泌尿生殖系統(tǒng)顯像課件

泌尿生殖系統(tǒng)顯像第一節(jié)腎圖定義腎圖是指靜注能快速通過腎臟的放射性示蹤劑后，用腎圖儀的兩個放射性探測器在體表分別探測和記錄下的兩腎區(qū)的時間－放射性曲線即為腎圖。常用的示蹤劑是1３1碘－鄰碘馬尿酸。二、原理1３1碘-ＯＩＨ隨血流→腎內(nèi)血管床→腎小管上皮細胞吸收、分泌和腎小球濾過→腎小管腔內(nèi)（不被重吸收）隨尿液→腎盞→腎盂→輸尿管→膀胱。腎圖儀以時間－放射性曲線的形式記錄下這一過程，通過曲線的升降變化可了解兩側(cè)腎臟的功能狀況和上尿路通暢情況。三、典型腎圖曲線的形成ａ段：指示蹤劑靜注后急劇上升段，它表示放射性已到達探測器的視野范圍內(nèi)，由于探測器是在體外探測故測得的放射性包括了腎內(nèi)、外血管床兩部分。其中腎內(nèi)約占４０％，腎外約占６０％，當某側(cè)的腎Ａ阻塞或明顯狹窄時該側(cè)的ａ段高度就會低于健側(cè)。所以我們講：ａ段的高度一定程度上反映了腎臟的血流灌注量。aｂ段：繼ａ段之后出現(xiàn)一個逐漸上升的斜行段，它表示腎小管上皮細胞從血液中攝取和分泌131碘－ＯＩＨ，同時有一部分131碘－ＯＩＨ通過腎小球濾過直接進入腎小管。如果腎的有效血漿流量大，腎小球濾過率高，腎小管上皮細胞的數(shù)量和功能正常，那么大量的131碘－ＯＩＨ就可迅速地聚集在腎內(nèi)，b在腎圖上就表現(xiàn)為：ｂ段上升斜率大；ｂ段的高度增加。反之ｂ段的斜率高度都降低。所以，我們說：ｂ段的斜率和高度反映了腎小管上皮細胞從血液中攝取131碘－ＯＩＨ的速度和數(shù)量。主要與腎有效血漿流量、腎小球濾過率和腎小管上皮細胞功能有關(guān)。ｃ段：指曲線的下降段，由于腎臟的清除，血液中的131碘－ＯＩＨ越來越少，而隨尿液離開腎臟的131碘－ＯＩＨ的量大于進入腎臟量時，曲線就表現(xiàn)為下降段。c下降的斜率反映了131碘－ＯＩＨ從腎盂、輸尿管排出的速度，主要與尿流量和尿路通暢情況有關(guān)。因尿流量的大小受腎有效血漿流量和腎小球濾過率的影響，所以在尿路通暢情況下，ｃ段也反映腎功能和腎血流的情況。四、正常腎圖及分析指標正常腎圖：ａ段在靜注后１０秒左右出現(xiàn)，呈陡然上升。ｂ段迅速斜行上升，５分鐘以內(nèi)達高峰。ｃ段前部下降斜率與ｂ段的上升斜率相近，ｃ?

