第二節(jié)心力衰竭病人的護(hù)理

慢性心衰基本病因和常見誘因身體狀況用藥護(hù)理及健康指導(dǎo)急性心衰臨床表現(xiàn)及搶救要點(diǎn)教學(xué)要求1心力衰竭定義：各種心臟病心肌收縮力下降心排血量減少

肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血是一組臨床綜合征不僅局限于心臟病的基礎(chǔ)2心功能不全分類：急性心衰慢性心衰：最終歸宿，主要死因全心衰右心衰

左心衰按發(fā)生部位按起病急緩3慢性心力衰竭基本病因：原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過重缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重45

感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因心律失常：主要為快速室率的房顫血容量增加：量和速度和基礎(chǔ)過度勞累、情緒激動(dòng)：妊娠分娩、憤怒等其他：飲食未控制，水電酸堿失衡，治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等

慢性心力衰竭(一)、誘因：67病理生理（－）代償變化1.Ｆrank-Starling定律2.心肌肥厚3.神經(jīng)體液代償機(jī)制（１）交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活（２）腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活8病理生理

（二）心肌收縮性減弱1.收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞2.心肌能量代謝紊亂3.心肌興奮－收縮歐聯(lián)障礙4.心室重構(gòu)9病理生理

（三）心臟舒張功能不全1.心肌主動(dòng)舒張異常2.心室順應(yīng)性降低（四）心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性10慢性心力衰竭分類左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：體循環(huán)靜脈淤血＋壓力增高全心衰：左＋右11癥狀：（一）左心衰：肺淤血＋心排量降低1.呼吸困難2.咳嗽、咯痰、咯血：

痰多為白色漿液性泡沫狀、偶見痰中帶血絲；擴(kuò)張的血管破裂大咯血。3.疲勞、乏力、頭暈、心悸4.少尿及腎功能損害癥狀12體征：肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音→兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征、心臟擴(kuò)大＋HR↑、奔馬律、P2亢進(jìn)分裂、交替脈13癥狀：（二）右心衰：體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）胃腸道：胃腸道及肝淤血，食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等呼吸困難14體征：1.水腫：右心衰典型體征2.

頸靜脈征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。3.肝大和壓痛：4.心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音15肝頸靜脈怒張肝腫大16全心衰竭

同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。17級(jí)別體力活動(dòng)靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛等）Ⅰ級(jí)不受限無癥狀一般體力活動(dòng)不引起心功能代償期Ⅱ級(jí)輕度受限無癥狀日常體力活動(dòng)引起Ⅰ度或輕度心衰Ⅲ級(jí)明顯受限無癥狀低于日常體力活動(dòng)引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ級(jí)喪失有癥狀任何體力活動(dòng)均加重Ⅲ度或重度心衰NYHA-紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)182.根據(jù)檢查手段分ＡＢＣＤ四級(jí)Ａ級(jí)：無心血管疾病的客觀依據(jù)Ｂ級(jí)：客觀檢查顯示有輕度的心血管疾病Ｃ級(jí)：有中度心血管疾病的客觀依據(jù)Ｄ級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)19

六分鐘步行試驗(yàn)

要求患者在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)定6min的步行距離。距離<150m為重度心功能不全；150-425m為中度心功能不全；426-550m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。20X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。超聲心動(dòng)圖：心臟結(jié)構(gòu)等。放射性核素與磁共振現(xiàn)象檢查有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：通過漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。運(yùn)動(dòng)耐量和運(yùn)動(dòng)峰耗氧量試驗(yàn)：反應(yīng)心臟儲(chǔ)備功能。輔助檢查：21治療目標(biāo)：緩解癥狀；提高生活質(zhì)量；阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，延長病人壽命。治療原則：積極治療原發(fā)病，控制誘因；減輕心臟負(fù)荷；增強(qiáng)心肌收縮力。處理要點(diǎn)：22（一）病因治療1.預(yù)防和治療基本病因2.消除誘發(fā)因素23藥物治療1、利尿劑2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)3、洋地黃類藥物4、非洋地黃類正性肌力藥物5、β受體阻滯劑6、醛固酮受體吉抗劑24護(hù)理評(píng)估

1.詢問病史2.身體評(píng)估3.心里社會(huì)資料4.輔助檢查25氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)活動(dòng)無耐力與心排血量下降有關(guān)焦慮與病程漫長、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)體液過多與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂有關(guān)護(hù)理診斷：26護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難減輕血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常心排出量增加，水腫、腹水減輕或消失病人焦慮減輕無洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂27

一般護(hù)理措施：（1）休息與體位及活動(dòng)（2）飲食護(hù)理：低熱量、低鹽、高蛋白、高維生素及清淡易消化飲食，少量多餐，不宜過飽。鈉鹽應(yīng)低于5g

（3）排便的護(hù)理護(hù)理措施：28

病情觀察

（１）密切觀察病情變化（２）輸液護(hù)理:15-30gtt/min為宜（３）詳細(xì)記錄２４小時(shí)出入水量

29吸氧1.流量２～４＼min2.觀察呼吸的改變并做好記錄30

用藥護(hù)理1.洋地黃類藥物應(yīng)用具有增強(qiáng)心肌收縮力和減慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，為最常用的強(qiáng)心藥物。適應(yīng)癥：中、重度以收縮性功能不全為主的病人。禁忌癥：洋地黃中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室傳導(dǎo)阻滯等病人。31洋地黃藥物

