護(hù)理文書書寫與審核制度

護(hù)理文書書寫與審核制度1.前言本規(guī)章制度旨在規(guī)范醫(yī)院護(hù)理部門的護(hù)理文書書寫與審核工作，保證護(hù)理文書的準(zhǔn)確性、完整性和可靠性，提高患者護(hù)理質(zhì)量，并確保醫(yī)療安全。2.適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院全部護(hù)理人員，包含護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、護(hù)理助理等。3.護(hù)理文書書寫要求3.1文書書寫規(guī)范3.1.1使用規(guī)范化的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避開使用含糊不清或歧義的詞匯。3.1.2文字清楚、工整，護(hù)理記錄必需使用黑色或藍(lán)色的水筆書寫。3.1.3每頁護(hù)理記錄必需有日期和時(shí)間，包含年、月、日和具體的時(shí)刻，24小時(shí)制。3.1.4記錄必需真實(shí)、客觀，不得包含主觀臆斷、私人偏見或無關(guān)信息。3.1.5在記錄中，必需認(rèn)真描述護(hù)理措施、用藥情況、患者病情變動(dòng)、護(hù)理交接等信息。3.2記錄要點(diǎn)3.2.1患者信息：包含姓名、年齡、性別、住院號(hào)、病房號(hào)等。3.2.2入院護(hù)理評(píng)估：包含患者病情評(píng)估、生活行為評(píng)估、不安全因素評(píng)估等。3.2.3護(hù)理記錄：包含護(hù)理察看、護(hù)理措施、給藥情況、患者病情變動(dòng)、護(hù)理效果評(píng)價(jià)等。3.2.4出院護(hù)理評(píng)估：包含患者病情評(píng)估、病愈建議、醫(yī)囑轉(zhuǎn)歸等。3.3護(hù)理文書書寫流程3.3.1護(hù)理人員在完成護(hù)理工作后，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地記錄相關(guān)信息。3.3.2護(hù)理記錄必需依照時(shí)間次序書寫，不得有遺漏或錯(cuò)位情況。3.3.3護(hù)理人員需要在每次書寫護(hù)理記錄前確認(rèn)患者身份，確保記錄的準(zhǔn)確性。3.3.4護(hù)理記錄必需及時(shí)交接，確保后續(xù)護(hù)理人員了解患者的病情和護(hù)理需求。4.護(hù)理文書審核要求4.1文書審核流程4.1.1護(hù)理管理員負(fù)責(zé)護(hù)理文書的審核工作。4.1.2護(hù)理管理員應(yīng)定期檢查護(hù)理文書的書寫質(zhì)量和完整性，確保符合規(guī)定要求。4.1.3護(hù)理管理員審核護(hù)理文書時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者信息和護(hù)理記錄的全都性。4.1.4如有發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或遺漏，護(hù)理管理員應(yīng)及時(shí)與相關(guān)護(hù)理人員溝通并進(jìn)行更正。4.2異常護(hù)理記錄處理4.2.1如發(fā)現(xiàn)異常護(hù)理記錄，護(hù)理管理員應(yīng)及時(shí)通知護(hù)士長(zhǎng)，并與相關(guān)人員協(xié)商處理方案。4.2.2異常護(hù)理記錄必需及時(shí)更正，并在文書上注明更正的日期、時(shí)間和原因。4.2.3異常護(hù)理記錄的更正必需由護(hù)理人員本人或相關(guān)人員簽名確認(rèn)。4.2.4異常護(hù)理記錄的更正必需保管在患者的醫(yī)療記錄中，并告知患者及家屬。5.監(jiān)督與考核5.1監(jiān)督機(jī)制5.1.1護(hù)理部門設(shè)立內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)督小組，對(duì)護(hù)理文書書寫與審核工作進(jìn)行監(jiān)督。5.1.2監(jiān)督小組定期抽查護(hù)理文書，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行矯正，并向護(hù)理人員提出引導(dǎo)性建議。5.1.3監(jiān)督小組對(duì)護(hù)理文書的抽查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，形成監(jiān)督報(bào)告并報(bào)告給上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。5.2考核制度5.2.1醫(yī)院訂立護(hù)理文書書寫與審核的考核指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。5.2.2護(hù)理部門定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行考核，評(píng)估護(hù)理文書書寫與審核的質(zhì)量和效果。5.2.3考核結(jié)果將作為護(hù)理人員績(jī)效考評(píng)的緊要依據(jù)，對(duì)考核不合格者進(jìn)行相應(yīng)處理。6.懲罰與嘉獎(jiǎng)6.1懲罰6.1.1對(duì)違反護(hù)理文書書寫與審核制度的護(hù)理人員，將依據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的紀(jì)律處分。6.1.2懲罰的形式包含口頭警告、書面警告、記過、記大過等，依據(jù)違規(guī)情況逐級(jí)遞增。6.2嘉獎(jiǎng)6.2.1對(duì)嚴(yán)格遵守護(hù)理文書書寫與審核制度的護(hù)理人員，將予以相應(yīng)的表揚(yáng)和嘉獎(jiǎng)。6.2.2嘉獎(jiǎng)的形式包含榮譽(yù)稱呼、獎(jiǎng)金、晉升等，依據(jù)表現(xiàn)和貢獻(xiàn)程度進(jìn)行評(píng)定。7.附則7.1本規(guī)章制度由護(hù)理部門負(fù)責(zé)解釋和修訂，相關(guān)更改將及時(shí)通知到全部護(hù)理人員。7.2護(hù)理人員應(yīng)熟識(shí)并遵守本規(guī)章制度，若有不明之處，可向護(hù)理部門咨詢和解答。7.3本規(guī)章制度自頒布之