肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷培訓課件

近年來CT掃描技術不斷發(fā)展，肺部解剖細節(jié)的顯示率得到了顯著提高，是肺內多發(fā)小結節(jié)病變鑒別診斷的重要方法肺內小結節(jié)是指直徑在1cm以下的結節(jié)病變，在肺內可呈彌漫或局限性分布，可見于多種疾病1肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/20252肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025肺內多發(fā)小結節(jié)的相關問題

如何分析？分析什么？鑒別診斷？分析原則作為指導

重點分析分布特點及形態(tài)

掌握疾病的共性和特性3肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025內容提要一、次級肺小葉的正常HRCT表現(xiàn)二、肺內多發(fā)小結節(jié)的分布特點三、肺內多發(fā)小結節(jié)的形態(tài)特點四、肺內多發(fā)小結節(jié)的鑒別診斷及分析原則4肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025肺實質具有氣體交換功能的肺組織，包括肺泡和肺泡壁密度較空氣略高5肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025肺間質

分為三大系統(tǒng)：中軸纖維系統(tǒng)：包裹支氣管和肺動脈分支的結締組織周圍纖維系統(tǒng)：臟層胸膜下的結締組織及由此向肺內深入的小葉間隔間隔纖維系統(tǒng)：肺泡內的纖維組織網(wǎng)和連接中軸纖維系統(tǒng)及周圍纖維系統(tǒng)的纖維骨架6肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025細支氣管：管壁缺乏軟骨的小氣道，最大細支氣管直徑約3mm，管壁厚約0.3mm與氣道相關的術語7肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025終末性細支氣管：指不參與氣體交換的最后一級純粹的導氣道，直徑約0.7mm，發(fā)出呼吸細支氣管8肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025呼吸細支氣管：從管壁發(fā)出肺泡的最大的細支氣管，是參與氣體交換的最大細支氣管，1條或多條呼吸細支氣管供給一個腺泡9肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025指一種根據(jù)Weibel的意見規(guī)定的肺結構單位，由多個腺泡組成，形態(tài)呈不規(guī)則多角形，大小多為1至2.5cm，二次肺小葉邊緣為含靜脈和淋巴管的結締組織小葉間隔,由在小葉核心的動脈和細支氣管分支供應次級肺小葉10肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025次級肺小葉解剖

