肺栓塞病人的護(hù)理

肺栓塞病人的護(hù)理有關(guān)概念肺栓塞(PE)是以多種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等。常見(jiàn)的栓子是血栓，其他為少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。肺血栓栓塞癥(PTE)為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病。肺梗死(PI)為肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞DVT與PTE是一種疾病在不一樣部位、不一樣階段的體現(xiàn)，兩者合稱(chēng)靜脈血栓栓塞癥(VTE)1、79%肺栓塞患者有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù)2、50%近端深靜脈血栓形成患者發(fā)生肺血栓栓塞肺栓塞與深靜脈血栓形成統(tǒng)屬一種疾病譜流行病學(xué)美國(guó)每年約,000人患DVT約600,000人患PE因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過(guò)300,000，不小于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和死因年死亡人數(shù)PE約300,000AIDS13,544乳腺癌41,566GerotziafasandSamama.CurrOpinPulmMed..Heitat:47thAnnualMeetingandExposition,Thom.Circulation..肺栓塞的現(xiàn)實(shí)狀況發(fā)病率高：僅次于CAD和HBP。易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高。不經(jīng)治療死亡率高：達(dá)20%-30%。明確診斷者死亡率明顯下降：可降至2-8%。病因1.血栓性原因血液的正常狀態(tài)是通過(guò)血管內(nèi)皮系統(tǒng)、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)之間互相的作用和調(diào)控來(lái)完畢的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血或抗凝因子的變化及纖溶系統(tǒng)的異常、血流速度的變化均可導(dǎo)致血栓形成病因2.深靜脈血栓脫落

肺栓塞是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動(dòng)脈而發(fā)生的疾病，血栓多來(lái)自機(jī)體的深靜脈歐美國(guó)家報(bào)道深靜脈血栓合并肺栓塞可達(dá)62%病因3.易患人群近期的關(guān)節(jié)固定術(shù)或大手術(shù)；近期下肢外傷和/或手術(shù)；深靜脈血栓或PE病史；懷孕期或產(chǎn)后、手術(shù)后；嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合癥、風(fēng)心病房顫、腫瘤、心衰、糖尿病其他：長(zhǎng)期臥床、動(dòng)靜脈置管等分類(lèi)1.按發(fā)病時(shí)間分類(lèi)：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞2.按可診斷范圍分類(lèi)：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；②伴有一過(guò)性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；③臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞3.按血栓大小分類(lèi)：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；②非大面積肺栓塞病理生理機(jī)制病理生理變化重要波及呼吸和循環(huán)兩個(gè)系統(tǒng)重癥患者首先可發(fā)生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另首先可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓升高、右心擴(kuò)大，進(jìn)而影響右心和左心功能無(wú)癥狀（5%）大概50%的DVT伴PE的患者–無(wú)癥狀性70-90%的術(shù)后伴PE的患者–無(wú)癥狀1/2的伴慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的VTE病人無(wú)癥狀一般不經(jīng)典，癥狀輕微–一般為呼吸困難肺梗塞癥狀（65%）咯血和/或胸膜炎性胸痛循環(huán)衰竭（8%）臨床體現(xiàn)

呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安、驚恐甚至瀕死感咳嗽心悸氣喘咯血心絞痛樣疼痛下肢腫脹下肢疼痛臨床體現(xiàn)－癥狀1、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促（＞20/分）；紫紺；肺部哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音；胸膜摩擦音；喘息；2、循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過(guò)速（＞100/分）；血壓變化；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)；第三心音；右室抬舉；3、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹,(比對(duì)側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。4、其他：發(fā)熱,大汗臨床體現(xiàn)－體征四種臨床類(lèi)型1、急性肺心?。和话l(fā)呼吸困難瀕死感右心衰低血壓肢冷（多為兩葉突發(fā)）2、出血性肺不張和肺梗死3、難以解釋的呼吸困難4、慢性反復(fù)肺栓塞、慢性反復(fù)肺動(dòng)脈高壓1、血?dú)夥治?/p>

肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥試驗(yàn)室檢查試驗(yàn)室檢查2、血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)纖維蛋白有很高的特異性，其正常參照值為<500μｇ/Ｌ，升高提醒體內(nèi)血栓存在D-二聚體不不小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，因此D-二聚體不小于500ug/L對(duì)PE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能用來(lái)診斷PE臨床評(píng)價(jià)雖然PE的癥狀、體征及基本試驗(yàn)室檢查成果都是非特異性的，任何單獨(dú)一項(xiàng)的診斷價(jià)值都很有限，但臨床醫(yī)生聯(lián)合應(yīng)用這些癥狀體征構(gòu)成預(yù)測(cè)規(guī)則，進(jìn)而綜合分析這些變量，則對(duì)PE的診斷有相稱(chēng)精確的提醒竇性心動(dòng)過(guò)速Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Qs波，但Ⅱ無(wú)Qs波，I導(dǎo)聯(lián)S波加深順鐘向轉(zhuǎn)位電軸右偏肺型P波不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯物理檢查－心電圖心電圖體現(xiàn)8月29日（門(mén)診）ECG示IRBBBSⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波雙向肺栓塞的心動(dòng)超聲征象直接看到血栓右室擴(kuò)張右室活動(dòng)減弱室間隔異常活動(dòng)三尖瓣反流速度增快肺動(dòng)脈擴(kuò)張無(wú)吸氣性下腔靜脈塌陷減弱1、肺動(dòng)脈阻塞征：可見(jiàn)到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺透亮度增長(zhǎng)；栓塞部位肺血減少；未受累部展現(xiàn)紋理對(duì)應(yīng)增多（即肺血分布不勻）；2、肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大征；3、肺組織繼發(fā)變化：肺梗死時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺周?chē)?rùn)性陰影，形狀不一，常累及肋膈角，患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液（少許～中量）；4、X線胸片也可“完全正?！薄?/p>