時間＜８分鐘。左、右腎圖的形態(tài)和高度基本相似。時間放射性計數(shù)率C?時間＜８分鐘峰時8040abc正常腎圖2～4.5分鐘峰時的概念：從注射放射性藥物上升到高峰的時間，正常小于4.5，平均為2一3min。峰時代表放射性藥物的腎通過時間，主要與尿流量有關(guān)。凡影響尿流量的因素都會使其有不同程度的變化。在生理情況下，如嬰幼兒、飲水過多可使峰時提前出現(xiàn)，而年老者或飲水不足峰時可延遲。病理情況下如尿路梗阻、腎功能障礙、腎缺血或機體缺水、尿泌量明顯降低均可導致峰時后延，尿流量過大或腎盂輸尿管麻醉性弛張時，峰時可能提早出現(xiàn)，甚而不見明顯的高峰。分析指標：一般認為在尿路通暢情況下，腎臟指數(shù)（ＲＩ）是反映腎功能的較好指標。ａ．正常人＞４５％；ｂ．３０～４５％者為腎功能輕度受損；ｃ．２０～３０％者為腎功能中度受損；ｄ．＜２０％者為腎功能嚴重受損。正常老年人的腎功能有自然減退現(xiàn)象，分析指標時要適當放寬標準。五、異常腎圖及臨床意義１．腎圖自身異常的類型持續(xù)上升型：ａ段基本正常，ｂ段持續(xù)上升不降，單側(cè)者，多見于急性上尿路梗阻；雙側(cè)同時出現(xiàn)，多見于急性腎性腎功能衰竭（腎小管廣泛水腫、淤塞時）和下尿路梗阻。高水平延長型：ａ段基本正常，ｂ段上升較差，以后呈一水平延長線，不見明顯下降的ｃ段。多見于上尿路梗阻伴明顯的腎盂積水（由于腎盂積水的壓迫引起腎缺血和功能受損所致高水平延長線）。拋物線型：ａ段正?；蛏缘?，ｂ段上升緩慢，峰時后延，ｃ段下降緩慢，峰型圓鈍。主要見于脫水（尿流量↓）、腎缺血（腎有效血漿流量↓影響ｂ段和ｃ段）、腎功能受損（腎小球濾過功能和腎小管上皮細胞的數(shù)量和功能↓）和上尿路引流不暢伴輕、中度腎盂積水（上尿路不全梗阻）。低水平延長型：ａ段低，ｂ段上升不明顯，呈一水平延長線。常見于腎功能嚴重受損和急性腎前性腎功能衰竭（全身循環(huán)血量↓腎缺血衰竭），也可見于慢性上尿路嚴重梗阻。偶見急性上尿路梗阻（急性梗阻可引起腎小球輸出、輸入小動脈反射性痙攣所致，解除梗阻后可以很快恢復正常。）。低水平遞降型：ａ段低，無ｂ段，只是放射性遞降，健側(cè)腎圖基本正常。見于單側(cè)腎臟無功能、腎功能極差、腎缺如或腎切除。２．雙側(cè)對比異常六、優(yōu)缺點第二節(jié)泌尿系統(tǒng)動態(tài)顯像一、原理靜注由腎小球濾過或腎小管上皮細胞分泌而不被重吸收的顯像劑，用ｒ照相機快速、連續(xù)采集包括雙腎和部分膀胱區(qū)域的放射性影像，可以依次觀察到顯像劑灌注腎動脈后迅速聚集在腎實質(zhì)，然后逐漸由腎實質(zhì)流向腎盞、腎盂和輸尿管而到達膀胱的整個過程，提供多方面的信息。二、方法“彈丸”式靜注顯像劑后１幀／２秒，采集腎血流灌注影像，共３０幀。然后以１幀／１ｍｉｎ采集慢動態(tài)影像，共２０幀。當膀胱明顯顯影而腎實質(zhì)和輸尿管影像已基本消退后，令受檢者用力逼尿然后排尿，在此過程中用ｒ照相機以１幀／１～２秒采集２０秒，可觀察到輸尿管和腎內(nèi)有無明顯的放射性增加，如有則提示有膀胱－輸尿管－腎尿返流存在。如需要同時測定ＧＦＲ時用９９ｍＴｃ－ＤＴＰＡ顯像劑；需要測定ＥＲＰＦ時用131碘－ＯＩＨ。三、正常所見腎動脈灌注影像當腹主動脈上段顯影后２秒左右，兩側(cè)腎同時顯影，此為腎內(nèi)小動脈和毛細血管床的血流灌注影像，兩側(cè)影像形態(tài)和濃度基本對稱、峰值差小于２５％。最初２～４分鐘，顯像劑被濾過或攝取在腎實質(zhì)尚未被沖刷至收集系統(tǒng)，此時的影像最濃，為腎實質(zhì)影像，形態(tài)如解剖所見，兩側(cè)大小和濃度基本相同。腎實質(zhì)影像４分鐘后，腎實質(zhì)影像由外周向內(nèi)逐漸減淡即放射性由腎實質(zhì)向腎盞、腎盂集中再經(jīng)輸尿管到膀胱。排出影像四、異常類型及臨床意義１．腎血流灌注影像ａ.不顯影

