No8. 間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病課件

間質(zhì)性肺疾病與結(jié)節(jié)病延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室尹學(xué)哲No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病間質(zhì)性肺疾病概述：間質(zhì)性肺疾?。╥nterestitialdiseaseILD）是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病，通常亦稱彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。╠iffuserparenchymallungdisease,DPLP)包括200余種。主要表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難、限制性通氣功能障礙并伴有彌散功能下降、低氧血癥。最終發(fā)展成為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。共同特點(diǎn)：No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病肺泡表面掃描電鏡圖No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病肺泡間質(zhì):是指肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴組織。正常肺間質(zhì)主要由細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)組成。細(xì)胞外基質(zhì)成分：包括基質(zhì)及纖維成分肺組織鏡下所見No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病30%-40%是間葉細(xì)胞；其余是炎癥細(xì)胞及免疫細(xì)胞。細(xì)胞成分1：間葉細(xì)胞：成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞肌成纖維細(xì)胞No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病細(xì)胞成分2：炎癥細(xì)胞包括單核-巨嗜細(xì)胞細(xì)胞（90%）、淋巴細(xì)胞以及少量肥大細(xì)胞。No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病

肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管或末梢氣道存在炎癥-在炎癥損傷和修復(fù)過程中導(dǎo)致肺纖維化。發(fā)病機(jī)制：1，中性粒細(xì)胞肺泡炎。2，淋巴細(xì)胞型肺泡炎根據(jù)免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例炎性介質(zhì)No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病彌漫性肺實(shí)質(zhì)性疾病(DPLDs)的分類DPLDs已知病因，如藥物性或膠元血管病的肺表現(xiàn)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肉芽腫性DPLDs，如結(jié)節(jié)病其他DPLDs，如淋巴管肌瘤病，郎格罕組織細(xì)胞增生癥特發(fā)性肺纖維化(IPF)IPF以外的特發(fā)性肺纖維化DIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIPNo8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病診斷：病史：職業(yè)接觸史、發(fā)病經(jīng)過、伴隨癥狀、即往病史和治療經(jīng)過。胸部影象學(xué)檢查：X-線：雙肺彌漫性陰影，一般呈網(wǎng)格狀、彌漫性磨玻璃樣改變。有時(shí)呈結(jié)節(jié)狀或多發(fā)片狀、大片狀陰影。CT肺功能：以限制性通氣功能障礙為主，肺活量、總量、殘氣量下降纖維支氣管鏡：可以確定各種炎性介質(zhì)、細(xì)胞成分。淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞肺活檢：可以提供病理診斷全身系統(tǒng)檢查：提供病因和鑒別診斷No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化IdiopathicpulmonaryfibrosisIPFNo8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病患病率：美國男性80.9/10萬；女性67.2/10萬年發(fā)病率：男性31.5/10萬；女性26.1/10萬

兒童中少見，隨年齡增長發(fā)病率增高；IPF患病率6

14.6/10萬，但>75歲

者>175/10萬流行病學(xué)No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病

與接觸粉塵或金屬、自身免疫、慢性反復(fù)的微量內(nèi)容物的吸入、病毒感染和吸煙等有關(guān)。--導(dǎo)致肺泡上皮損傷和下基底膜破壞，啟動(dòng)纖維細(xì)胞的募集、分化和增生，致使膠原和細(xì)胞外基質(zhì)過度增生。有可能有某些炎性介質(zhì)參與TGF-

，結(jié)締組織生長因子(CTGF)，IGF，F(xiàn)GF

,IL-8等。發(fā)病機(jī)制：？？？No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病多于50歲后發(fā)病，男>女慢性進(jìn)行性呼吸困難干咳，少痰，止咳藥效果不佳兩肺底吸氣末高調(diào)Velcro羅音，晚期全肺可聞杵狀指(25%50%)晚期并發(fā)呼衰、肺心病和右心衰竭限制性通氣障礙、彌散降低，低氧血癥；BALFNeu增高，Eos輕度增高，缺少Lym臨床表現(xiàn)No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病CXR：兩肺外周彌漫性網(wǎng)狀斑片狀或結(jié)節(jié)狀影，雙下肺為主；蜂窩狀影；肺容積縮??；診斷敏感性85%，特異性82%HRCT：除以上改變外，牽拉性支擴(kuò)和細(xì)支擴(kuò)；少數(shù)片狀磨玻璃影，不及蜂窩影普遍，反映結(jié)構(gòu)毀損和扭曲占主導(dǎo)；HRCT診斷敏感性94%，特異性100%肺功能：限制性通氣障礙和彌散量減少實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉、LDH、丙球蛋白、RF因子、抗核抗體變化等非特異性變化實(shí)驗(yàn)室檢查No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病IPF影像學(xué)：A.65歲男性；B.20個(gè)月后No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病-外科活檢顯示組織學(xué)符合尋常型間質(zhì)性

肺炎的改變-排除其他已知的可引起ILD的疾病-肺功能檢查有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降-HRCT:雙肺基底部網(wǎng)狀影或蜂窩費(fèi)及

少量磨玻璃樣陰影診斷標(biāo)準(zhǔn)1No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(無開胸肺活檢資料)主要指標(biāo)

