特蘇尼心內(nèi)科課件

GMPGMP公司簡(jiǎn)介南京臣功制藥有限公司南京臣功藥業(yè)南京高科GMP南京先河制藥有限公司南京新港醫(yī)藥有限公司新一代拮抗醛固酮的袢利尿劑2004年9月進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保國(guó)家二類新藥特蘇尼特蘇尼特蘇尼產(chǎn)品簡(jiǎn)介臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)充分證明其高效性與安全性目前國(guó)外已將其列為一線利尿劑1990年1993年1994年2004年德國(guó)BoehringerMannheim

挪威HafslundNycomed

美國(guó)Roche南京臣功南京新港首家上市上市背景通用名稱：托拉塞米注射液商品名稱：特蘇尼?英文名稱：TorasemideInjection主要成分:托拉塞米化學(xué)名稱：1-異丙基-3-[（4-間甲苯氨基-3-吡啶基）磺?；鵠脲分子量：348.43名稱與結(jié)構(gòu)產(chǎn)品包裝1ml:10mgX10支2ml:20mgX6支腎臟泌尿生理尿液的形成—

從原尿到終尿原尿180L腎小球?yàn)V過近曲小管67％Na+、K+、Cl-、水85％NaHCO3-全部葡萄糖、氨基酸集合管遠(yuǎn)曲小管髓袢等滲重吸收20％Na+、Cl-、

K+、水

非等滲重吸收12％Na+、Cl-不同量的水主動(dòng)調(diào)節(jié)Ca吸收

高滲重吸收體液調(diào)節(jié)逆流倍增（調(diào)節(jié)尿濃縮稀釋）調(diào)節(jié)K分泌分泌H+和NH3NaCl最后重吸收重吸收水和尿素終尿約1.8L作用位點(diǎn)作用時(shí)間長(zhǎng)起效迅速雙通道代謝半衰期3.8h，作用持續(xù)時(shí)間5-8h80%經(jīng)肝臟代謝,20%經(jīng)腎臟原形排出藥代動(dòng)力學(xué)靜脈用藥，10min起效，達(dá)峰時(shí)間1h1、利尿作用機(jī)理抑制Na+-K+-2Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體系統(tǒng)對(duì)Na+、Cl-和水的重吸收特點(diǎn)本品作用于腎小管髓袢升支粗段髓質(zhì)部、皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管近段多作用點(diǎn)（涵蓋了速尿和噻嗪類的不同作用點(diǎn)）藥理作用2、擴(kuò)血管作用：抑制前列腺素分解酶活性，增加血漿中PGE2、PGI2濃度對(duì)預(yù)防和治療急性腎功能衰竭、心衰、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征有積極的作用藥理作用3、對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的抑制作用機(jī)理拮抗醛固酮受體活性，抑制腎小管細(xì)胞胞漿中醛固酮與受體的結(jié)合特點(diǎn)雙重利尿，進(jìn)一步增加利尿效果相對(duì)保鉀，很少引起電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)藥理作用相關(guān)產(chǎn)品比較與其它高效利尿劑的區(qū)別

ESC：急慢性心衰診斷和治療指南

(2008修訂版)

慢性心衰：1、利尿劑能有效緩解肺或全身性靜脈淤血引起的心衰癥狀2、利尿劑能激活心衰癥狀輕微的患者的RASS系統(tǒng)，一般應(yīng)與ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用3、噻嗪類利尿劑可與袢利尿劑合用治療頑固性水腫，但應(yīng)特別留心避免出現(xiàn)脫水、低血容量、低鈉急性心衰：1、低血壓（收縮壓＜90mmHg）、嚴(yán)重低鈉血癥或中毒患者對(duì)利尿劑治療不敏感。2、替代治療選擇，如血管擴(kuò)張劑可減少高劑量利尿劑治療需求3、急性心衰中使用袢利尿劑初始劑量是注射速尿20-40mg；托拉塞米10-20mg

ESC：急慢性心衰診斷和治療指南

(2008修訂版)