見于不同原因所致的腎動脈主干血流阻斷、移植腎超急性排異、嚴重腎萎縮、腎缺如。ｂ.顯影延遲,腎影淡而小見于腎動脈主干狹窄、腎靜脈血栓、腎萎縮等。腎血流灌注影像:右腎動脈完全阻塞不顯影腎血流灌注影像:顯影延遲腎影淡而?。玻I實質(zhì)影像ａ.不顯影臨床意義同腎血流灌注不良不顯影。ｂ.顯影延遲影淡和消退緩慢表明腎功能↓和／或腎血流灌注明顯受損。有時與健側(cè)腎影相比，出現(xiàn)時相上的顛倒，即健側(cè)腎影最初明顯而后漸漸消退，患腎則最初顯影較差，而后逐漸明顯，稱作“倒相”或逆轉(zhuǎn)。顯影延遲影淡和消退緩慢腎實質(zhì)影像腎動脈狹窄腎實質(zhì)影像ｃ.持續(xù)不退

腎影持續(xù)不退，同時腎盞腎盂部位無放射性逐漸增高之勢，表明顯像劑滯留于腎實質(zhì)內(nèi)。原因可以是原尿生成明顯減少、彌漫性腎小管管腔內(nèi)淤塞或壓力明顯增高。d．瘢痕征

腎實質(zhì)影像周邊呈凹陷性缺損，常伴腎影小而淡。３．排出影像ａ.腎盞、腎盂或輸尿管顯影明顯而擴大，消退緩慢示尿路梗阻，腎盞、腎盂擴張、積水，但腎實質(zhì)功能尚好，擴大的影像下端為梗阻部位。腎盞腎盂單純擴張也可有類似表現(xiàn)，需用利尿顯像加以鑒別。ｂ．邊緣征

