藥理學(xué)（第5版） 課件 29- 降血糖藥

第二十九章降血糖藥目錄一二三四用藥護(hù)理胰島素口服降血糖藥其他降血糖藥掌握胰島素的藥理作用、臨床用途、不良反應(yīng)、用藥護(hù)理。熟悉磺酰脲類和雙胍類降糖藥的藥理作用、臨床用途、不良反應(yīng)、用藥護(hù)理。了解胰島素增敏劑、α葡萄糖苷酶抑制劑的作用特點(diǎn)及臨床用途。學(xué)會觀察常用降血糖藥的療效和不良反應(yīng)。具有降血糖藥用藥護(hù)理的基本能力。通過胰島素的研發(fā)和臨床使用的過程，培養(yǎng)崇尚科學(xué)、為醫(yī)學(xué)事業(yè)無私奉獻(xiàn)的精神。通過我國科學(xué)家在胰島素研究方面的貢獻(xiàn)，增強(qiáng)民族自豪感。學(xué)習(xí)目標(biāo)知識目標(biāo)能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)糖尿病

糖尿病是由遺傳和環(huán)境等因素共同引起的胰島素絕對或相對分泌不足，導(dǎo)致糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，以慢性高血糖為主要表現(xiàn)的代謝紊亂性疾病。典型臨床表現(xiàn)為“三多一少”，即多食、多飲、多尿、體重減少。糖尿病的分型2型：非胰島素依賴性糖尿病（NIDDM，T2DM）1型：胰島素依賴性糖尿?。↖DDM，T1DM）胰島B細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對缺乏所引起的糖尿病胰島素相對缺乏同時(shí)伴有胰島素抵抗（IR）的糖尿病，占患者總數(shù)的90%以上。糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病IDDMNIDDM

胰島素依賴性

非胰島素依賴性

幼年型（<30歲）

成年型（＞40歲）

胰島素絕對缺乏

胰島素相對缺乏或過量

不伴有肥胖，“三多一少”癥狀明顯

常伴有肥胖，“三多一少”癥狀不明顯

與遺傳有關(guān)

與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)

用胰島素治療

用口服降血糖藥物及胰島素治療第一節(jié)胰島素

天然胰島素（insulin）是胰腺B細(xì)胞合成和分泌的一種含51個(gè)氨基酸的多肽類激素。藥用胰島素根據(jù)來源分為3類：動(dòng)物胰島素、半合成人胰島素和重組人胰島素。胰島素制劑根據(jù)起效快慢和作用持續(xù)時(shí)間長短分為：短（速）效、中效和長（慢）效3類。【來源與分類】第一節(jié)胰島素分類藥物給藥途徑給藥時(shí)間和次數(shù)作用時(shí)間（小時(shí)）開始時(shí)高峰時(shí)持續(xù)時(shí)短效（速效）普通胰島素（正規(guī)胰島素）靜脈注射急救、病情需要時(shí)10～30分鐘10～30分鐘0.5～1皮下注射飯前半小時(shí)3～4次/日0.5～12～46～8門冬胰島素（諾和銳）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）皮下注射皮下注射飯前15分鐘3次/天10～20分鐘15～20分鐘1～30.5～13～54～5中效低精蛋白鋅胰島素皮下注射睡前或早餐前1次/日或早晚2次/日1～34～1218～24珠蛋白鋅胰島素皮下注射3～46～1012～18長效（慢效）精蛋白鋅胰島素皮下注射早餐前半小時(shí)1次/日3～412～2024～36甘精胰島素預(yù)混胰島素30R50R皮下注射皮下注射1.50.50.5平穩(wěn)、無峰值2～82～12222416～24第一節(jié)胰島素1.糖代謝使血糖來源減少，去路增加，降低血糖。2.脂肪代謝促進(jìn)脂肪合成，抑制脂肪分解。3.蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)合成，抑制蛋白質(zhì)分解。4.促進(jìn)K+內(nèi)流，增加細(xì)胞內(nèi)K+濃度?！舅幚碜饔谩康谝还?jié)胰島素1.糖尿病對各型糖尿病都有效，主要用于

①1型糖尿病；②2型糖尿病，經(jīng)飲食療法或口服降血糖藥未能控制癥狀者；③糖尿病合并感染、妊娠、高熱、外傷以及手術(shù)等；④糖尿病酮癥酸中毒或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；

⑤新診斷的2型糖尿病，有明顯癥狀、血糖及糖化血紅蛋白水平明顯升高者。2.細(xì)胞內(nèi)缺鉀

葡萄糖、胰島素、氯化鉀配成極化液（GIK）【臨床用途】第一節(jié)胰島素1.低血糖反應(yīng)最常見2.過敏反應(yīng)更換不同來源的胰島素制劑3.耐受性有急性耐受性和慢性耐受性4.脂肪萎縮注射部位可發(fā)生脂肪萎縮或皮下硬結(jié)【不良反應(yīng)】第二節(jié)口服降血糖藥磺酰脲類雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑

胰島素增敏劑餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑第二節(jié)口服降血糖藥一、磺酰脲類第一代

甲苯磺丁脲（tolbutamide，D860）氯磺丙脲（chlorpropamide，P-607）第二代

格列本脲（glyburide，優(yōu)降糖）格列吡嗪(glipizide，美吡達(dá)）格列波脲(glibornuride）格列喹酮(gliquidone）第三代

格列齊特(gliclazide，達(dá)美康）格列美脲(glimepiride）第二節(jié)口服降血糖藥一、磺酰脲類1.降血糖對正常人和胰島功能尚存的糖尿病患者均有效機(jī)制：①刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素。②通過激活糖原合成酶和3-磷酸甘油脂肪酰轉(zhuǎn)移酶，促進(jìn)葡

