顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病

顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病目的要求1了解急性出血性腦血管病的種類、病因。2掌握動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、高血壓腦出血的診斷、鑒別診斷和治療原則。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別診斷臨床表現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤腦瘤卒中發(fā)病年齡出血前癥狀血壓復(fù)發(fā)出血意識(shí)障礙腦神經(jīng)麻痹偏癱眼癥狀CT檢查腦血管造影40-60歲無(wú)癥狀或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹正?；蛟龈叱Ｒ姸噍^嚴(yán)重II-VI腦神經(jīng)少見玻璃體出血蛛網(wǎng)膜下腔高密度動(dòng)脈瘤35歲以下常見癲癇發(fā)作正常年出血率2%較重?zé)o較常見可同向偏盲增強(qiáng)可見AVM影動(dòng)靜脈畸形動(dòng)靜脈畸形50歲以上高血壓史增高可見較重少見多見眼底動(dòng)脈硬化腦萎縮或腦梗死灶腦動(dòng)脈粗細(xì)不均動(dòng)脈硬化30-60歲顱內(nèi)壓高和病灶癥狀正常少見較重顱底腫瘤常見常見視乳頭水腫增強(qiáng)后可見腦瘤影有時(shí)可見腫瘤陰影破裂腦動(dòng)脈瘤RupturedCerebralAneurysm正常腦的動(dòng)脈系統(tǒng)大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈基底動(dòng)脈前交通動(dòng)脈椎動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈后交通動(dòng)脈Willis動(dòng)脈環(huán)腦動(dòng)脈瘤分類：先天性、動(dòng)脈硬化性、感染性、外傷性好發(fā)年齡：40-60歲中老年者好發(fā)部位：顱底血管分歧部Willis動(dòng)脈環(huán)的前部>80%頸內(nèi)動(dòng)脈 30%大腦前動(dòng)脈 30%大腦中動(dòng)脈 20%椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈 5%其它 15%破裂主要原因：

腦血管自身的老化與血壓有關(guān)其它因素破裂腦動(dòng)脈瘤臨床癥狀腦膜刺激癥狀

意識(shí)障礙*體溫上升腦內(nèi)、腦室內(nèi)血腫交通性腦積水腦血管痙攣顱外癥狀

其它(主要由蛛網(wǎng)膜下腔出血的程度決定)頭痛*惡心、嘔吐頸強(qiáng)直步行障礙、癡呆、尿失禁偏癱失語(yǔ)意識(shí)障礙等心律失常(竇性心動(dòng)過緩67%)視網(wǎng)膜出血20-40%影像診斷 CT急性期所見：沿顱底腦脊液池走行的高密度區(qū)*

發(fā)病5日以內(nèi)時(shí)多可診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血*即使是陰性所見，也不能否定動(dòng)脈瘤存在影像診斷

DSA是確診的方法(確診率98%)注意：*有必要行全面的血管檢查*進(jìn)行詳細(xì)的檢查(采用擴(kuò)大攝影、立體攝影、回轉(zhuǎn)攝影等)*發(fā)病后6小時(shí)以內(nèi)行腦血管攝影有再破裂危險(xiǎn)影像診斷 3D-CTAngiography治療方針除外科手段處理外無(wú)根治療法再出血腦血管痙攣腦積水*Neck-clipping*Neck-ligation*Trapping*Plastic-coating腦動(dòng)脈瘤ClipAcom-AN視神經(jīng)(左側(cè))左大腦前動(dòng)脈(A1)Rt.MCA-ANLt.MCA-AN顱內(nèi)和椎管內(nèi)動(dòng)靜脈畸形動(dòng)靜脈畸形Arteriovenousmalformations，AVM海綿狀血管瘤Cavernoushemangioma毛細(xì)血管擴(kuò)張Telangiectases靜脈畸形Venousmalformations靜脈曲張Varices顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形*病因：先天性腦血管異常*形成原因：*好發(fā)年齡：20—40歲*好發(fā)部位：頂葉、額葉、顳葉*

