒層、透明層、角質層、生發(fā)層可不斷產生新細胞。真皮層：位于表皮深部，分乳頭層和其下的網狀層。乳頭層含豐富的毛細血管，毛細淋巴管和神經纖維，包含司輕觸覺的觸覺小體和游離神經末稍（痛覺）。附屬結構：毛囊、汗腺、皮脂腺。一、燒傷的臨床過程及病理生理特點（一）體液滲出期傷后迅速發(fā)生，6~12小時內最快，持續(xù)24~36小時，嚴重燒傷達48小時以上。小面積淺燒傷——水腫(edema)

大面積燒傷(成人15%、小兒5%)——休克燒傷——釋放多種血管活性物質——微循環(huán)變化和毛細血管通透性增加——體液丟失——休克休克期（二）急性感染期休克后或休克期同時原因：皮膚粘膜屏障受損細菌易入侵、機體免疫功能受抑制、機體抵抗力降低、易感性增加。感染期銅綠假單胞菌霉菌（三）創(chuàng)面修復期（四）康復期

康復期康復期康復期燒傷傷情判斷燒傷面積的估算燒傷深度的識別燒傷深度的識別-三度四分法

一度燒傷

淺二度燒傷

深二度燒傷

三度燒傷一度燒傷First-DegreeBurns傷及表皮淺層,生發(fā)層健在,再生能力強。表面紅斑狀干燥燒灼感。3~7天脫屑痊愈。CharacteristicsofFirst-DegreeBurnsCauseColorSurfaceSensationHealingExposuretosunlightorminorflashRedDryPainful3~6days

面部開水燙傷12小時淺二度燒傷

SuperficialSecond-DegreeBurns傷及表皮的生發(fā)層,真皮乳頭層.局部紅腫.大小不一的水泡形成.基底紅潤.疼痛明顯.靠殘存表皮生發(fā)層和皮膚附件的上皮增生愈合.1~2周愈合.無疤有色素沉著.CharacteristicsofSecond-DegreeBurnsCauseColorSurfaceSensationHealingLimitedexposuretohotliquid.flame.orchemicalagentPinkormottledredBullaeormoistweepingsurfacePainful;Deepsecond-degreeburnsmaybeanesthetictopinprickwithintactpressuresensation10~21days-superficialseconddegree>21days-deepseconddegree淺二度燒傷創(chuàng)面汽車水箱水燙傷12小時二度創(chuàng)面水皰深二度燒傷

DeepSecond-degreeBurns傷及皮膚真皮乳頭層以下.保留皮膚附件.有水皰.基底紅白相間.見細網狀栓塞血管.痛覺遲鈍.靠殘存皮膚附件上皮增生成皮島愈合.3~4周.有疤痕增生.攣縮畸形.深二度創(chuàng)面色素沉著深二度創(chuàng)面愈合三度燒傷(ThirddegreeBurns):傷及皮膚全層.肌肉.骨骼.無水皰.呈臘白.焦黃.炭化.見樹枝狀栓塞血管(真皮下血管叢栓塞）.無痛覺.靠植皮愈合.疤痕增生.功能障礙.CharacteristicsofThird-degreeburnsCauseProlongedexposuretoflame.hotobject.orchemicalagentContactwithhigh-voltageelectricityColorPearlywhite,Deeplytanned---strongacidburnsSurfaceDry,withthrombosisofsuperficialvesselsFocaltissuenecrosis---strongalkaliSensationInsensatesurfaceHealingRequiregrafting三度創(chuàng)面減張切口三度創(chuàng)面三度燒傷創(chuàng)面高壓電燒傷腹部高壓電燒傷增生性瘢痕瘢痕疙瘩疤痕防治---彈力面罩燒傷面積的估計手掌法一掌面積等于體表面積的１％中國新九分法（ruleofnine)１９６１年三軍大組胚室４５０人實測結果．１９７０年采用．燒傷嚴重性分度輕度燒傷:二度面積<9%.中度燒傷:二度面積10%~29%或三度<10%.重度燒傷:TBSA30%~49%；或三度

10%~19%;或有休克,呼吸道燒傷，或較重的復合傷.特重燒傷:TBSA>50%;或三度>20%；或有嚴重并發(fā)癥．吸入性損傷(Inhalationinjury)燃燒時的煙霧含大量化學物質，可被吸入深達肺泡，其具局部腐蝕和全身中毒的作用。如ＣＯ中毒、氰化物等．診斷：１．密閉環(huán)境致傷。２．呼吸道刺激、咳出炭末痰、呼吸困難、肺部有哮鳴音。３．面、頸、口周常有深度燒傷，鼻毛燒焦聲嘶。吸入性損傷

PathophysiologyofThermalInjury

中度－毛細血管通透性增加多量出．局部

輕度－毛細血管充血

重度－血栓形成，組織炭化全身血容量不足.休克.貧血.負氮平衡等.