萄糖的利用以及糖原和脂肪的合成。③增加胰島素與靶細(xì)胞受體的親合力。用于胰島功能尚存的2型糖尿病，且單用飲食控制無效者。【藥理作用和臨床用途】第二節(jié)口服降血糖藥一、磺酰脲類2.抗利尿作用

氯磺丙脲、格列本脲通過促進(jìn)抗利尿激素（ADH）分泌，并增強(qiáng)其作用而減少尿量?？捎糜谀虮腊Y?！舅幚碜饔煤团R床用途】第二節(jié)口服降血糖藥一、磺酰脲類胃腸道反應(yīng)較常見過敏反應(yīng)低血糖反應(yīng)較嚴(yán)重而持久的低血糖反應(yīng)多見于老年人及肝、腎功能不全者?！静涣挤磻?yīng)】第二節(jié)口服降血糖藥二、雙胍類能明顯降低糖尿病患者血糖水平，而對正常人血糖無影響【藥理作用和臨床用途】常用藥物二甲雙胍主要用于輕、中度2型糖尿病，尤其是肥胖患者及單純飲食控制無效者。此藥宜飯后服用。第二節(jié)口服降血糖藥二、雙胍類機(jī)制：①促進(jìn)脂肪組織對葡萄糖的攝取

②減少葡萄糖的吸收③增加肌肉組織糖的無氧酵解④抑制糖異生

⑤抑制胰高血糖素釋放

⑥提高靶細(xì)胞對胰島素的敏感性

【藥理作用和臨床用途】常用藥物二甲雙胍第二節(jié)口服降血糖藥二、雙胍類胃腸反應(yīng)巨幼紅細(xì)胞性貧血因抑制維生素B12在胃腸道的吸收【不良反應(yīng)】第二節(jié)口服降血糖藥三、胰島素增敏劑常用藥物：羅格列酮（rosiglirazone）吡格列酮（pioglitazone）曲格列酮（troglitazone）環(huán)格列酮（ciglitzaone）噻格列酮（ciglitazone）恩格列酮（englitazone）

屬噻唑烷二酮類化合物（TZD）第二節(jié)口服降血糖藥三、胰島素增敏劑改善胰島B細(xì)胞的功能。特異性提高機(jī)體（肝臟、肌肉和脂肪組織）對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，降低血糖。具有調(diào)血脂、抑制血小板聚集及抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用?！舅幚碜饔谩康诙?jié)口服降血糖藥三、胰島素增敏劑主要用于其他口服降糖藥療效不佳的2型糖尿病患者，尤其是伴有胰島素抵抗的糖尿病患者。既可單獨(dú)應(yīng)用，也可與胰島素、磺酰脲類或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用?！九R床用途】第二節(jié)口服降血糖藥三、胰島素增敏劑主要有胃腸道反應(yīng)和肝損害等。羅格列酮引發(fā)充血性心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加。吡格列酮可能增加骨折、膀胱癌的潛在風(fēng)險(xiǎn)。【不良反應(yīng)】第二節(jié)口服降血糖藥四、α-葡萄糖苷酶抑制劑常用藥物有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。選擇性抑制小腸上皮刷狀緣的α-葡萄糖苷酶活性，使淀粉、蔗糖等碳水化合物轉(zhuǎn)化為葡萄糖的過程減慢，并延緩葡萄糖的吸收，降低餐后血糖。用于輕、中度2型糖尿病，餐后血糖高者首選。與第一口飯同服，可使餐后血糖峰值降低，波動(dòng)減小。不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)。第二節(jié)口服降血糖藥五、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥常用藥物有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等。通過刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素，快速降低血糖。主要用于2型糖尿病病人，尤其適用于餐后高血糖，老年糖尿病、糖尿病腎病者均可服用。主要不良反應(yīng)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸癥狀。第三節(jié)其他降血糖藥一、GLP-1類似物及二肽基肽酶Ⅳ抑制劑艾塞那肽艾塞那肽可結(jié)合并激活GLP-1受體產(chǎn)生與GLP-1相似的作用?？娠@著降低2型糖尿病病人血糖，減輕體重，改善胰島B細(xì)胞功能。不良反應(yīng)為胃腸反應(yīng)、急性胰腺炎等。第三節(jié)其他降血糖藥一、GLP-1類似物及二肽基肽酶Ⅳ抑制劑西他列汀第一個(gè)用于治療2型糖尿病的DPP-Ⅳ抑制劑。顯著抑制GLP-1的降解而產(chǎn)生降糖效應(yīng)。主要用于2型糖尿病的治療。不良反應(yīng)較輕微，主要為頭痛、鼻咽部不適等。第三節(jié)其他降血糖藥二、胰淀粉樣多肽類似物普蘭林肽人工合成的胰淀粉樣多肽類似物。繼胰島素之后第二個(gè)用于治療1型糖尿病的藥物?？捎糜?型糖尿病和2型糖尿病的輔助治療。不良反應(yīng)有關(guān)節(jié)痛、頭痛、咳嗽、頭暈及咽炎等。第三節(jié)其他降血糖藥三、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制藥達(dá)格列凈通過抑制SGLT2，減少近曲小管對葡萄糖的重吸收降低血糖?？山档脱呛吞腔t蛋白水平，減輕體重?？蓡斡没蚵?lián)合其他降血糖藥用于成人2型糖尿病。常見不良反應(yīng)為泌尿生殖系統(tǒng)感染，少見不良