護理評估技能實訓(xùn) 課件 模塊二 項目二任務(wù)一 頭部評估

護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材頭部評估目錄CONTENTS目的01準備02實施03問題探究04目的01........................................................目的評估頭顱、眼、耳、鼻、口情況發(fā)現(xiàn)與護理問題相關(guān)的陽性體征準備02........................................................【準備】1.護士準備衣帽整潔，洗手，戴口罩。2.物品準備尺子、手電筒、紙、筆。3.環(huán)境準備室內(nèi)空氣清新，自然光線充足，溫度適宜。實施03........................................................【實施】01以視診為主，配合觸診與嗅診核對解釋核對床號、

姓名、腕帶，向病人及家屬解釋

再次核對安置體位自然光線充足，協(xié)助病人安置舒適的坐位........................................................【實施】02檢查頭顱視診：頭顱大小、外形、有無畸形與異常運動?觸診：撥開頭發(fā)，觸診頭顱有無壓痛、包塊、瘢痕、損傷等?測量頭圍：以軟尺自眉間繞到顱后，通過枕骨粗隆進行測量（圖2-19）（圖2-19）........................................................【實施】03檢查眼睛?眉毛：有無稀疏、脫落?眼的功能：包括視力、視野、色覺等?視力：檢查順序為先左后右。在距離視力表5m處用遠距離視力表檢查遠視力，在距視力表33cm處用近距離視力表（圖2-20）圖2-20近距離視力表評估........................................................【實施】04檢查眼睛?視野：可用面對面對比法及利用視野計法，作精確視野測定（圖2-21）圖2-21視野檢查?色覺：在自然光線下，讓病人在距0.5m處讀出色盲表上的彩色數(shù)字或圖像?眼瞼：注意眼瞼皮膚、形狀和運動，尤其是上瞼是否下垂，閉合有無障礙等........................................................【實施】05檢查眼睛?結(jié)膜與鞏膜：用示指和拇指捏起上瞼中部邊緣，囑病人向下看，此時輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣，拇指將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)，即可將上瞼翻開檢查上瞼結(jié)膜（圖2-22A）。囑病人向上看，拇指置于眼眶下緣將眼瞼向下拉，即可將鞏膜與下瞼結(jié)膜顯露出來檢查下瞼結(jié)膜（圖2-22B）A.翻開上瞼；B.下拉下瞼圖2-22結(jié)膜與鞏膜評估........................................................【實施】06?角膜：用筆形手電由角膜斜方照射進行視診?虹膜與瞳孔：觀察虹膜的顏色、形狀、紋理及清晰度。瞳孔檢查時注意以下幾方面。①瞳孔形狀和大?。盒柙谧匀还饩€下觀察（圖2-23）。

圖2-23瞳孔形狀和大小評估檢查眼睛........................................................【實施】07②對光反射：用筆形手電從斜方照入瞳孔，觀察瞳孔收縮情形?直接對光反射：用光源照射受檢瞳孔時，瞳孔立即縮小，移去光源后迅速復(fù)原

?間接對光反射：用光源照射一側(cè)瞳孔時，對側(cè)未受照射瞳孔也立即縮小（圖2-24）圖2-24對光反射評估檢查眼睛........................................................【實施】08③調(diào)節(jié)與會聚反射：囑病人注視1m遠以外護士的示指，然后將示指迅速移近距眼球10cm左右處，觀察兩側(cè)瞳孔是否縮小（圖2-25A）。重復(fù)上述檢查，且示指緩慢移近病人眼球，觀察其兩側(cè)眼球是否同時向內(nèi)聚合（圖2-25B）檢查眼睛圖2-25調(diào)節(jié)與會聚反射評估調(diào)節(jié)反射；B.會聚反射........................................................【實施】09?眼球運動檢查：與病人面對面相距為50～60cm而坐，囑病人頭部固定。護士以示指為目標讓病人在6個方向上凝視，一般順序是左→左上→左下→右→右上→右下（圖2-26）圖2-26眼球運動檢查檢查眼睛........................................................【實施】10?眼球震顫：囑病人頭部不動，眼球隨護士手指（約離開眼30cm）所示方向（垂直、水平）運動數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運動檢查眼睛........................................................【實施】11檢查耳部?耳郭：觀察并觸診耳郭有無畸形、結(jié)節(jié)、觸痛、紅腫、血腫?外耳道：囑病人頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，護士右手拇指放在其左耳屏前向前牽拉，示指和中指將耳郭向后下方牽拉（成人向后上方，兒童向后下方），左手持手電觀察外耳道有無紅腫、溢液、牽拉痛，耳道是否通暢，有無耵聹、異物、新生物、畸形。換手檢查右側(cè)（圖2-27）圖2-27外耳道檢查........................................................【實施】12?乳突：觀察耳郭后方皮膚有無紅腫，觸診乳突有無壓痛，先左后右（圖2-28）