組成1、小葉間隔及胸膜下間質2、小葉核心結構3、小葉實質和腺泡11肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025小葉間隔(interlobularseptum)：為結締組織間隔，是二次肺小葉的邊緣部分，含肺靜脈和淋巴管，它代表由Weibel描述的伸展在肺表面的臟層胸膜下的肺周圍間質向內的延伸小葉間隔厚約100um(0.1mm)，偶可見于正常人1、小葉間隔12肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025正常小葉間隔13肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025小葉間隔異常增厚，常系肺纖維化、肺水腫、細胞或其他物質浸潤所致在不同的疾病中，增厚小葉間隔可呈光滑、結節(jié)狀或不規(guī)則狀小葉間隔增厚14肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025小葉核心：為次級肺小葉的中央部分，含供給小葉的動脈和細支氣管及支氣管血管周圍(或軸狀)的支持結締組織2、小葉核心15肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025腺泡：為終末細支氣管遠側，由第一級呼吸細支氣管供給的肺結構單位，是全部氣道都參與氣體交換的最大的肺單位，成人腺泡直徑為6～10mm，平均7～8mm正常人HRCT上不能見到腺泡，雖然有時可見到腺泡動脈，組成二次肺小葉的腺泡數(shù)目3～24個3、腺泡16肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202517肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025內容提要一、次級肺小葉的正常HRCT表現(xiàn)二、肺內多發(fā)小結節(jié)的分布特點三、肺內多發(fā)小結節(jié)的形態(tài)特點四、肺內多發(fā)小結節(jié)的分析原則及鑒別診斷18肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025根據(jù)肺內多發(fā)小結節(jié)與次級肺小葉的位置關系，從分布上可分為以下3種：淋巴管周圍分布小葉中心分布血源性分布，又稱為隨機分布19肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025結節(jié)因淋巴管病變所致，主要分布在淋巴管內及其周圍，包括支氣管血管束周圍、小葉中央、小葉間隔和胸膜下區(qū)，常見于結節(jié)病、癌性淋巴管炎、塵肺或矽肺淋巴管周圍分布20肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025支氣管血管束周圍21肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025外周胸膜下及葉間胸膜22肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025小葉間隔23肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025小葉中心24肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202525肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025結節(jié)僅限于小葉中心部位，不與小葉間隔及胸膜相連，分別與二者間隔一定的距離，在肺外周通常距胸膜面5～10mm，常見于經氣道吸入發(fā)生的病變，如過敏性肺炎、支氣管播散性肺結核、彌漫性乏細支氣管炎、塵肺等，伴或不伴樹芽征小葉中心分布26肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202527肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202528肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025結節(jié)均勻地分布于肺臟的各個部位，與肺小葉的各個結構沒有明確的固定關系，與小血管、小葉間隔和胸膜面均可相關，在分布上呈現(xiàn)隨機性，常見于血行性肺轉移、粟粒性肺結核等隨機分布29肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202530肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202531肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202532肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025內容提要一、次級肺小葉的正常HRCT表現(xiàn)二、肺內多發(fā)小結節(jié)的分布特點三、肺內多發(fā)小結節(jié)的形態(tài)特點四、肺內多發(fā)小結節(jié)的分析原則及鑒別診斷33肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025根據(jù)肺內小結節(jié)的形態(tài)可分為伴樹芽征型和不伴樹芽征型伴樹芽征結節(jié)即小氣道結節(jié)不伴樹芽征結節(jié)主要包括間質結節(jié)和氣腔結節(jié)34肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025CT表現(xiàn)為直徑3～5mm的結節(jié)狀和短線狀影像，并與支氣管血管束相連，猶如樹枝的枝芽，稱為“樹芽征”主要見于小氣道的病變，其病理基礎為細支氣管及遠端小氣道被黏液或炎性分泌物充填見于多種炎性疾病，如支氣管播散性肺結核、彌漫性乏細支氣管炎、感染性細支氣管炎等伴樹芽征型-小氣道結節(jié)35肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202536肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025CT表現(xiàn)為邊界清楚小結節(jié)影，主要位于肺間質內，包括支氣管血管束周圍、小葉中心、小葉間隔和胸膜下間質結節(jié)的病理基礎為各種原因的肉芽腫、腫瘤及纖維組織等主要見于淋巴管周圍病變，如癌性淋巴管炎、結節(jié)病、塵肺；血行播散性病變，如血行性轉移瘤及血行播散性肺結核不伴樹芽征型-間質結節(jié)37肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202538肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202539肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025CT表現(xiàn)為磨玻璃密度結節(jié)，邊緣模糊，位于小葉中心氣腔結節(jié)的病理基礎為細支氣管周圍的氣腔實變，常見于各種炎癥，也見于出血及水腫常見的氣腔結節(jié)病變?yōu)檫^敏性肺炎、嗜酸性肉芽腫等不伴樹芽征型-氣腔結節(jié)40肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202541肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202542肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025內容提要一、次級肺小葉的正常HRCT表現(xiàn)二、肺內多發(fā)小結節(jié)的分布特點三、肺內多發(fā)小結節(jié)的形態(tài)特點四、肺內多發(fā)小結節(jié)的分析原則及鑒別診斷43肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025雙肺多發(fā)性小結節(jié)胸膜下有結節(jié)隨機分布的結節(jié)淋巴管周圍結節(jié)胸膜下無結節(jié)小葉中心結節(jié)結節(jié)分布均勻隨機分布的結節(jié)血播肺結核血行轉移瘤胸膜下及支氣管血管周圍淋巴管周圍結節(jié)結節(jié)病癌性淋巴管炎塵肺樹芽征小氣道結節(jié)支氣管播散性肺結核

彌漫性泛細支氣管炎無樹芽征非小氣道結節(jié)過敏性肺炎嗜酸性肉芽腫分析原則44肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025鑒別診斷

（一）淋巴管周圍分布（不伴樹芽征）：結節(jié)病、癌性淋巴管炎、塵肺（二）隨機分布（不伴樹芽征）：血行播散性肺結核、血行性肺轉移

（三）小葉中心分布（不伴樹芽征）：過敏性肺炎、嗜酸性肉芽腫（四）小葉中心分布（伴樹芽征）：支氣管播散性肺結核、彌漫性泛細支氣管炎、肺內炎癥45肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/20251、結節(jié)病是一種原因不明的多系統(tǒng)非干酪性肉芽腫，這些肉芽腫性病變可自發(fā)消退或進展至纖維化，幾乎可侵犯全身各個器官，但其中最常累及的是胸部（一）淋巴管周圍分布(不伴樹芽征)46肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025

常見表現(xiàn):沿淋巴道分布的小結節(jié)以中上肺野為主雙肺門及氣管旁淋巴結腫大，密度均勻，多不融合少見表現(xiàn):肺門周圍融合腫塊較大的結節(jié)(直徑>1cm）多個結節(jié)或融合的結節(jié)小而密集的結節(jié)呈毛玻璃樣改變甚至實變（肺泡結節(jié)病）肺結節(jié)病的典型表現(xiàn)：肺門淋巴結腫大和沿支氣管血管束和葉間裂分布的小結節(jié)47肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025