腎實質(zhì)影像圍繞巨大空白區(qū)，至數(shù)小時后延遲影像依舊或原空白區(qū)略有放射性填充，是巨大腎盂積水同時腎實質(zhì)功能很差表現(xiàn)。邊緣征第三節(jié)腎靜態(tài)顯像一、原理靜注慢速通過腎臟的顯像劑（９９ｍＴｃ－葡萄糖酸鈣、ＤＭＳＡ），它們可較長時間地聚集在腎實質(zhì)內(nèi)，１小時后進行靜態(tài)顯像。二、正常所見雙腎呈蠶豆狀，中心平１～２腰椎，雙腎縱軸呈“八”字形腎影周邊的放射性較高，中心和腎門處較低，兩側(cè)基本對稱。三、異常類型和臨床意義腎影位置、大小、形態(tài)異常。一側(cè)腎影放射性低于對側(cè)，提示淡側(cè)腎功能↓。雙側(cè)腎影顯影不良，本底高，提示雙側(cè)腎功能↓。腎內(nèi)局限性放射性減低或缺損，提示腎內(nèi)局限性病變，如囊腫、腫瘤、瘢痕等無特異性。＜１ｃｍ病變難以顯示。腎臟瘢痕形成的機制：無菌尿液漏入腎間質(zhì)（持續(xù)缺血，重金屬中毒引起腎小管壞死）引起腎臟瘢痕形成，即返流性腎??；感染隨尿液返流上行至腎實質(zhì)，引起腎實質(zhì)感染，致腎臟瘢痕形成。腎內(nèi)局限性放射性增高，可見于腎柱（腎皮質(zhì)伸入腎錐體之間形成）和腎小管腺瘤，但需排除局部引流不暢所致。第四節(jié)陰囊顯像一、原理睪丸由睪丸動脈供血，而陰囊壁則由陰部動脈分支供應。睪丸一旦發(fā)生扭轉(zhuǎn)，即可引起局部血流減少，導致睪丸梗塞，而陰囊壁的供血仍正?；蛞虿G丸附睪炎引起局部血流增加。這些由血供改變所引起的放射性變化可造成睪丸陰囊血流、血池影像發(fā)生異常改變。二、方法彈丸注射99mTcO4-后1幀/3秒，采集10幀為陰囊血流灌注顯像；5~10分鐘采集1幀為血池相；三、正常所見正常血流灌注和血池相顯示：左右陰囊區(qū)放射性分布對稱。灌注相陰囊區(qū)放射性活度低于大腿軟組織活度；血池相陰囊區(qū)放射性活度與大腿軟組織活度相似。血池相三、異常類型和臨床意義“冷區(qū)”血池相顯示一側(cè)睪丸區(qū)為放射性↓的“冷區(qū)”，則為睪丸扭轉(zhuǎn)?！盁釁^(qū)”血流、血池相顯示一側(cè)睪丸區(qū)為放射性↑的“熱區(qū)”，則多考慮為急性睪丸附睪炎。“冷區(qū)”“熱區(qū)”陰囊壁則由陰部動脈分支供應，因此，陰囊壁的供血仍正常。睪丸由睪丸動脈供血，睪丸一旦發(fā)生扭轉(zhuǎn)，局部血流灌注減少，導致睪丸梗塞睪丸蒂扭轉(zhuǎn)時間較長（5~7h以上）的患者，由于精索血管內(nèi)血流的反應性增加，并在扭轉(zhuǎn)處突然終止，可以形成在血流灌注相上髂動脈向中間擴展的放射性增加區(qū)，稱為“nubbin”征（nubbin山脈殘脊）患者40歲，主訴右側(cè)陰囊疼痛24小時，查體：右側(cè)睪丸紅腫明顯?！皀ubbin”征因為睪丸的血液由精索血管供應，扭轉(zhuǎn)時已經(jīng)閉塞，而由陰部動脈供血的肉膜由于炎癥反應，血流灌注增加，從而在靜態(tài)血池相可形成“helo-like”（暈圈樣）表現(xiàn)?！皶炄Α闭髟矫黠@，則睪丸存活的幾率越小，在臨床上應引起重視“暈圈”征患者40歲，主訴右側(cè)陰囊疼痛24小時，查體：右側(cè)睪丸紅腫明顯。睪丸蒂扭轉(zhuǎn)（稀疏型）患者38歲，主訴左側(cè)陰囊疼痛2d，查體：左側(cè)陰囊稍紅腫，陰囊血池顯像左側(cè)陰囊“熱區(qū)”。經(jīng)抗炎保守治療1周后痊愈。急性睪丸附睪炎第五節(jié)臨床應用尿路梗阻的診斷及追蹤觀察腎實質(zhì)功能判斷小兒尿路感染腎血管疾病診斷移植腎監(jiān)測急性陰囊疼痛鑒別診斷一、尿路梗阻的診斷及

追蹤觀察當臨床癥狀揭示可能有上尿路梗阻或引流不暢時：腎圖可用于觀察尿路梗阻及分腎功能過篩診斷，若c1/2時間大于8分鐘，即可支持尿路梗阻的診斷，診斷符合率達８０～９０％，但無特異性，不能判斷梗阻病因。腎動態(tài)顯像，可明確顯示顯像劑滯留的部位，有助于對尿路梗阻和腎實質(zhì)病變所引起的C段下降不良作出鑒別診斷，這對確定治療方案至關(guān)重要。鑒別要點：尿路梗阻時可見到顯像劑滯留于腎盂或輸尿管；腎實質(zhì)病變則表現(xiàn)為：腎影顯影不良或腎影持續(xù)不退，同時腎盞腎盂部位無放射性逐漸增高之勢（急性腎性腎功能衰竭）。利尿試驗：鑒別機械性尿路梗阻與單純腎盂積水（單純腎盂擴張）。靜注經(jīng)尿排泄的顯像劑后，單純擴張的腎盂和輸尿管由于張力降低和“儲水池”效應使尿液流經(jīng)腎擴張部位的速度減慢，出現(xiàn)與尿路梗阻一樣的影像或腎圖曲線。此時給予利尿劑，如果腎功能尚可，短時間內(nèi)尿量和流速增加，原來滯留在擴張部位的顯像劑將隨尿液排出，擴大的影像明顯變淡縮小，ｃ段改善。機械性尿路梗阻，則無明顯變化。鑒別的準確率約為８５％。二、腎實質(zhì)功能判斷GFR和ERPF測定可精確定量總腎功能和分腎功能，較其它腎功能檢查靈敏而穩(wěn)定可靠。泌尿系動態(tài)顯像是顯示積水腎殘留腎功能的靈敏方法，明顯優(yōu)于IVP（靜脈腎盂造影）；

