醫(yī)療質(zhì)量管理1教學幻燈片

醫(yī)療質(zhì)量管理安岳縣人民醫(yī)院陶寧1CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量管理的概況醫(yī)療質(zhì)量的定義醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理中值得注意的幾個問題2CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要組成部分,是醫(yī)院管理的核心,是決定醫(yī)院生存與發(fā)展的關(guān)鍵。隨著衛(wèi)生改革的深入發(fā)展、法制建設(shè)的不斷完善，醫(yī)療質(zhì)量管理和控制面臨許多新的內(nèi)容和挑戰(zhàn)。3CompanyLogo1989年，衛(wèi)生部開始在國內(nèi)推行“醫(yī)院分級管理”，將我國醫(yī)院根據(jù)任務和功能的不同分為三級。醫(yī)院分級一級二級三級甲等乙等甲等乙等特等甲等乙等5CompanyLogo對每一級醫(yī)院均制定了“醫(yī)院規(guī)?！钡绕邆€方面的相關(guān)標準，其中包括“質(zhì)量管理”的相應標準。6CompanyLogo1992年3月衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院工作制度的補充規(guī)定（試行）》，增設(shè)了“質(zhì)量管理制度”，對醫(yī)療質(zhì)量管理的組織體系、醫(yī)療質(zhì)量管理的運行方法等做了七條規(guī)定。

7CompanyLogo質(zhì)量管理制度

１、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

２、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。

３、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

４、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

５、醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。

６、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

７、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。8CompanyLogo1993年9月衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于加強醫(yī)療質(zhì)量管理的通知》，將“確保醫(yī)療質(zhì)量”定位為醫(yī)療工作的頭等任務和醫(yī)院現(xiàn)代科學管理的核心地位。將服務態(tài)度定為醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，明確要求把改善服務態(tài)度納入質(zhì)量保證方案中。9CompanyLogo2005年，衛(wèi)生部暫停了醫(yī)院評審，制定了《醫(yī)院管理評價指南》（試行），把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進作為醫(yī)院管理的重點。開展了“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動，提出了“向管理要秩序、向管理要人才、向管理要紀律、向管理要效率、向管理要效益”的管理策略。10CompanyLogo2008年，衛(wèi)生部在深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理年活動的基礎(chǔ)上，開展了“醫(yī)療安全百日行動”。11CompanyLogo2009年，衛(wèi)生部加大了醫(yī)療質(zhì)量管理力度，開展了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，提出了病人安全目標，以飛行檢查的方式，對全國各級醫(yī)院進行了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理檢查.12CompanyLogo病人安全目標（2009年版）一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。二、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