物理檢查－胸部X線平片診斷：CT和增強(qiáng)型CT一般CT對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過(guò)肺部陰影的部位和形狀、肺動(dòng)脈與否擴(kuò)張、胸膜與否肥厚來(lái)間接推斷PE增型強(qiáng)CT（如螺旋CT和電子束CT）可直接顯示肺血管，清晰地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及血管受損狀況胸部CT及增強(qiáng)CTA.箭頭示雙側(cè)肺栓子B.星花示右室增大診斷：肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞最特異的措施，被認(rèn)為是目前診斷PE的金原則直接影像學(xué)體現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學(xué)體現(xiàn)為造影劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注一般認(rèn)為所有非侵入性檢查無(wú)明確成果或無(wú)法得到成果的患者，方選擇肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影正常肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈造影Themostreliablesignsofpulmonaryembolusare:AnIntraluminalfillingdefectAnAbruptterminationofabranchvessel診斷：下肢B型超聲造影（US）US可直接看到血栓（血栓在靜脈內(nèi)呈高回聲信號(hào)），靜脈不能被壓迫是DVT的特定征象并且是唯一的診斷指標(biāo)對(duì)于有下肢靜脈血栓形成癥狀的病人，US診斷DVT的敏感性和特異性分別到達(dá)95%和98%，但對(duì)于懷疑PE患者的診斷敏感性較低（30～50%）正常的US成果不能排除PE診斷：放射性核素肺掃描包括灌注顯像和通氣顯像，因其無(wú)創(chuàng)性和通過(guò)廣泛的臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)而在PE的診斷中起重要作用核素灌注顯像時(shí)，由于肺動(dòng)脈分支閉塞而在對(duì)應(yīng)的血管床沒(méi)有微粒分布，顯像成為冷區(qū)核素通氣顯像采用放射性惰性氣體或氣體溶膠，經(jīng)氣道吸入后，在肺內(nèi)的放射性分布與局部通氣量成正比，可以估測(cè)肺的局部通氣功能或氣道的暢通狀況。診斷在臨床體現(xiàn)和初步檢查提醒PTE（疑診）的狀況下，應(yīng)安排PTE確實(shí)認(rèn)檢查（CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、MRI肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影），其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可確定診斷。鑒別診斷呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)體現(xiàn)為主的患者多被診斷為其他的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、肺不張等以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動(dòng)脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)體現(xiàn)為主的患者易被診斷為其他的心臟疾病如冠心病、風(fēng)心病等以暈厥、驚恐等體現(xiàn)為主的患者有時(shí)被診斷為其他心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管意外、癲癇等原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓與肺栓塞復(fù)發(fā)相似點(diǎn)：癥狀：疲乏，活動(dòng)時(shí)呼吸困難最常見(jiàn)，胸痛、昏厥、咯血、紫紺也較常見(jiàn)臨床通過(guò)：進(jìn)行性呼吸困難，右心衰竭血流動(dòng)力學(xué)：右心室壓力升高、肺毛細(xì)血管嵌壓正常治療：包括抗凝治療臨床分型大面積PE(massivePE)： 休克和低血壓； 動(dòng)脈收縮壓<90mmHg 或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上； 除外其他原因所致血壓下降。次大面積PE(submassivePE)亞型 超聲心動(dòng)圖示右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱 右心功能不全體現(xiàn)。非大面積PE(non-massiveFE)： 不符合以上大面積PE原則的PE。急性肺栓塞的治療一、急救措施l.一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心衰竭3.防治休克。4.改善氧合和通氣功能，吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性?xún)?nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血3、相對(duì)禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。4、常用溶栓藥物①尿激酶(Urokinase)使用方法2萬(wàn)u/kg溶于0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬(wàn)IU，30min；后10萬(wàn)IU/h，持續(xù)24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0．9％N．S100ml或5％GSl00ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。同步應(yīng)用肝素。三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時(shí)測(cè)APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，予以抗凝治療。常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量。連用5—10天。使用肝素或低分子肝素鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd．按照INR，PT的測(cè)定成果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對(duì)照延長(zhǎng)1.5—2.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個(gè)月。并發(fā)肺動(dòng)脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長(zhǎng)。12m或終身。

1、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)合用：某些不能接受溶栓治療、病情嚴(yán)重患者，或病情嚴(yán)重、沒(méi)有充足時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者2、以靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓合用：肺動(dòng)脈主干或重要分支大面積PTE并存在如下?tīng)顩r者；某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒(méi)有充足時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者3、靜脈濾器合用：下肢近端靜脈血栓,而存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充足抗凝治療血栓再發(fā)者。置入濾器后,如無(wú)禁忌證,宜長(zhǎng)期口服華法林抗凝;定期復(fù)查有無(wú)濾器上血栓形成。治療－其他護(hù)理一、保持氧氣供需平衡1、臥床休息，減少機(jī)體氧耗。2、給氧：病人有呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇合適的給氧方式和吸入氧濃度進(jìn)行給氧治療，以提高PaO2。護(hù)理二、監(jiān)測(cè)呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)：對(duì)高度懷疑或確診PTE的病人，需住監(jiān)護(hù)病房，對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以提供診斷信息并指導(dǎo)治療，包括：①呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的呼吸、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)?、心率及肺部體征的變化，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動(dòng)脈血氧飽和度減少，心率加緊等體現(xiàn)，提醒呼吸功能受損、機(jī)體缺氧。②意識(shí)狀態(tài)：監(jiān)測(cè)病人有無(wú)煩躁不安、嗜睡、意識(shí)模糊、定向力障礙等腦缺氧的體現(xiàn)。③循環(huán)狀態(tài)：肺動(dòng)脈栓塞可導(dǎo)致心功能不全，需監(jiān)測(cè)病人有無(wú)頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢水腫及靜脈壓升高等右心功能不全的體現(xiàn)。當(dāng)較大的肺動(dòng)脈栓塞后，可使左心室充盈壓減少、心排血量減少，因此需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率的變化。④心電活動(dòng)：肺動(dòng)脈栓塞時(shí)可導(dǎo)致心電圖的變化，當(dāng)監(jiān)測(cè)到心電圖的動(dòng)態(tài)變化時(shí)，有助于肺栓塞的診斷。溶栓治療后如出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深也許是溶栓成功、右室負(fù)荷減輕、急性右心擴(kuò)張好轉(zhuǎn)的反應(yīng)。此外，嚴(yán)重缺氧的病人可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速和心律失常，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的心電變化。護(hù)理三、體位護(hù)理急性期和溶栓治療期2周內(nèi),患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息,以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險(xiǎn).臥床期間,定期更換體位,以保護(hù)皮膚完整性,并增長(zhǎng)舒適度.若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20～30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,嚴(yán)禁按摩患肢及對(duì)患肢行冷熱敷.

