寵物醫(yī)療治療期間意外傷害免責書

寵物醫(yī)療治療期間意外傷害免責書合同編號：__________甲方（寵物主人）信息：1.姓名：[甲方姓名]2.地址：[甲方聯(lián)系地址]3.聯(lián)系方式：[甲方聯(lián)系電話]4.身份證號碼：[甲方身份證號碼]乙方（寵物醫(yī)療機構(gòu)）信息：1.名稱：[乙方名稱]2.地址：[乙方地址]3.聯(lián)系方式：[乙方聯(lián)系電話]4.醫(yī)療機構(gòu)許可證編號：[許可證編號]一、引言1.合同目的本合同旨在明確寵物在乙方醫(yī)療機構(gòu)接受治療期間，雙方的權(quán)利、義務(wù)以及可能出現(xiàn)的意外傷害免責事項，以保證寵物得到適當?shù)闹委煵⒈Ｕ想p方的合法權(quán)益。2.適用范圍本合同適用于甲方將其寵物送至乙方醫(yī)療機構(gòu)進行治療的全過程，包括但不限于診斷、治療、護理等環(huán)節(jié)。二、寵物基本信息1.寵物名稱：[寵物具體名稱]2.寵物品種：[寵物品種詳情]3.寵物年齡：[寵物實際年齡]4.寵物性別：[寵物性別信息]5.寵物健康狀況描述過往病史：[如有，詳細說明過往疾病情況]目前癥狀：[描述寵物當前的癥狀表現(xiàn)]三、治療方案與預(yù)期效果1.擬定的治療方案1.1治療項目[具體列出各項治療項目，如手術(shù)、輸液、理療等]1.2治療流程初步診斷：[描述初步診斷的方法和流程]治療階段：[詳細說明各個治療階段的安排]康復(fù)護理：[闡述康復(fù)護理的具體措施]1.3用藥計劃藥品名稱：[列出使用的藥品名稱]用藥劑量：[明確每種藥品的使用劑量]用藥時間：[規(guī)定藥品的使用時間和頻率]2.預(yù)期治療效果預(yù)期癥狀改善：[描述預(yù)計寵物癥狀將得到的改善情況]康復(fù)時間預(yù)估：[大致估計寵物的康復(fù)時間]四、免責聲明與風險告知1.治療期間可能發(fā)生的意外傷害風險1.1手術(shù)風險手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的出血、感染等并發(fā)癥。由于寵物個體差異，手術(shù)效果可能不如預(yù)期。1.2麻醉風險麻醉過程中可能出現(xiàn)的過敏反應(yīng)、呼吸抑制等情況。麻醉蘇醒后的不良反應(yīng)。1.3感染風險治療期間寵物可能受到外界病原體感染，導(dǎo)致病情加重。醫(yī)院內(nèi)交叉感染的風險。1.4其他不可預(yù)見的風險寵物在治療過程中可能出現(xiàn)的突發(fā)疾病或意外情況。2.乙方的免責范圍2.1因不可抗力導(dǎo)致的意外傷害如自然災(zāi)害、行為等不可抗力因素導(dǎo)致的寵物意外傷害，乙方不承擔責任。2.2遵循合理醫(yī)療規(guī)范下仍無法避免的意外乙方在按照專業(yè)標準和合理的醫(yī)療規(guī)范進行治療的過程中，盡管采取了一切合理的預(yù)防措施，仍無法避免的意外情況，乙方不承擔責任。3.甲方的理解與確認甲方已充分了解并理解上述治療期間可能發(fā)生的意外傷害風險及乙方的免責范圍。甲方同意在寵物治療期間，承擔因上述風險可能導(dǎo)致的后果。五、甲方的權(quán)利與義務(wù)1.甲方的權(quán)利1.1了解治療方案及風險甲方有權(quán)要求乙方詳細解釋治療方案的內(nèi)容、實施步驟以及可能存在的風險。1.2獲得寵物治療進展信息乙方應(yīng)定期向甲方告知寵物的治療進展情況，包括病情變化、治療措施的調(diào)整等。甲方有權(quán)隨時向乙方咨詢寵物的治療情況。2.甲方的義務(wù)2.1如實提供寵物健康信息甲方應(yīng)向乙方如實提供寵物的過往病史、過敏史等健康信息，不得隱瞞或謊報。如因甲方提供虛假信息導(dǎo)致治療出現(xiàn)問題，乙方不承擔責任。2.2遵守醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定甲方應(yīng)遵守乙方醫(yī)療機構(gòu)的各項規(guī)定，如探視時間、陪護要求等。2.3按時支付治療費用甲方應(yīng)按照本合同約定的支付方式和時間，按時支付寵物的治療費用。如甲方逾期支付，應(yīng)按照約定支付逾期利息。六、乙方的權(quán)利與義務(wù)1.乙方的權(quán)利1.1依據(jù)專業(yè)判斷制定治療方案乙方有權(quán)根據(jù)寵物的病情和實際情況，依據(jù)專業(yè)知識和經(jīng)驗制定合理的治療方案。1.2收取合理的治療費用乙方有權(quán)按照本合同約定的收費標準，收取寵物的治療費用及其他相關(guān)費用。2.乙方的義務(wù)2.1提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)乙方應(yīng)配備專業(yè)的醫(yī)護人員和設(shè)備，為寵物提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。