三、嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

四、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。

五、提高用藥安全。六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

13CompanyLogo2010年，馬曉偉副部長在全國醫(yī)政工作會議上對醫(yī)療質(zhì)量管理工作又提出了新的要求。一是加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，繼續(xù)深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動；二是進一步加強醫(yī)療機構(gòu)和重點科室管理，加強醫(yī)療機構(gòu)規(guī)劃管理、分級分類管理；三是加強醫(yī)療技術(shù)臨床應用和醫(yī)療行為規(guī)范管理，加強手術(shù)分級管理；四是加強血液管理，保證用血安全；五是促進護理事業(yè)健康發(fā)展，加強感染管理工作；六是統(tǒng)籌做好醫(yī)師管理、臨床合理用藥等管理工作。14CompanyLogo二、醫(yī)療質(zhì)量的定義狹義的醫(yī)療質(zhì)量是指一個具體病例的醫(yī)療質(zhì)量，其概念有四個涵義：診斷是否正確、全面、及時；治療是否有效、及時、徹底；療程是長是短；有無因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應有的損傷、危害和痛苦。15CompanyLogo廣義的醫(yī)療質(zhì)量工作效率的高低（診療質(zhì)量）；醫(yī)療費用是否合理；社會對醫(yī)院整體服務功能評價的滿意程度。它不僅涵蓋了診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)的經(jīng)濟效果以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，也稱醫(yī)院服務質(zhì)量。它要求醫(yī)院技術(shù)水平高，服務態(tài)度好、設(shè)施設(shè)備先進、環(huán)境優(yōu)美、舒適、醫(yī)療消費合理、得到社會和病人的認可（滿意度調(diào)查）。16CompanyLogo三、醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量終末醫(yī)療質(zhì)量17CompanyLogo基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量指人、財、物、力、時間五大要素。人指人員的結(jié)構(gòu)，人員的服務態(tài)度、服務水平，對醫(yī)療質(zhì)量起決定性的作用，是醫(yī)療質(zhì)量的首要因素。財指經(jīng)費，指醫(yī)院對基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人才培養(yǎng)等方面的投入，在醫(yī)院發(fā)展中起瓶頸作用。物指必備的物資、設(shè)施（如床單元設(shè)備等）。力指技術(shù)，技術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量的根本，醫(yī)療服務的實質(zhì)就是人運用技術(shù)為病人服務。時間又稱時限，醫(yī)務人員必須有時間觀念。18CompanyLogo環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量是指醫(yī)療服務全過程的質(zhì)量。病人就診→入院→診斷治療→出院→隨訪、康復指導（屬醫(yī)療質(zhì)量的延伸）每個環(huán)節(jié)的質(zhì)量如何，直接影響醫(yī)療質(zhì)量。環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量的保證措施，就是明確并落實好各級各類人員的工作、職責和任務，嚴格執(zhí)行各項工作制度，尤其是十六個核心制度的執(zhí)行是關(guān)鍵。19CompanyLogo終末醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果。以數(shù)據(jù)為依據(jù)，綜合評價醫(yī)療效果優(yōu)劣，對已完成的醫(yī)療服務進行前瞻性回顧，總結(jié)醫(yī)療工作中的經(jīng)驗教訓和不足，并反饋信息，對擬訂下一步的質(zhì)量控制措施，確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進起重要的指導作用。20CompanyLogo四、醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)療質(zhì)量管理組織的職責及任務醫(yī)療質(zhì)量管理原則21CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量管理機構(gòu)院長、業(yè)務副院長職能科室（醫(yī)務科、護理部、感染管理科等）臨床科室主任、護士長醫(yī)技科室主任門、急診科主任、護士長醫(yī)護人員自主管理 醫(yī)技人員自主管理醫(yī)、技人員自主管理22CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會病案管理委員會醫(yī)療安全管理委員輸血管理委員會藥事管理委員會感染管理委員會主任院長主任院長主任院長主任院長主任業(yè)務院長主任業(yè)務院長23CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量管理組織的職責及任務

院長及質(zhì)量管理組織科室質(zhì)量管理小組醫(yī)務及醫(yī)技人員的自我管理24CompanyLogo院長及質(zhì)量管理組織

負責制定并實施切實可行的醫(yī)院質(zhì)量管理方案。經(jīng)常地、系統(tǒng)地開展質(zhì)量意識教育及培訓。制定、修訂質(zhì)量檢查標準，建立健全質(zhì)量管理制度，改進和完善質(zhì)量管理方法。組織領(lǐng)導醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查和評估工作。負責調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護理缺陷的原因，有權(quán)判定醫(yī)療缺陷的性質(zhì)。負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的分析和總結(jié)，提出持續(xù)改進措施，落實獎懲。25CompanyLogo科室質(zhì)量管理小組負責本科室的質(zhì)量意識教育及培訓。負責教育監(jiān)督、檢查各項與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。定期收集匯報總結(jié)有關(guān)資料，向上級機構(gòu)匯報和上報。26CompanyLogo醫(yī)務及醫(yī)技人員的自我管理