_除外其他已知病因的間質(zhì)性肺病

-肺功能異常，限制性通氣障礙和氣體交換失常，P(A-a)O2,PaO2

，DLCO-HRCT:雙肺基底部網(wǎng)狀影及少量磨玻璃影

-TBLB或BAL無支持其他診斷的依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)1No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病次要指標(biāo)-年齡>50歲-隱襲起病，難以解釋的勞力性呼吸困難-病程>3個(gè)月-雙肺底吸氣性Velcro型羅音診斷標(biāo)準(zhǔn)1No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病治療皮質(zhì)激素：對(duì)IPF僅少數(shù)有暫時(shí)進(jìn)步，潑尼松3040mg/d，23個(gè)月，每次減5mg，維持23個(gè)月，直至57mg/d，維持量可用12年免疫抑制劑：硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺，抗纖維化藥物：秋水仙堿，大環(huán)內(nèi)酯類，N-乙酰半胱氨酸(NAC)，干擾素，

吡啡尼酮(pirfenidone)、抗凝劑、PGE2、ACEI、他汀類(洛伐他汀)正臨床觀察中藥：復(fù)方鱉甲軟苷片，川芎嗪、丹參、黃芪輔助治療：氧療及止咳劑等對(duì)癥治療；戒煙對(duì)DIP、RB-ILD有益肺移植：50%60%可生存≥5年(IPF)No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病SarcoidosisNo8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病多系統(tǒng)器官受累的肉芽腫性疾病；常侵犯肺，雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，其次皮膚，眼；自限性疾病；預(yù)后良好概述No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)?。ńM織形態(tài)學(xué)無特異性）

上皮樣細(xì)胞的聚集，無干酪病變

單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞浸潤的肺泡炎成纖維細(xì)胞膠原化，玻璃改變非特異纖維化病理

No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病肺結(jié)節(jié)病病理標(biāo)本紐曼小體病理鏡下所見No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)與累及的臟器有關(guān)胸內(nèi)結(jié)節(jié)?。涸缙跓o明顯癥狀，體征，后期肺間質(zhì)纖維化皮膚：多種形態(tài)：結(jié)節(jié)性紅斑常見眼部：虹膜睫狀體炎，角膜結(jié)膜炎，急性色素層炎肝脾大：肝功能受損關(guān)節(jié)；骨骼；肌肉；神經(jīng)系統(tǒng)；心肌鈣代謝——血Ca2+，尿Ca2+No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病多發(fā)結(jié)節(jié)狀改變網(wǎng)格狀或蜂窩狀改變胸部CT表現(xiàn)No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病胸部CT表現(xiàn)斑片狀融合塊影，內(nèi)建支氣管充氣征No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病

0期——肺部X線檢查陰性、肺部清晰。

Ⅰ期——兩側(cè)肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)大。

Ⅱ期——肺門淋巴結(jié)腫大伴肺浸潤，肺部病變廣泛對(duì)稱分布１-３mm結(jié)節(jié)影。

Ⅲ期——僅有肺浸潤或纖維化，無肺門淋巴結(jié)腫大。Ⅳ期——肺纖維化，肺大泡和肺囊腫的改變。分期No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病實(shí)驗(yàn)室檢查血液：無特異WBC，Hb，ESR，球蛋白

SACE——診斷參考意義

IL-2R，SIL-2R——較重要意義

α1-AT，SL，?2-MG，ADA，F(xiàn)n參考。PPD：+-我國陽性率為12~28%活體組織檢查：皮膚，淋巴結(jié)，肌肉。

No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病支氣管鏡肺泡灌洗：

CD4+

，CD4+/CD8+，IgG,IgA

淋巴細(xì)胞/效應(yīng)細(xì)胞>28%——活動(dòng)。Kveim試驗(yàn)陽性。TBLB：陽性率與期別有關(guān)。CT：HRCT有助于提高診斷率。肺功能檢查：初期無變化。實(shí)驗(yàn)室檢查No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病診斷主要條件：胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影；組織學(xué)活檢證實(shí)有非干酪樣壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性；SACE活SL活性增高；

No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病次要條件血清活BALF中sIL-2R升高；舊結(jié)核菌素（OT）或PPD試驗(yàn)陰性或弱陽性；BALF中淋巴細(xì)胞>10%，且CD4+/CD8+比值≥3;高血鈣、高尿鈣癥；Kveim試驗(yàn)陽性；除外結(jié)核病或其他肉芽腫性疾病。診斷No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病病理診斷依據(jù)上皮樣細(xì)胞形成的肉芽腫，結(jié)節(jié)均勻分布，形態(tài)、大小相一致結(jié)節(jié)內(nèi)不發(fā)生干酪樣壞死，偶見小灶性纖維素樣壞死結(jié)節(jié)內(nèi)常見多核巨細(xì)胞（朗罕氏細(xì)胞和異物巨細(xì)胞常同時(shí)存在），結(jié)節(jié)內(nèi)少量淋巴細(xì)胞散在。巨細(xì)胞內(nèi)偶見舒曼小體或星狀小體抗酸染色陰性嗜銀染色結(jié)節(jié)內(nèi)及四周有較多網(wǎng)狀纖維，結(jié)節(jié)灶中網(wǎng)狀纖維多被破壞結(jié)節(jié)內(nèi)有時(shí)可見薄壁小血管No8.間質(zhì)性疾病與結(jié)節(jié)病鑒別診斷肺門淋巴結(jié)結(jié)核：年齡；結(jié)核毒性癥狀；PP