2.2盡合理努力降低治療風險乙方應(yīng)采取一切合理的措施，降低治療過程中的風險，保證寵物的安全。2.3及時告知甲方治療進展及風險變化乙方應(yīng)及時向甲方告知寵物的治療進展情況，如病情變化、治療方案的調(diào)整等。同時如發(fā)覺治療過程中出現(xiàn)新的風險或意外情況，應(yīng)及時告知甲方，并采取相應(yīng)的措施。七、治療費用及支付方式1.治療費用明細1.1各項治療項目費用手術(shù)費用：[具體金額]輸液費用：[具體金額]理療費用：[具體金額]1.2藥品費用[藥品名稱1]：[具體金額][藥品名稱2]：[具體金額]1.3其他費用（如檢查費、護理費等）檢查費：[具體金額]護理費：[具體金額]2.支付方式2.1預(yù)付款甲方應(yīng)在寵物開始治療前，向乙方支付預(yù)付款[具體金額]。預(yù)付款將用于支付寵物治療的前期費用，如檢查費、藥品費等。2.2階段性付款在治療過程中，乙方將根據(jù)治療進展情況，向甲方提出階段性付款要求。甲方應(yīng)在收到付款通知后的[具體天數(shù)]內(nèi)，支付相應(yīng)的款項。2.3尾款支付寵物治療結(jié)束后，乙方將根據(jù)實際治療費用進行結(jié)算。甲方應(yīng)在收到結(jié)算清單后的[具體天數(shù)]內(nèi)，支付剩余的款項。八、保險與賠償1.甲方是否為寵物購買相關(guān)保險甲方應(yīng)如實告知乙方是否為寵物購買了相關(guān)保險。如甲方已購買保險，應(yīng)在寵物治療過程中及時與保險公司聯(lián)系，辦理理賠事宜。2.乙方的賠償責任限制2.1一般情況下的賠償限額在乙方不存在過錯的情況下，對于寵物在治療期間發(fā)生的意外傷害，乙方的賠償限額為[具體金額]。2.2特定情況下的免賠事項如因甲方違反本合同約定，導(dǎo)致寵物發(fā)生意外傷害或治療效果不佳，乙方不承擔賠償責任。如因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е聦櫸锇l(fā)生意外傷害，乙方不承擔賠償責任，但應(yīng)及時采取措施減少損失。九、保密條款1.雙方對寵物醫(yī)療信息的保密義務(wù)雙方應(yīng)對寵物的醫(yī)療信息進行保密，不得向第三方透露。醫(yī)療信息包括但不限于寵物的病情、治療方案、檢查結(jié)果等。2.保密期限本合同的保密期限為自合同生效之日起[具體年限]。十、合同變更與解除1.合同變更的條件與程序雙方協(xié)商一致，可以變更本合同的內(nèi)容。變更合同應(yīng)采用書面形式，由雙方簽字蓋章確認。如因法律法規(guī)的變更或其他不可抗力因素，導(dǎo)致本合同無法履行或部分無法履行，雙方應(yīng)協(xié)商解決。如協(xié)商不成，可按照本合同約定的爭議解決方式處理。2.合同解除的情形及后果如甲方未按照本合同約定支付治療費用，乙方有權(quán)解除本合同，并要求甲方支付已發(fā)生的治療費用及逾期利息。如乙方未按照本合同約定為寵物提供治療服務(wù)，甲方有權(quán)解除本合同，并要求乙方退還已支付的費用，并承擔相應(yīng)的違約責任。本合同解除后，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定和本合同的約定，妥善處理后續(xù)事宜。十一、爭議解決1.協(xié)商解決的途徑雙方在履行本合同過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)在一方提出書面協(xié)商請求后的[具體天數(shù)]內(nèi)進行。2.仲裁或訴訟的選擇2.1仲裁機構(gòu)的約定如雙方協(xié)商不成，可選擇向[仲裁機構(gòu)名稱]申請仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。2.2管轄法院的約定如雙方未選擇仲裁，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。雙方同意以本合同簽訂地的人民法院為管轄法院。十二、其他條款1.通知與送達方式本合同項下的通知應(yīng)以書面形式發(fā)出，可通過郵寄、傳真、郵件等方式送達對方。通知的送達時間以對方簽收或系統(tǒng)顯示的送達時間為準。2.合同生效條件本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。3.合同份數(shù)本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。十三、附則1.術(shù)語解釋本合同中使用的術(shù)語，如“不可抗力”、“治療方