高危胸痛的鑒別與救治流程

高危胸痛的鑒別

與救治流程渭南市中心醫(yī)院急診科郭亞紅胸痛病因多見至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％。急診：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病1/18/20252臨床分析思緒

┌─心臟疾病

┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病

││┌胸膜疾病

│└─呼吸系統(tǒng)及其他┼肺部疾病

│└胸腔其他臟器疾病

│

胸痛

│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病

┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及關(guān)節(jié)疾病

└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病

─胸部外疾病---┤└─全身性疾病1/18/20253確定與排除

明確病例特點(diǎn)特性部位、范圍性質(zhì)、放散時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩和原因規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動、呼吸的關(guān)系既往的有關(guān)的治療狀況、藥物過敏和已做的處理1/18/20254查體皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動異常。確定與排除

1/18/20255重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動脈造影積極脈造影）、MRI確定與排除

1/18/20256重要的輔助檢查心肌酶及標(biāo)識物（注意時(shí)間特性）心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）：3小時(shí)內(nèi)肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預(yù)測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功能D-dimer血?dú)夥治龃_定與排除

1/18/20257危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性積極脈夾層氣胸急性心包填塞1/18/20258心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;血壓常有變化(減少或增高);心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常變化,部分病人可聞及心臟雜音。心電圖多有異常。1/18/20259心絞痛特點(diǎn)胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大?。┒缇€不清。放射部位：左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。持續(xù)時(shí)間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。誘因：體力或情緒。緩和原因：休息或含服硝酸甘油。1/18/202510經(jīng)典心絞痛1.特性性胸骨下端疼痛，持續(xù)時(shí)間1-15分鐘2.勞力或情緒激動時(shí)誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩和具有上述三條為經(jīng)典心絞痛有二條為不經(jīng)典心絞痛少于一條為非心原性胸痛1/18/202511急性冠脈綜合癥（ACS）

心肌梗死預(yù)測原因年齡>60歲、男性、有心梗病史。胸痛時(shí)心電圖正?；虺史翘禺愋宰兓橛校耗挲g>60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。有心血管危險(xiǎn)原因如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心?。乃ゲ∈返幕颊邞?yīng)親密隨訪。1/18/202512急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時(shí)間長，超過30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐驚及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不經(jīng)典，易與急腹癥混淆1/18/202513臨床上有下列狀況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死也許：1）本來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運(yùn)動耐量忽然下降；2）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間增長，無明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效3）心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)新的體現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；4）心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。1/18/202514急性心肌梗死的診斷經(jīng)典的臨床體現(xiàn)。心電圖異常。心肌酶升高。三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI1/18/202515ACS的治療對策ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈防止形成Q波溶栓或者直接PCIST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征防止冠狀動脈閉塞防止形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI1/18/202516ST段抬高型ACS治療方略AMI在3小時(shí)內(nèi)溶栓與PCI療效相似,可首選溶栓。AMI在3--6小時(shí),PCI優(yōu)于溶栓,但溶栓仍有效。AMI在6--12小時(shí)內(nèi)溶栓療效不佳,應(yīng)選擇PCI。AMI不小于12小時(shí),仍有胸痛及ST段抬高的患者應(yīng)進(jìn)行PCI。1/18/202517再灌注治療方略：直接PCI好處更有效，更高的再灌注率(80%以上達(dá)TIMI3級)顱內(nèi)出血少初期理解冠脈病理解剖和左室功能局限性之處對設(shè)備和人員培訓(xùn)規(guī)定高治療廷遲(平均醫(yī)院-氣囊時(shí)間為120分鐘)沒有被廣泛應(yīng)用1/18/202518直接PCI病例選擇原則或適應(yīng)癥1、持續(xù)胸痛>20－30分鐘以上、12小時(shí)2、二個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：

