護理評估技能實訓 課件 模塊一 項目二 任務二 既往史、個人史及家族史的采集

護理評估護理技能實訓系列教材既往史、個人史及家族史的采集目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的評估病人既往的健康狀況、出生及成長情況評估病人是否存在不良的生活習慣與嗜好分析既往健康狀況、出生及成長情況，明確遺傳、家庭及環(huán)境因素對病人目前健康狀況的可能影響。準備02........................................................【準備】護士準備

衣帽整潔，洗手，戴口罩。確定所要收集的主要資料及其順序，必要時，列出交談提綱。病人準備

已安頓且沒有相關檢查等其他事情干擾，體位舒適，能理解并配合。必要時，遵醫(yī)囑緩解疼痛。用物準備

入院護理評估單、記錄用紙、筆、快速手消毒液。環(huán)境準備

安靜、舒適，注意保護隱私。實施03........................................................【實施】01既往史?評估前做好轉承和鋪墊?一般健康狀況：若病人有過既往病史，要進一步追問所患疾病的時間、表現(xiàn)、處理措施以及最后的轉歸情況。對于目前依然存在的慢性疾病，更應詳細詢問?急性、慢性傳染病史?預防接種史：包括預防接種時間及類型?有無外傷、手術史：對有手術史者，應詢問手術的時間、原因及名稱等。有外傷史者，應詢問外傷的時間、原因、損傷的情況、處理措施及轉歸等?有無過敏史：包括食物、藥物、環(huán)境因素中已知的過敏物質等。若病人回答對哪種食物、藥物或其他接觸物過敏，則需要進一步詢問具體的過敏表現(xiàn)........................................................【實施】02個人史?社會經(jīng)歷：包括出生地、居住地區(qū)和居留時間(尤其是疫源地和地方病流行區(qū))、受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余愛好等。不同傳染病有不同潛伏期，應根據(jù)考慮的疾病詢問過去某段時間是否去過疫源地?職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間?習慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習慣、飲食的規(guī)律與質量。煙酒嗜好時間與攝入量，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等?有無冶游史：是否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等........................................................【實施】03家族史?直系親屬的健康狀況：對于已死亡的直系親屬，應問清死亡的原因及死亡年齡?家族及遺傳病史：詢問家族成員中有無與病人類似疾病病史者整理用物·協(xié)助病人安置合適體位·整理床單位洗手記錄·記錄交談情況并報告醫(yī)生問題探究04........................................................【問題探究】01彭先生，男性，30歲，咳嗽，咳大量膿臭痰，間斷咯血半年，面色蒼白，呼吸頻率高于30次/分，幼時曾患麻疹。此次患病之前發(fā)生的有關健康問題的資料，屬于 A.主觀資料 B.客觀資料 C.既往資料 D.目前資料 E.基本資料........................................................【問題探究】02林小姐，女性，35歲，咳嗽，咳大量膿臭痰，間斷咯血半年，面色蒼白，呼吸頻率高于30次/分，幼時曾患麻疹。以下屬于既往資料的 A.間斷咯血半年 B.幼時曾患麻疹 C.咳嗽 D.面色蒼白 E.呼吸頻率高于30次/分........................................................【問題探究】03郭爺爺，男性，55歲，因咳嗽、咳痰、咯血入院，采集健康史的過程中，護士詢問其有無吸煙嗜好，此評估內容屬于 A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.家族史 E.個人史........................................................【問題探究】04孫小姐，女性，32歲，因咳嗽、咳痰、咯血入院，采集健康史的過程中，護士詢問其父母有無肺結核病史，此評估內容屬于 A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.家族史 E.個人史........................................................【問題探究】05董先生，男性，40歲，面粉廠工人，入院診斷為矽肺。病人有吸煙習慣，每天吸10～20支煙，否認吸毒史，父