護(hù)理四、消除再栓塞的危險(xiǎn)原因①急性期：病人除絕對(duì)臥床外，還需防止下肢過(guò)度屈曲，一般在充足抗凝的前提下臥床時(shí)間為2～3周；保持大便暢通，防止用力，以防下肢血管內(nèi)壓力忽然升高，要防止腹壓增長(zhǎng)的原因，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，使血栓再次脫落形成新的危及生命的栓塞。吸煙者應(yīng)勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車(chē)接送。護(hù)理②恢復(fù)期：需防止下肢血栓形成，如病人仍需臥床，下肢須進(jìn)行合適的活動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊子或枕頭，以免加重下肢循環(huán)障礙。護(hù)理③觀測(cè)下肢深靜脈血栓形成的征象：由于下肢深靜脈血栓形成以單側(cè)下肢腫脹最為常見(jiàn)，因此需測(cè)量和比較雙側(cè)下肢周徑，并觀測(cè)有無(wú)局部皮膚顏色的變化，如發(fā)紺。下肢周徑的測(cè)量措施：大、小腿周徑的測(cè)量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣如下1Ocm處，雙側(cè)下肢周徑差1cm有臨床意義。檢查與否存在Homan征陽(yáng)性（輕輕按壓膝關(guān)節(jié)并取屈膝、踝關(guān)節(jié)急速背曲時(shí)出現(xiàn)腋窩部、腓腸肌疼痛）。護(hù)理五、右心功能不全的護(hù)理：如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需按醫(yī)囑予以強(qiáng)心劑，限制水鈉攝人，并按肺源性心臟病進(jìn)行護(hù)理。六、低排血量和低血壓的護(hù)理：當(dāng)病人心排血量減少出現(xiàn)低血壓甚至休克時(shí)，應(yīng)按醫(yī)囑予以靜脈輸液和升壓藥物，注意記錄液體出入量，當(dāng)病人同步伴有右心功能不全時(shí)尤應(yīng)注意液體出入量的調(diào)整護(hù)理七、心理護(hù)理發(fā)病急,病情重,常伴有劇烈疼痛,呼吸困難,有瀕死感,患者易出現(xiàn)煩躁,焦急甚至恐驚心理①給病人以安全感：當(dāng)病人忽然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難和胸痛時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需保持冷靜，防止引起緊張慌亂的氣氛而加重病人的恐驚心理。護(hù)士應(yīng)盡量陪伴病人，告訴病人目前的病情變化，用病人可以理解的詞句和方式解釋多種設(shè)備、治療措施和護(hù)理操作，并采用非言語(yǔ)性溝通技巧，如撫摸、握住病人的手等增長(zhǎng)病人的安全感，減輕其恐驚，并讓病人