三、現(xiàn)場急救迅速脫離致傷源立即冷療自來水．清潔河塘水沖洗．＞３０分鐘．國外冷敷料ＫＯＬＤＷＲＡＰ.就近急救和并傷處理．創(chuàng)面保護．鎮(zhèn)靜止痛．液體治療．書寫病歷．分類轉送專科醫(yī)院四、燒傷的早期處理（一）輕度燒傷的早期處理

一般處理：鎮(zhèn)靜止痛、口服或靜脈補液、抗生素及破傷風抗毒素。

創(chuàng)面處理：清創(chuàng)、包扎療法、暴露療法。(二)中度、重度燒傷的早期處理

1.處理：了解病史，詢問傷前體重；估計面積深度；測T、P、R、BP；查傷情氣管切開、建立靜脈通道、留置導尿、檢查血型三大常規(guī)、血生化電解質、血氣分析等。(二)中度、重度燒傷的早期處理燒傷休克的防治休克表現(xiàn)與診斷心率快血壓下降呼吸淺快尿少口渴煩躁不安周邊靜脈充盈不良，肢端涼，畏冷化驗血液濃縮，低鈉，低蛋白，酸中毒燒傷休克燒傷休克危及生命燒傷面積越大越深休克越早越重休克期度過不穩(wěn)易引發(fā)感染和臟器損害休克補液(FluidResuscitation)方案第一個２４小時補液量＝TBSA%X體重(Kg)x1.5+5%GS2000ml

第二個２４小時補液量＝1/2第一個24小時補液量+5%GS2000ml膠體(血漿):晶體(平衡鹽液)一般病人=0.5:1

廣泛深度燒傷病人=0.75:0.75舉例

某患者：TBSA60%體重50公斤第一個24小時補液=60x50x1.5ml+2000ml=6500ml膠體液＝60x50x0.5=1500ml晶體液＝60x50x1.0=3000ml水分＝2000ml舉例第二個24小時補液量＝1/2第一個24小時補液量＋5%GS2000ml＝4250ml膠體液＝750ml晶體液＝1500ml水分＝2000ml休克補液注意事項電解質液，膠體，水分交替輸入。第一個２４小時總量一半頭８小時輸入廣泛深度燒傷者尤其電燒傷需補５％碳酸氫鈉觀察生命體征休克觀察指標成人尿量1ml/(kg.h),小兒>1ml/kg/hr．收縮壓維持90mmHg，脈壓在20mmHg以上．脈搏心跳有力，脈搏在120次/分以下．病人安靜，無煩躁不安．無明顯口渴．呼吸平穩(wěn)．肺動脈壓、肺動脈契壓、中心靜脈壓、心排量。延遲復蘇的治療第一24H補液量:

面積(%)x體重(kg)x2.6ml+2000Ml(水分)

第二24H補液量：面積(%)x體重(kg)x1ml+2000Ml(水分)五、燒傷全身感染感染是燒傷救治中突出的問題是燒傷主要死亡原因之一皮膚屏障破壞，腸源性感染，肺部感染，靜脈導管感染為主要原因燒傷感染的診斷(DiagnosisofBurninfections)性格改變體溫驟升驟降心率加快常在１４０次／分以上呼吸急促白細胞驟升驟降其他：Bun,Cr,血糖，血氣分析的變化燒傷感染的防治及時積極地糾正休克，維護機體防御功能，保護腸粘膜的組織屏障．抗生素的應用于選擇：針對性，及時用，及時停，避免二重感染．正確處理創(chuàng)面：早削痂早切痂植皮．營養(yǎng)支持，水電解質紊亂的糾正，臟器功能的維護．六燒