ACC&AHA：成人心衰診斷和治療指南

(2005版)、（2009修訂版)1、利尿劑緩解心力衰竭癥狀較其它藥物迅速。利尿劑可以在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)緩解肺部和周圍水腫2、在治療心力衰竭的藥物中，利尿劑是唯一可以控制液體潴留的藥物。盡管洋地黃和低劑量的ACEI可以增加尿鈉排出，很少有心力衰竭和液體潴留病史的病人可以不使用利尿劑而保持鈉平衡。試圖使用ACEI代替利尿劑治療可導(dǎo)致肺和外周水腫3、利尿劑不能單獨(dú)用于心力衰竭階段C的治療。應(yīng)聯(lián)合使用利尿劑、ACEI和β-受體阻滯劑可降低臨床失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)。4、適當(dāng)使用利尿劑是采用其它藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ)。利尿劑劑量太小可能引起體液潴留。相反，過量使用利尿劑將使體液過少，增加使用ACEI和血管擴(kuò)張劑時(shí)發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)。以及使用ACEI和ARBs時(shí)發(fā)生腎功能不全的危險(xiǎn)。合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基石。

ACC&AHA：成人心衰診斷和治療指南

(2005版)、（2009修訂版)1、心力衰竭治療最常用的袢利尿劑是速尿，但有些病人對(duì)該類利尿劑中其它藥物反應(yīng)較好（如托拉塞米），因?yàn)檫@些藥物吸收更好2、利尿劑通常與中度飲食食鹽（3-4g每日）控制相結(jié)合。如果出現(xiàn)電解質(zhì)失平衡，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行糾正，并繼續(xù)使用利尿劑3、輕度心衰病人對(duì)低劑量的利尿劑就反應(yīng)良好，然而，隨著病情的進(jìn)展，腸道水腫和低灌注會(huì)延緩藥物的吸收，心衰的臨床進(jìn)展表現(xiàn)為所需利尿劑劑量的增加。病人出現(xiàn)利尿劑抵抗后可以使用靜脈注射利尿劑（包括連續(xù)靜脈輸注），或聯(lián)合使用兩種或兩種以上利尿劑，增加腎血流的藥物（如正性肌力藥物）。

ACC&AHA：成人心衰診斷和治療指南

(2005版)、（2009修訂版)

重度心力衰竭治療中靜脈袢利尿劑的應(yīng)用藥物起始劑量（mg)最大單次劑量（mg)

速尿40mg160-200mg

托拉塞米10mg100-200mg

靜脈注射負(fù)荷量每小時(shí)靜注量

速尿40mgIV負(fù)荷量繼以10-40mg/h靜注

托拉塞米20mgIV負(fù)荷量繼以5-20mg/h靜注

－抑制PGE2的降解，擴(kuò)張肺血管該作用先于利尿作用－靜脈用藥12min即出現(xiàn)顯著效果LVEDP(左室舒張末壓)、PAP(肺動(dòng)脈壓)、RAP(右房壓)下降托拉塞米作用優(yōu)于呋塞米心衰治療

托拉塞米呋塞米

前后前后11.7+7.05.6+6.29.9+6.08.2+6.2 *冠心病引起的心力衰竭 *分別給予托拉塞米或呋塞米20mg靜脈注射---II期臨床試驗(yàn)結(jié)果右心房壓左室舒張末壓EurJheartFail.2002;4:507-13.托拉塞米更有效的改善心臟功能,降低低鉀發(fā)生率和死亡率.托拉塞米與呋塞米治療心衰比較接受托拉塞米與呋塞米/其他利尿劑治療的病人

平均血鉀水平比較

TheEuropeanJournalofHeartFailure4(2002)507~513Am.J.Med.2001,111:513~20托拉塞米與呋塞米治療心衰的住院時(shí)間托拉塞米治療心衰新進(jìn)展最近研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者心臟內(nèi)產(chǎn)生醛固酮，并且醛固酮合酶基因在心肌內(nèi)表達(dá)。托拉塞米具有拮抗醛固酮作用,對(duì)心肌有保護(hù)作用.RAAS的激活促進(jìn)心肌重構(gòu)和心衰進(jìn)程。Yamato等報(bào)道托拉塞米比呋塞米更能有效減少慢性心衰患者的左心室重構(gòu)。且更有意義的是據(jù)Lopez等報(bào)道，與呋塞米不同，托拉塞米對(duì)慢性心衰患者具有逆轉(zhuǎn)心肌纖維化和減少膠原合成的能力。與呋塞米相比托拉塞米能夠改善左心室容積和心肌功能，從而改善心衰的癥狀。

