神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床

神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床俞衛(wèi)鋒楊立群神經(jīng)肌肉的解剖和生理受體與神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)-肌肉阻滯藥的臨床選擇神經(jīng)肌肉阻滯的監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉的解剖和生理運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)

皮質(zhì)脊髓纖維皮質(zhì)脊髓束脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突觸連接神經(jīng)肌肉接頭NMJ骨骼肌神經(jīng)肌肉的解剖和生理

神經(jīng)-肌接頭(neuromuscularjunction)：神經(jīng)突觸(synapse)接頭前膜接頭后膜神經(jīng)下間隙ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭ACh受體的轉(zhuǎn)錄調(diào)控Agrin:集聚蛋白MuSK:肌特異性激酶NRG：neu基因調(diào)節(jié)劑ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)-肌肉阻滯的分類非去極化阻滯甾類(潘庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨)節(jié)異哇琳類(箭毒、阿曲庫(kù)銨)去極化阻滯（I相阻滯）十烴季銨、琥珀膽堿II相阻滯非去極化阻滯特征①阻滯前無(wú)肌震顫現(xiàn)象；強(qiáng)直刺激及“四個(gè)成串”刺激時(shí)出現(xiàn)衰減(fade)；②強(qiáng)直刺激后出現(xiàn)增強(qiáng)現(xiàn)象；③抗膽堿酯酶藥可拮抗阻滯；④其他非去極化肌松藥可增強(qiáng)作用。去極化阻滯特征：①肌震顫后才出現(xiàn)肌松；②強(qiáng)直刺激或“四個(gè)成串”刺激不出現(xiàn)衰減；③不出現(xiàn)強(qiáng)直后增強(qiáng)現(xiàn)象；④抗膽堿酯酶藥增強(qiáng)阻滯；非去極化肌松藥有拮抗阻滯性質(zhì)。II相阻滯①呼吸抑制延長(zhǎng)(超過(guò)30分鐘)。②肌肉強(qiáng)刺激時(shí)肌張力維持較差，強(qiáng)直刺激后有易化現(xiàn)象(facilitation)③易化現(xiàn)象稍弱及肌膜通透性下降，膜電位接近靜止?fàn)顟B(tài)④II型阻滯用抗膽堿酯酶藥拮抗，目前尚有異議神經(jīng)-肌肉阻滯藥的臨床選擇肌松藥的心血管效應(yīng)肌松藥的藥效特征肌松藥的消除和排泄常用肌松藥肌松藥的心血管效應(yīng)肌松藥的心血管效應(yīng)肌松藥的藥效特征有效劑量(ED95)：抑制刺激尺神經(jīng)所致拇指肌顫搐95％高度時(shí)的劑量氣管插管所需劑量：常用2倍以上ED95量顯效時(shí)間(onsettime)：給藥后至峰值效應(yīng)的時(shí)間恢復(fù)指數(shù)(RI)：神經(jīng)肌阻滯恢復(fù)25％至75％的時(shí)間，分類不受劑量影響，肌松藥的消除和排泄神經(jīng)-肌肉阻滯藥的臨床選擇影響肌松藥藥效的因素影響肌松藥藥效的因素全麻藥的復(fù)合影響肌松藥藥效的因素全麻藥的復(fù)合影響肌松藥藥效的因素年齡影響肌松藥藥效的因素體外循環(huán)影響肌松藥藥效的因素肝移植肌松監(jiān)測(cè)肌松監(jiān)測(cè)肌松監(jiān)測(cè)-STS肌松監(jiān)測(cè)-RS刺激頻率增高到20Hz以上持續(xù)刺激，肌顫搐融合成為強(qiáng)直收縮(retanicstimulation)。

非去極化阻滯：強(qiáng)直性衰減+強(qiáng)直后易化去極化阻滯：不出現(xiàn)衰減II相阻滯：衰減肌松監(jiān)測(cè)-TOF四個(gè)成串刺激(trainoffourstimulation，TOF)是一串由四個(gè)頻率為2Hz、波寬為的矩形波組成的成串刺激波，引起四個(gè)肌顫搐，連續(xù)刺激時(shí)串間距離為10-12s特點(diǎn)：不需測(cè)定對(duì)照值非去極化阻滯:T4，T3、T2和Tl依次消失去極化阻滯：幅度均降低，T4/T1＞0.9或接近1.0，雙相阻滯：T4/Tl逐漸下降，T4/T1＜0.7T4/T1＜0.5時(shí)肯定為II相阻滯肌松監(jiān)測(cè)-TOFT4-Tl依次消失:肌顫搐抑制75%、80％、90％、和100％肌松藥消退:T1到T4先后恢復(fù)，當(dāng)四個(gè)肌額搐均出現(xiàn)時(shí)，肌顫搐的25％恢復(fù)，T4／T10.60:能保持抬頭3秒鐘，T4／Tl＞0.75:肌張力已充分恢復(fù)，抬頭能維持5秒鐘引起疼痛輕，對(duì)神經(jīng)肌肉傳遞功能的后效應(yīng)影響小，間隔10秒即可重復(fù)測(cè)肌松監(jiān)測(cè)-PTC強(qiáng)直刺激后單刺激的肌顫搐計(jì)數(shù)：PTC(Posttetaniccount),利用強(qiáng)直刺激衰減后的易化，用50Hz強(qiáng)直刺激持續(xù)刺激5秒鐘后間隔3秒鐘再給以單刺激(1Hz)，計(jì)算肌顫搐出現(xiàn)的數(shù)目PTC:10(6-16)=TOF肌顫搐開(kāi)始恢復(fù)小魚(yú)際肌對(duì)TOF已100％抑制,橫膈仍有活動(dòng)，刺激氣管隆突可引起強(qiáng)烈的咳嗽要完全抑制橫膈活動(dòng)和避免咳嗽，應(yīng)保持PTC為零的水平肌松監(jiān)測(cè)-DBS雙短強(qiáng)直刺激簡(jiǎn)稱DBS(double—burststimulation)。DBS是由兩串間距750ms的短程50Hz強(qiáng)直刺激所組成，而每串強(qiáng)直刺激只有3或4個(gè)波寬為0.2ms的矩形波正常:DBS兩個(gè)肌收縮反應(yīng)相同，非去極化阻滯:衰減D