對判斷解除梗阻后腎功能能否恢復和決定是否保留患腎很有幫助（腎動態(tài)顯像不論是早期或延遲影像只要見周邊的腎皮質(zhì)或積水區(qū)略顯影，皆預示解除梗阻后腎功能可以逐漸恢復，可不作腎切除）。三、小兒尿路感染尿路感染指病原微生物侵入泌尿道引起腎盂腎炎、膀胱炎或尿道炎，在不易定位時通稱尿路感染，４歲以下的患兒，尤其是伴有膀胱輸尿管返流者可致腎臟瘢痕，約５～１０％可發(fā)展為繼發(fā)性高血壓病和慢性腎功能不全，兩者皆影響終生。對尿路感染患兒應檢查有無膀胱尿返流存在，并且監(jiān)測有無腎瘢痕存在，進行積極治療和隨訪檢查?；純菏状螜z查宜用Ｘ膀胱造影，觀察膀胱有無解剖異常及充盈期和排尿期尿返流。有尿返流者以后的隨訪，采用泌尿系動態(tài)顯像。腎靜態(tài)SPECT顯像主要是顯示瘢痕征（腎影中單個或多個局部放射性缺損或減低區(qū)外寬里窄多位于上下極）。瘢痕征可以由功能性腎靜態(tài)SPECT顯像發(fā)現(xiàn)，而難以被其它形態(tài)性檢查發(fā)現(xiàn)。尿路感染患兒有腎瘢痕，說明感染已定位于腎實質(zhì)，經(jīng)積極治療“瘢痕”部分可以縮小甚至消失。為什么瘢痕征可以被腎功能性顯像發(fā)現(xiàn)，而難以被其它形態(tài)性檢查發(fā)現(xiàn)？腎靜態(tài)顯像劑靜注后主要是被腎皮質(zhì)攝取，這種攝取依賴于腎血流灌注和近曲小管細胞膜的轉(zhuǎn)運功能，任何影響其中之一的因素均會導致局灶性或彌漫性腎皮質(zhì)攝取減低。急性腎盂腎炎時：在早期，腎小管內(nèi)浸潤的中性粒細胞釋放有毒性的酶，產(chǎn)生過氧化物，不僅損傷細菌同時也對腎小管細胞造成損害；已經(jīng)證實急性腎盂腎炎可發(fā)生腎臟缺血；從動物實驗看感染3周后的動物腎臟的病理改變以慢性炎癥和腎臟瘢痕形成為主，表現(xiàn)為間質(zhì)有灶性淋巴細胞和散在組織細胞浸潤，間質(zhì)纖維化，腎小球纖維化。這是用豬制作的尿返流模型（破壞膀胱輸尿管連接部的活瓣作用），然后導尿注入大腸桿菌，2.5周進行99mTc-DMSA腎臟顯像見左腎上極楔形缺損，右腎彌漫性放射性降低。四、腎血管疾病診斷急性腎動脈栓塞無創(chuàng)性腎動脈灌注顯像是本病的首選方法，可在數(shù)秒鐘內(nèi)確診或排除；也是監(jiān)測溶栓療效的好方法。泌尿系動態(tài)顯像陽性率可提到95%，假陽性也大為減少。表現(xiàn)為：一側(cè)腎動脈灌注不良，腎顯影和消退時間延緩，出現(xiàn)“倒相”。腎影小而淡。巰甲丙脯酸試驗的原理

請看教材93~94頁巰甲丙脯酸試驗的臨床意義四、移植腎監(jiān)測腎動態(tài)顯像可直接整體顯示：腎血流灌注、腎實質(zhì)功能上下尿路的引流情況，典型所見有助與多種合并癥的診斷。與超聲檢查配合使用可大大減少：ＩＶＰ逆行造影動脈造影穿刺活檢的應用。定期隨訪，常能及早發(fā)現(xiàn)異常，爭取到時間進行各種