病歷歸檔與保存制度

病歷歸檔與保管制度1.前言病歷是醫(yī)院日常工作中不行或缺的緊要文書，對患者的診療過程、醫(yī)療結(jié)果以及醫(yī)療責(zé)任具有緊要的引導(dǎo)和評價作用。病歷歸檔與保管制度的目的在于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員對病歷的管理，確保病歷的完整性、真實性和機(jī)密性。為此，訂立以下規(guī)定，保障病歷的準(zhǔn)確性與安全性。2.病歷歸檔流程2.1病歷書寫醫(yī)務(wù)人員在患者接診時，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真、規(guī)范地填寫病歷，確保病歷內(nèi)容真實、認(rèn)真、準(zhǔn)確。病歷的基本要素應(yīng)包含：患者個人信息：姓名、性別、年齡、身份證號碼等；主訴：患者重要癥狀的描述；既往病史：患者曾經(jīng)患有的疾病或手術(shù)史；現(xiàn)病史：患者目前的病情情況；體格檢查：醫(yī)務(wù)人員對患者的檢查結(jié)果；輔佑襄助檢查：患者進(jìn)行的各種醫(yī)學(xué)檢查；診斷：醫(yī)務(wù)人員對患者的診斷結(jié)果；治療方案：醫(yī)務(wù)人員對患者的治療措施；醫(yī)囑：醫(yī)務(wù)人員對患者的醫(yī)囑和注意事項；治療過程：醫(yī)務(wù)人員對患者治療過程的認(rèn)真記錄；隨訪情況：患者治療后的隨訪情況；出院記錄：患者出院后的基本情況以及醫(yī)囑。2.2病歷歸檔每日工作結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將當(dāng)日接診的患者病歷進(jìn)行歸檔。具體歸檔流程如下：醫(yī)務(wù)人員將填寫完整的病歷整理成冊；依照科室和門診住院病區(qū)分類整理病歷；對于門診患者病歷，依照患者姓氏的拼音次序歸檔；對于住院患者病歷，依照患者住院號的次序歸檔；將病歷放入專用的病歷柜或保管箱中，確保隱私與安全。2.3病歷保管醫(yī)院應(yīng)設(shè)立特地的病歷保管室，確保病歷的長期保管和安全。具體保管步驟如下：每年度結(jié)束后，醫(yī)院將完成歸檔的病歷轉(zhuǎn)移到病歷保管室；采用防火、防水、防蟲等措施，保證病歷的安全性；病例保管室應(yīng)有嚴(yán)格的出入管理制度，確保病歷的機(jī)密性；依據(jù)國家法律法規(guī)規(guī)定的保管期限，醫(yī)院應(yīng)定期備份病歷電子檔案。3.病歷查詢與調(diào)閱3.1病歷查詢醫(yī)務(wù)人員在患者就診時，可以查詢和瀏覽患者的病歷信息。查詢病歷需遵從以下規(guī)定：敬重患者隱私，嚴(yán)格遵守保密原則；只有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員獲得授權(quán)后，方可查詢病歷；查詢病歷需明確目的，并進(jìn)行正確記錄。3.2病歷調(diào)閱非醫(yī)務(wù)人員如需調(diào)閱病歷，需依照以下規(guī)定：非醫(yī)務(wù)人員如法院、公安機(jī)關(guān)、監(jiān)察部門等需調(diào)閱病歷，需得到醫(yī)院法務(wù)部門的書面授權(quán)；調(diào)閱病歷需明確目的，并進(jìn)行正確記錄；調(diào)閱后的病歷必需保密，不得外傳或用于非法目的。4.病歷銷毀4.1病歷銷毀程序依據(jù)國家法律法規(guī)規(guī)定的病歷保管期限，醫(yī)院應(yīng)定期對已過保管期限的病歷進(jìn)行銷毀。病歷銷毀程序如下：由醫(yī)院法務(wù)部門負(fù)責(zé)訂立病歷銷毀計劃；布置專人負(fù)責(zé)病歷銷毀工作；銷毀的病歷需進(jìn)行記錄，并由兩名以上人員共同確認(rèn)。4.2病歷銷毀方式醫(yī)院可以采用以下方式進(jìn)行病歷銷毀：紙質(zhì)病歷：徹底撕碎、打包、交由專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行密封銷毀；電子病歷：采用專業(yè)技術(shù)手段對病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行安全清除。4.3病歷銷毀記錄醫(yī)院應(yīng)準(zhǔn)確記錄病歷銷毀的相關(guān)信息，并保存在檔案室備查。5.法律責(zé)任依據(jù)中華人民共和國法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定，對病歷管理中的違規(guī)行為可能會面對以下法律責(zé)任：未經(jīng)授權(quán)擅自查詢、調(diào)閱病歷的，將依法承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任；有意竄改、偽造、破壞病歷的，將依法承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任；有意丟失、泄露病歷的，將依法承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。6.結(jié)論本制度的實行將有助于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員對病歷的管理，確保病歷的完整性、真實性和機(jī)密性。醫(yī)院將嚴(yán)格依照本制度執(zhí)行，并對違規(guī)行為進(jìn)行相應(yīng)的執(zhí)法和懲