1.向病人做好解釋2.給藥前檢查心率3.靜脈注射用藥稀釋后緩慢注射4.毒性反應(yīng)（見后面）32洋地黃制劑的選擇藥物用藥劑量及方式特點(diǎn)地高辛維持量0.25mgqd（＞70y或腎功能受損者0.125mgqd/qod）中度心衰的維持治療毛花苷丙0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜注適用于AHF或CHF加重（尤伴快速房顫者）毒毛花苷K0.25mg稀釋后緩慢靜注適用于急性心力衰竭33四、中毒反應(yīng)：1.胃腸道癥狀：最常見。表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視、綠視（最具特異性）3.心臟表現(xiàn)，主要有心律失常，最常見為早搏，多為二、三聯(lián)律。341、立即停用洋地黃；2、停排鉀利尿劑；3、補(bǔ)充鉀鹽；4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英鈉；5、緩慢性心律失常者：阿托品，臨時(shí)起搏器。五、中毒的處理：35利尿劑：治療心衰最常用藥物機(jī)制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水鈉潴留↓→靜脈回流、肺淤血↓→前負(fù)荷↓適應(yīng)癥：所有心衰伴液體潴留者常用制劑：類別名稱作用部位每天劑量不良反應(yīng)排鉀類HCT

速尿遠(yuǎn)曲小管近端25-100mg低血鉀高血糖Henle袢升支20-100mg低血鉀保鉀類螺內(nèi)酯遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端20-100mg高血鉀3637應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意：1、記錄24h出入量，定期測(cè)量體重和腹圍；2、觀察各類利尿劑的副作用：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化；3、聯(lián)合應(yīng)用排鉀和保鉀利尿劑，進(jìn)食含鉀豐富的食物，或靜脈補(bǔ)鉀，防止低血鉀；4、痛風(fēng)及糖尿病患者不宜適用HCT，腎功能不全患者禁用保鉀利尿劑；5、盡量避免夜間適用利尿劑。383940用藥護(hù)理3.Ｂ受體阻滯劑：美托洛爾4.非洋地黃類正性肌力藥物和ＡＣＥＩ：多巴胺41用藥注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥；②老年人、低血鉀、高血鈣、肝腎功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并嚴(yán)密觀察；③禁與奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮及鈣劑等聯(lián)合應(yīng)用，增加毒性；④靜脈給藥時(shí)，用葡萄糖稀釋后注射15min，注意觀察心率和心律變化；⑤心率低于60次/分應(yīng)暫停給藥，并報(bào)告醫(yī)生。42（五）心理護(hù)理

做好解釋工作，多溝通，轉(zhuǎn)移注意力，緩解病人心理壓力43

健康指導(dǎo)1．疾病知識(shí)指導(dǎo)：女性避孕，心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)可妊娠。2.活動(dòng)指導(dǎo)：合理休息與活動(dòng)3．飲食指導(dǎo)：低鹽、少食多餐、預(yù)防便秘。4．自我監(jiān)護(hù)指導(dǎo)5．用藥指導(dǎo)：洋地黃漏服，不應(yīng)補(bǔ)服，以免中毒。定期門診隨訪44護(hù)理評(píng)價(jià)病人呼吸困難得到改善水腫消退，體重減輕，皮膚保持完整焦慮減輕體液、電解質(zhì)、酸堿維持平衡無洋地黃中毒發(fā)生或得到控制45病因二、急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。

46病因及發(fā)病機(jī)制1.急性彌漫性心肌損害2.急性心臟后負(fù)荷增加3.急性心臟前負(fù)荷增加4.心率失常47病理生理心臟收縮力突然減弱，心排血量急劇下降，或左室瓣膜急性反流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。48

急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，發(fā)展極為迅速，且十分危險(xiǎn)。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷，并頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰。呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。

左心衰竭身體狀況49一般護(hù)理

1．體位立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂。2．氧療

給予高流量（6～8L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，經(jīng)50%乙醇濕化吸入。如果病人不能耐受，可降低乙醇濃度至30%或給予間歇吸入。病情特別嚴(yán)重者可用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓吸氧，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少漿液滲出。處理要點(diǎn)50搶救配合

迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。3．嗎啡遵醫(yī)囑緩慢靜脈注射嗎啡，可鎮(zhèn)靜、減慢心率，擴(kuò)張小血管而減輕心臟負(fù)荷，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用1次。觀察用藥后病人有無呼吸抑制、心動(dòng)過緩或血壓下降等不良反應(yīng)。4．快速利尿劑遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米，4h后可重復(fù)1次。觀察尿量和血壓變化。

515．血管擴(kuò)張劑遵醫(yī)囑應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈輸液，每5min測(cè)量1次血壓，有條件者用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量，維持收縮壓在100mmHg左右。硝普鈉含氰化物，連續(xù)使用不應(yīng)超過24h。因其見光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光輸入。521、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“