?聽力：囑病人閉目，手指堵塞一側(cè)耳道，護士持手表或以拇指、示指互相摩擦，以1m以外逐漸移近病人耳部，直到其聽到聲音為止，測量距離。同法查另一耳（圖2-29）圖2-28乳突檢查檢查耳部圖2-29聽力檢查........................................................【實施】13檢查鼻部?鼻的外形：觀察病人鼻部皮膚顏色、鼻外形有無改變，有無充血、腫脹、皮損、鼻骨折和畸形（歪鼻、鞍鼻、塌鼻）；觸診鼻部皮膚是否增厚、變硬、觸痛，雙側(cè)鼻骨是否對稱，有無移位，從上向下觸診鼻梁........................................................【實施】14檢查鼻部?鼻翼扇動：觀察病人有無吸氣時鼻孔張大、呼氣時鼻孔回縮現(xiàn)象?鼻前庭和鼻中隔：囑病人略抬頭，護士用左手拇指抬起其鼻尖，右手持電筒觀察有無鼻出血、鼻腔黏膜有無充血、腫脹、滲出、糜爛、皸裂、新生物，鼻中隔有無偏曲、穿孔。用手指壓閉一側(cè)鼻翼，囑病人呼吸，判斷鼻道通氣狀況。同法檢查另一側(cè)（圖2-30）圖2-30鼻前庭和鼻中隔檢查........................................................【實施】15?鼻旁竇額竇：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后向上按壓（或以雙手固定于病人頭部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后向上按壓），詢問有無壓痛，雙側(cè)有無區(qū)別。也可用右手中指指腹叩擊該區(qū)，詢問有否叩擊痛（圖2-31）圖2-31額竇檢查A.按壓；B.叩擊檢查鼻部........................................................【實施】16篩竇：用雙手固定于病人兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后按壓（圖2-32）圖2-32篩竇檢查檢查鼻部........................................................【實施】17上頜竇：護士用雙手固定于病人兩側(cè)耳后，拇指分別置于病人左右顴部向后按壓。也可用右手中指指腹叩擊顴部（圖2-33）圖2-33上頜竇檢查A.按壓；B.叩擊檢查鼻部........................................................【實施】18檢查口咽部?口唇：觀察口唇有無蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、皸裂、皰疹、斑片、口角糜爛、口唇肥厚及潰瘍等?口腔黏膜、牙、牙齦、舌：在自然光線或手電筒照明下觀察口腔黏膜顏色、有無潰瘍、出血點、色素沉著、充血、腫脹、斑疹等，檢查口底黏膜和舌底部。注意牙齒顏色，有無缺齒、義齒、齲齒、殘根，牙齦有無水腫、出血、溢膿、色素沉著、鉛線等。觀察舌的外形、顏色，有無干燥、腫大、裂紋、舌乳頭腫脹、舌震顫等........................................................【實施】19檢查口咽部?咽部及扁桃體：囑病人取坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”音，用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓，此時軟腭上抬，在照明的配合下觀察軟腭、腭垂、軟腭弓、扁桃體、咽后壁等（圖2-34）圖2-34咽部及扁桃體檢查問題探究04........................................................【問題探究】01女，35歲，鼻部出現(xiàn)紅色斑塊，病變高于皮膚表面并向兩側(cè)面頰擴展，呈碟狀。首先考慮 A.日光性皮炎 B.風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 C.酒渣鼻 D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 E.鼻竇炎........................................................【問題探究】02男，2周歲，在相當于第二磨牙的頰粘膜處出現(xiàn)帽針頭大小白色斑點，周圍有紅暈，最可能為 A.維生素B2缺乏 B.白色念珠菌感染 C.復(fù)發(fā)性口瘡 D.流行性腮腺炎 E.麻疹早期........................................................【問題探究】03張小姐，34歲，自訴晚上開空調(diào)睡覺時受涼，右側(cè)眼瞼閉合障礙，其可能原因為 A.動眼神經(jīng)麻痹 B.面神經(jīng)麻痹 C.甲狀腺功能亢進癥 D.先天性上瞼下垂 E.重癥肌無力........................................................【問題探究】04王爺爺，男，65歲，既往有白內(nèi)障病史。自訴半天前開始頭痛，血壓升高，檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔擴大，最有可能為 A.嗎啡反應(yīng) B.青光眼絕對期 C.有機磷農(nóng)藥中毒 D.腦