畸形血管團(tuán)間雜有變性的腦組織*病變周圍腦組織因缺血而萎縮腦局部缺乏毛細(xì)血管，腦動(dòng)靜脈短路腦局部缺血反復(fù)出血流入動(dòng)脈(feeder)病灶(nidus)引流靜脈(drainer)腦溝型腦回型顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形臨床表現(xiàn)顱內(nèi)雜音眼球突出幕下AVM癥狀出血血管擴(kuò)張血管破裂盜血現(xiàn)象頭痛周圍腦組織破壞相對(duì)缺血抽搐SAH腦內(nèi)血腫硬腦膜下血腫智力障礙進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙運(yùn)動(dòng)感覺功能減退失語(yǔ)、偏癱、偏盲與部位有關(guān)的癥狀A(yù)VM顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形臨床表現(xiàn)1出血2抽搐3頭痛4神經(jīng)功能缺損5其他癥狀體征多發(fā)生于腦內(nèi)，1/3為SAH，占SAH的9%30-65%的AVM的首發(fā)癥狀20-40歲多見，年輕者的出血危險(xiǎn)高于老年者未破裂AVM的年出血率為2%成人21-67%以抽搐為首發(fā)癥狀一半以上發(fā)生于30歲前多見于額、顳部AVM與供血?jiǎng)用}、引流靜脈及竇的擴(kuò)張有關(guān)與AVM小量出血、腦積水、顱內(nèi)壓增高有關(guān)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形影像學(xué)診斷1CT2MRI3AG未破裂AVM：

混合密度、高密度；鈣化+；周圍改變

病灶被增強(qiáng)；境界不規(guī)則；不均一破裂AVM：

大腦皮質(zhì)下高密度區(qū)；SAHT1及T2均為血管無(wú)信號(hào)區(qū)正常血管以外的走行、病灶三維立體增強(qiáng)MRA顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的治療了解治療情況AVM的重癥度分類(Spetzler等，1986)重癥度(Grade)=大小+腦機(jī)能+引流靜脈特征分?jǐn)?shù)大小

小(<3cm)

中(3-6cm)

大(>6cm)腦機(jī)能

無(wú)

有引流靜脈

表淺

深部1230101顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形治療方法的選擇影像診斷確診Spetzler評(píng)分分級(jí)I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV

級(jí)放射治療癥候性非癥候性保守治療AVM脊髓血管畸形*性差：男性〉女性*好發(fā)年齡：20-40歲（80%）*主要病種：AVM、海綿狀血管瘤*病情發(fā)展緩慢*好發(fā)部位：下胸-腰-骶段脊髓血管畸形臨床表現(xiàn)1脊髓受壓2出血3急性疼痛4其它：

間歇性跛行、四肢力弱、

癱瘓、括約肌障礙脊髓血管畸形診斷和治療Th7L1ATM53AVfistulasinglecoiltype頸動(dòng)脈海綿竇瘺Carotid-cavernousfistula病因頭部外傷顱底骨折硬腦膜動(dòng)靜脈畸形破裂海綿竇動(dòng)脈瘤破裂特發(fā)性海綿竇和靜脈通路的上方視海綿竇部頸內(nèi)動(dòng)脈近旁構(gòu)造頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇漏的分類(BALLOW)頸動(dòng)脈海綿竇瘺的臨床表現(xiàn)1顱內(nèi)雜音2突眼3眼球搏動(dòng)4眼球運(yùn)動(dòng)障礙5三叉神經(jīng)障礙6眼底征象如機(jī)器轟鳴聲持續(xù)性壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈可減低或消失數(shù)日內(nèi)顯著，后可停止進(jìn)展結(jié)膜充血水腫眼瞼充血、水腫、外翻眶部及額部靜脈怒張、搏動(dòng)可累及雙側(cè)見于85-90%患者視乳頭水腫視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、出血視神經(jīng)萎縮視力下降、失明頸動(dòng)脈海綿竇瘺的診斷經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇產(chǎn)生短路壓迫健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，可發(fā)現(xiàn)瘺口IC床突上段、MCA、ACA不易充盈海綿竇、蝶頂竇、眼靜脈等在動(dòng)脈期顯影并擴(kuò)張SAIT