病例1：男，48歲，持續(xù)咳嗽48肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025結節(jié)分布：淋巴道周圍分布49肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202550肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202551肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202552肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025Case2：女，54歲，咳嗽、進行性呼吸困難53肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202554肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/20252、癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎是由癌細胞血行播散到肺，隨后侵入間質組織和淋巴管患者可無癥狀或出現(xiàn)呼吸困難和咳嗽癌性淋巴管炎可見于肺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌、宮頸癌、甲狀腺和原發(fā)灶未知的轉移性腺癌55肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025常見表現(xiàn)：小葉間隔增厚、葉間裂增厚、支氣管血管周圍間質增厚增厚的間隔可以光滑或是不規(guī)則，取決于其內是液體或腫瘤細胞50%的患者呈局灶性或單側異常，50％的患者有肺門淋巴結腫大

胸腔積液(>50%的患者)

病灶局灶分布－有助于鑒別癌性淋巴管炎和引起小葉間隔增厚的其它原因，如肺水腫或結節(jié)病，也有淋巴結腫大

56肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025病例1：男，53歲，甲狀腺癌病史，進行性喘憋57肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025結節(jié)分布：淋巴管周圍分布58肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025支氣管血管束增粗伴周圍多發(fā)結節(jié)59肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025淋巴結腫大60肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025右肺腺癌伴癌性淋巴管炎61肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/20253、

塵肺塵肺發(fā)生于特殊的人群（建筑工人，采礦工人，與噴砂、玻璃吹制和陶器場接觸的工人）無機粉塵由氣道吸入后，一部分可在肺泡內形成結節(jié)，另一部分突破肺泡上皮及基底膜到呼吸性細支氣管周圍、血管周圍、小葉間隔及胸膜的淋巴管內，向淋巴結引流，部分塵粒在運轉中可被巨噬細胞所捕獲，在間質內誘導成纖維細胞長入塵細胞團之中而形成塵肺結節(jié)62肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025常見表現(xiàn)早期多為小葉中心分布，隨病變進展也可發(fā)生在小葉間隔、胸膜下或支氣管血管束周圍呈淋巴管周圍分布邊界清楚的小結節(jié)，可伴鈣化，主要位于上葉易融合形成纖維融合塊常有肺門和縱隔淋巴結腫大63肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202564肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/20251、血行播散性肺結核結核桿菌從毛細血管進入周圍間質，在支氣管血管束、小葉中心、小葉間隔及胸膜形成結核結節(jié)急性：三均勻、粟粒大小結節(jié)亞急性：三不均勻（二）隨機分布(不伴樹芽征)65肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202566肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025急性粟粒性肺結核：隨機分布67肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/20252、血行性肺轉移腫瘤瘤栓到達肺小動脈及毛細血管后，侵及并穿過血管壁，在其周圍血管及肺泡內形成多發(fā)結節(jié)灶邊緣光滑，邊界清楚惡性腫瘤病史68肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025病例2：女，57歲，乳腺癌病史69肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025結節(jié)分布：隨機分布70肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025病例2：女，81歲，胸痛、咳嗽3月71肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025X線表現(xiàn)：雙肺彌漫性分布粟粒結節(jié)影，大小均勻、密度均勻、分布均勻胸片擬診：粟粒性肺結核？72肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202573肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202574肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202575肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202576肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/20251、過敏性肺炎過敏性肺炎(HP)也稱為外源性過敏性肺泡炎(EAA)，是一種過敏性肺疾病，系吸入各種抗原所引起的（農民肺，鳥類愛好者肺，熱水池肺，加濕器肺）根據(jù)X線和病理異?？煞譃榧毙?、亞急性和慢性階段，大部分HRCT的拍攝是在HP的亞急性期，即第一次接觸抗原后的數(shù)周至數(shù)月后（三）小葉中心分布(不伴樹芽征)77肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025

亞急性過敏性肺炎

常見表現(xiàn)：多發(fā)邊界不清的小葉中心結節(jié)，呈毛玻璃密度影亞急性過敏性肺炎伴邊界不清的小葉中心結節(jié)，無間隔增厚或氣道變形78肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025病例1：女，57歲，進行性氣憋1月，有養(yǎng)鳥史79肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/2025結節(jié)分布：小葉中心分布，不與胸膜面接觸80肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/20252、肺嗜酸性肉芽腫肺嗜酸性肉芽腫即“肺朗格漢斯組織細胞增生癥”，好發(fā)于20-40歲吸煙者，最常見癥狀為咳嗽與呼吸困難早期表現(xiàn)為1～10mm的小葉中心結節(jié)，但可合并胸膜下結節(jié)，主要為細支氣管周圍間質內的組織細胞和嗜酸性粒細胞肉芽腫，結節(jié)內可出現(xiàn)囊狀透亮區(qū)，囊壁可厚可薄，以中上肺野分布為主，基底部少見81肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202582肺內多發(fā)小結節(jié)病變的CT診斷1/19/202583肺內多發(fā)小結節(jié)病變的C