實行質(zhì)量自我檢查，自我管理。強化自主管理的自覺性。27CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量管理原則分級管理原則（三級管理）樹立以病人為中心的思想全員參與原則全過程管理與系統(tǒng)管理原則以信息、數(shù)據(jù)為依據(jù)，持續(xù)質(zhì)量改進的原則持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進28CompanyLogo五、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制途徑醫(yī)療質(zhì)量控制要素醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量考核標準醫(yī)療質(zhì)量考核評估方法29CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量控制途徑自我控制:如自查病歷、定向質(zhì)控等；同級控制：如會診、討論等；逐級控制與越級控制：如三級醫(yī)師查房；預防性控制：如崗前培訓、手術(shù)審批等；回顧性控制：如死亡病歷討論等。30CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量控制要素要制定質(zhì)量控制方案要制定考核評估標準要嚴格考核、獎懲逗硬31CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量控制方案要有質(zhì)量控制方針要確定質(zhì)量控制部門和人員要確定質(zhì)量檢查時間要確定質(zhì)量檢查方法32CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量考核標準考核標準要注意符合醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)中的有關(guān)要求。同時要遵循“科學性、準確性、實用性、量化性”的原則?？己朔种档脑O(shè)定要注意到科學性，合理性和可比性。33CompanyLogo醫(yī)療質(zhì)量考核評估方法考核評估要堅持“公開、公平、公正”原則，實事求是，認真負責，做到獎懲逗硬?？己嗽u估要始于標準，終于標準。34CompanyLogo六、醫(yī)療質(zhì)量管理中值得注意的幾個問題法人的抉擇作用強化意識、人人參與不斷學習，時時更新用制度管人、獎懲逗硬35CompanyLogo法人的抉擇作用法人的抉擇在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中起決定性作用如：必備設(shè)備設(shè)施的購進醫(yī)院建設(shè)中布局是否合理的問題感染管理工作的投入問題36CompanyLogo強化意識、人人參與加強對醫(yī)務人員質(zhì)量意識、安全意識教育加強醫(yī)務人員自律性，自覺履職寫自己所做的，做自己所寫的37CompanyLogo不斷學習、時時更新學習包括法律、法規(guī)以及部門規(guī)章制度的學習、管理知識的學習更新包括管理知識的更新、標準的更新38CompanyLogo知識更新在醫(yī)療安全管理方面衛(wèi)生部于2009年11月26日印發(fā)了《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》的通知，要求從發(fā)布之日起執(zhí)行。通知中對醫(yī)療投訴的接待、處理、檔案管理以及醫(yī)患溝通等方面都作了相應的規(guī)定。39CompanyLogo《中華人民共和國侵權(quán)責任法》已由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議通過，自2010年7月1日起執(zhí)行。

該法共12章92條，第七章醫(yī)療損害責任有11條。

40CompanyLogo對醫(yī)療損害責任判定確定了三個原則過錯責任原則（第五十四條）過錯推定責任原則（第五十八條）無過錯責任原則（第五十九條）41CompanyLogo《中華人民共和國侵權(quán)法》第五十八條患者有損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛相關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。42CompanyLogo《中華人民共和國侵權(quán)法》第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。

43CompanyLogo資陽市衛(wèi)生局2009年9月11日印發(fā)了《資陽市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全預警制度》的通知。要求醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療缺陷進行預警；預警分三級，每一級有具體的預警項目；三級預警必須上報主管部門。44CompanyLogo知識更新在病歷書寫方面衛(wèi)生部于2010年1月22日出臺了《病歷書寫基本規(guī)范》，要求從2010年3月1日起執(zhí)行。

45CompanyLogo強調(diào)五個原則（一）真實原則（二）準確原則（三）及時原則（四）完整原則①內(nèi)容完整書寫內(nèi)容完整②資料完整特別是輔檢資料收集應完整（五）規(guī)范原則包括書寫用筆、用墨水、語言術(shù)語的表達等方面46CompanyLogo新的要求第三條

病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條

病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

47CompanyLogo第七條

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。48CompanyLogo第九條

病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

49CompanyLogo第十條

對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人