1.0mv3、新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯1/18/202519為何AMI后需PCI急性期直接血運(yùn)重建，優(yōu)于或替代溶栓治療不完全AMI后殘存狹窄所至缺血癥狀溶栓治療后持續(xù)或間斷缺血癥狀1/18/202520AMI后PCI的分類直接PTCA：目前公認(rèn)為最佳治療方案，血運(yùn)重建成功率及TIMI血流Ⅲ級率高。即刻PTCA：溶栓成功后即刻PCI，目前已不提昌。延遲PTCA：溶栓成功或自溶后10-14天再行PCI。挽救PTCA：溶栓失敗后立即行PCI，其并發(fā)癥沒有明顯增長，成功率高。易化PTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCI。1/18/202521AMI:轉(zhuǎn)院進(jìn)行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面積較大

-YES！溶栓失敗，12小時(shí)內(nèi)

-YES！心源性休克，36小時(shí)內(nèi)

-YES！沒有溶栓禁忌，時(shí)間窗以內(nèi):3小時(shí)內(nèi)溶栓，3小時(shí)以上PCI。

1/18/202522再灌注方略—危險(xiǎn)和獲益靜脈溶栓直接PCI時(shí)間時(shí)間1/18/202523肺栓塞(PE)臨床體現(xiàn)癥狀：最常見的征象是呼吸頻率忽然增長、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險(xiǎn)原因：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。1/18/202524肺栓塞檢查心電圖：急性肺動脈高壓和右心負(fù)荷過重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢查：檢測D-dimer在低?；颊咧泄室饬x。螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。肺動脈造影：臨床診斷PE的金原則。1/18/202525肺栓塞總分>6分高度;2-6分中度;<2分低度項(xiàng)目評分深靜脈血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分鐘1.54W內(nèi)運(yùn)動減少/外科手術(shù)1.5DVT臨床癥狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥1咯血1Wells評分1/18/202526肺栓塞(PE)總分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA評分項(xiàng)目評分項(xiàng)目評分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分鐘1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制動3年齡(歲)60-79≥8012胸片肺不張膈抬高111/18/202527肺栓塞(PE)評價(jià)PE也許診斷方略D-dimer－＋下肢靜脈超聲＋－螺旋CT＋治療－低中危險(xiǎn)高危險(xiǎn)肺動脈造影鑒別診斷1/18/202528積極脈夾層70歲以上的男性占75％危險(xiǎn)原因：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即到達(dá)高峰（敏感度90％），疼痛為扯破樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失1/18/202529查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異不小于20mmHg，積極脈反流等10％的胸片最初是正常的，因此正常的胸片不能排除積極脈夾層。沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除積極脈夾層突發(fā)的扯破樣或刀割樣的胸痛，一開始就到達(dá)高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬可以識別96％的病例。積極脈夾層1/18/202530積極脈夾層臨床體現(xiàn)

一、疼痛：夾層忽然分離時(shí)，患者多有胸部疼痛感，且會向背部及胸前放射，伴隨夾層波及的范圍還可放射至頸部、下肢、腹部等部位。疼痛常為刀割樣或扯破樣疼痛，起病后疼痛即達(dá)高峰，少數(shù)患者由于起病緩慢，疼痛可不明顯。二、高血壓：由于疼痛難忍，患者常會出現(xiàn)焦急不安、大汗淋漓、血壓增高、心率加速、面色蒼白等癥狀，假如外膜破裂，則會出現(xiàn)血壓減少的現(xiàn)象。假如患者自身原有高血壓疾病，則在積極脈夾層起病后劇痛會使血壓增高的更嚴(yán)重。1/18/202531積極脈夾層臨床體現(xiàn)

三、心血管癥狀：①脈搏變化，一般在股動脈、頸靜脈等處會出現(xiàn)一側(cè)脈搏減弱或消失，也許是由于內(nèi)膜裂片堵塞或積極脈的分支受到壓迫；②胸腔積液，夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起的；③積極脈瓣關(guān)閉不全，夾層血腫波及積極脈瓣環(huán)或影響心瓣葉的支撐時(shí)會出現(xiàn)急性積極脈瓣反流，導(dǎo)致心力衰竭的出現(xiàn)；④可有心包摩擦音，夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞。不清、視力與大小便障礙等癥狀。1/18/202532積極脈夾層臨床體現(xiàn)