Heart2006;92:1434–40利尿“剎車”現(xiàn)象

一、在正常人或腎病患者，口服首劑呋塞米可引起6小時(shí)利鈉利尿。隨后18小時(shí)又回到服藥前水平，在攝鈉較多情況下，每次服呋塞米24小時(shí)內(nèi)即達(dá)到平衡，維持原來(lái)體重，這稱為利尿“剎車”現(xiàn)象。二、引起利尿“剎車”現(xiàn)象的機(jī)制有：（1）提供到呋塞米作用部位的NaCl減少；（2）呋塞米抑制亨利氏襻重吸收NaCl降低；（3）遠(yuǎn)端腎小管重吸收NaCl增加。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)2004年會(huì)講座利尿“剎車”處理措施（1）必須限制鈉鹽攝入：即使服用強(qiáng)效襻利尿劑，為減少利鈉后的鈉潴留及鈉負(fù)荷平衡，也應(yīng)嚴(yán)格限制鈉鹽；（2）在長(zhǎng)期使用一種利尿劑，其療效下降，但換用另一種可能有效；（3）不應(yīng)突然停用利尿劑，因停用利尿劑后遠(yuǎn)端腎小管代償性重吸收鈉增加可持續(xù)數(shù)天；（4）選擇長(zhǎng)作用利尿劑，或多次給藥方法；持續(xù)滴注比一次性大量注射療效好；（5）預(yù)防或逆轉(zhuǎn)利尿劑誘導(dǎo)的代謝性堿中毒可提高利尿劑療效。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)2004年會(huì)講座利尿劑抵抗利尿劑抵抗是指使用了足量利尿劑，但清除水腫作用仍不強(qiáng)。引起利尿劑抵抗的原因包括診斷不正確，氯化鈉和水?dāng)z入過多，達(dá)到腎小管腔藥量不足及腎臟對(duì)利尿劑作用反應(yīng)低下等。利尿劑抵抗的治療措施包括：（1）正確選擇目標(biāo)干體重，利尿劑種類和劑量，明確水腫是水鈉潴留所致，而不是淋巴和靜脈阻塞；（2）排除病人的不順應(yīng)，嚴(yán)重血容量減少或同時(shí)使用NSAID藥物等情況；（3）嚴(yán)格限制鹽的攝入；（4）加用氯化鉀，糾正代謝性堿中毒；（5）加用ACEI或作用于其他部位的利尿劑；（6）持續(xù)靜脈滴注或超濾。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)2004年會(huì)講座《新編藥物學(xué)》17版

（人民衛(wèi)生出版社）1、作用于腎小管髓袢升支粗段及遠(yuǎn)曲小管，還能抑制醛固酮與受體結(jié)合2、擴(kuò)張血管，可擴(kuò)張腎血管，一定程度預(yù)防急性腎衰，保護(hù)殘余腎功能3、生物半衰其較呋塞米長(zhǎng)，幾乎無(wú)利尿抵抗現(xiàn)象4、具有非常好量效關(guān)系，連續(xù)用藥無(wú)蓄積，嚴(yán)重腎衰可用200mg5、通過增加尿量，降低心臟前負(fù)荷，亦可擴(kuò)張肺血容量降低心臟后負(fù)荷6、對(duì)血清Mg2+、尿酸、糖和脂質(zhì)類無(wú)明顯影響《新編藥物學(xué)》17版

（人民衛(wèi)生出版社）1、作用于腎小管髓袢升支粗段及遠(yuǎn)曲小管，還能抑制醛固酮與受體結(jié)合2、擴(kuò)張血管，可擴(kuò)張腎血管，一定程度預(yù)防急性腎衰，保護(hù)殘余腎功能3、生物半衰其較呋塞米長(zhǎng)，幾乎無(wú)利尿抵抗現(xiàn)象4、具有非常好量效關(guān)系，連續(xù)用藥無(wú)蓄積，嚴(yán)重腎衰可用200mg5、通過增加尿量，降低心臟前負(fù)荷，亦可擴(kuò)張肺血容量降低心臟后負(fù)荷6、對(duì)血清Mg2+、尿酸、糖和脂質(zhì)類無(wú)明顯影響托拉塞米對(duì)尿酸代謝的影響B(tài)ritishJournalofPharmacology(2008)155,1066–1075特蘇尼用量用法初始劑量20mg,用NS或5%葡萄糖液稀釋至20ml緩慢靜注可根據(jù)病情逐漸加量,可2小時(shí)后重復(fù)給藥,肺水腫30分種后重復(fù)給藥嚴(yán)重心衰：?jiǎn)未尾怀^