四、神經(jīng)癥狀：積極脈夾層延伸至積極脈分支肋間動脈或頸動脈時(shí)，患者會出現(xiàn)昏迷、截癱、肢體麻木、神志不清、視力與大小便障礙等癥狀。五、壓迫癥狀：積極脈夾層壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時(shí)，患者會出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐、惡心等癥狀；壓迫喉返神經(jīng)時(shí)，會出現(xiàn)聲音嘶??；壓迫上腔靜脈會導(dǎo)致上腔靜脈綜合征。1/18/202533積極脈夾層檢查

經(jīng)食道彩色超聲（transesophagealechoaortography,TEE）。磁共振血管造影（magneticresonanceangiography,MRA）。CT血管造影（computedtomographyangiography,CTA）。1/18/202534積極脈夾層診斷：

危險(xiǎn)原因臨床體現(xiàn)輔助檢查1/18/202535自發(fā)性氣胸經(jīng)食道彩色超聲（transesophagealechoaortography,TEE)1/18/202536積極脈夾層檢查

CT血管造影（computedtomographyangiography,CTA）1/18/202537自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、鋒利、胸膜樣痛。危險(xiǎn)原因：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓變化。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者也許很嚴(yán)重。查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。1/18/202538氣胸胸部X光線檢查

1/18/202539氣胸胸部CT檢查

1/18/202540常見原因：當(dāng)病人出現(xiàn)低血壓、心動過速、頸靜脈怒張時(shí)一定要想到心包填塞的也許任何導(dǎo)致心包積液的原因都也許導(dǎo)致心包填塞#急性：創(chuàng)傷（銳器傷和鈍器傷)、積極脈扯破或心肌梗塞后心室破裂#亞急性：感染（細(xì)菌性、TB、病毒)、惡性腫瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和間皮瘤等)、心梗后、尿毒癥、放療、藥物、自身免疫?。ㄓ绕涫荢LE)、HIV、甲減急性心包填塞

1/18/202541臨床體現(xiàn)：1.急性心包填塞癥狀：胸痛、胸痛此前傾位減輕，胸悶、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸困難、甚至意識喪失。2.體征：呼吸急促，可有紫紺。頸靜脈怒張、脈快弱、血壓下降、脈壓差變小、中心靜脈壓增高、心前區(qū)有傷口（隨呼吸或心跳有血液外溢）、心尖搏動減弱或消失，心音遠(yuǎn)弱。可有奇脈（吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，呼氣終了時(shí)變強(qiáng)）。也可出現(xiàn)Kussmauis（吸氣時(shí)頸靜脈明顯怒張）急性心包填塞1/18/202542心臟超聲：評價(jià)心包積液量、心室和心房運(yùn)動、下腔靜脈管腔隨呼吸的變化率（正常應(yīng)不小于50%)、定位穿刺點(diǎn)急性心包填塞B超檢查

1/18/202543急性心包填塞CT檢查

1/18/202544患者家庭醫(yī)生急診調(diào)度中心急救車救護(hù)醫(yī)院胸痛“迅速通道”5個(gè)關(guān)鍵部分1/18/202545胸痛“迅速通道”5個(gè)關(guān)鍵部分患者：開通AMI患者的梗死有關(guān)動脈具有時(shí)間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。癥狀的嚴(yán)重性、年齡、性別、社會以及教育狀況對胸痛患者延遲尋求治療存在影響。50％的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡的高危人群，這些患者是宣傳教育的重點(diǎn)。對公眾進(jìn)行健康教育十分重要。內(nèi)容包括：出現(xiàn)預(yù)示也許為冠狀動脈事件癥狀時(shí)的對的處理方式。1/18/202546家庭醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療記錄與簡樸的檢查做出診斷，當(dāng)突發(fā)的癥狀及體征提醒病情較重時(shí)，在轉(zhuǎn)診前已經(jīng)采用了口服阿司匹林、緩和