粒細胞減少癥

粒細胞減少癥粒細胞減少癥圖冊血液中性白(粒)細胞數(shù)降低,常使病人對細菌和真菌感染的易感性增高.黑人中性粒細胞數(shù)(約1200/μl)較白人(>1500/μl)稍低.中性粒細胞減少癥可以根據(jù)中性粒細胞數(shù)(白細胞總數(shù)X中性粒細胞百分數(shù))的變化和感染的相對危險性予以分類：輕型(1000~1500/μl),中型的(500~1000/μl),重型(<500/μl).由于中性白細胞造血功能受損所致的急性重癥中性白細胞減少癥?？晌＜吧?參見第151節(jié)).

中性粒細胞減少癥是血循環(huán)池中性多形核細胞(PMN)絕對值<1.5×109/L(兒童期)，或<1.0×109/L(嬰兒期)時所出現(xiàn)的一組綜合征。一般當pmN<1×109/L時機體易感性增高；PMN<0.5×109/L易患嚴重感染性疾病，稱粒細胞缺乏癥；PMN<0.1×109/L則可導致致死性感染。按其原因，可分為原發(fā)性和獲得性兩類，前者多與先天遺傳因素有關；后者多為藥物、理化因素及感染所誘發(fā)，小兒所見病例多屬此類。病因學/粒細胞減少癥編輯粒細胞減少癥圖冊中性粒細胞利用過快和生成受損,常可發(fā)生急性中性粒細胞減少癥(可在幾天內發(fā)生).中性白細胞生成減少或脾臟過度阻留中性粒細胞常引起慢性中性粒細胞減少癥(可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年).中性粒細胞減少癥可分為繼發(fā)性(外來病因作用于骨髓髓系細胞)和髓系祖細胞內在缺陷性所致兩類引起中性粒細胞減少的病因很多，根據(jù)各種原因作用部位的不同，可歸納為如下3個方面：1.作用于骨髓(1)骨髓損傷：①藥物：包括細胞毒和非細胞毒藥物;②放射線;③化學物質：如苯、DDT、二硝基苯酚、砷酸、鉍、一氧化氮等;④某些先天性和遺傳性中性粒細胞減少：如Kostmann綜合征、伴先天性白細胞缺乏的網狀發(fā)育不全、伴粒細胞生成異常的中性粒細胞減少等;⑤免疫性疾患：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等;⑥感染：細菌性感染，如傷寒、副傷寒、布魯菌病、粟粒性結核;病毒感染，如肝炎、艾滋病等;⑦血液病：如骨髓轉移瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤、白細胞減少的白血病、再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細胞增生癥等。(2)成熟障礙：①獲得性：如葉酸缺乏、維生素B12缺乏、惡性貧血、嚴重的缺鐵性貧血等;②惡性和其他克隆性疾?。喝绻撬柙錾惓＞C合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。2.作用于外周血(1)中性粒細胞外循環(huán)池轉換至邊緣池(即假性中性粒細胞減少)：①遺傳性良性假性中性粒細胞減少癥;②獲得性：如嚴重的細菌感染，惡性營養(yǎng)不良病，瘧疾等。(2)血管內扣留：如由補體介導的白細胞凝集素所致的肺內扣留、脾功能亢進所致的脾內扣留等。3.作用于血管外(1)利用增多：如嚴重的細菌、真菌、病毒或立克次體感染、過敏性疾患等。(2)破壞增多：如脾功能亢進等。早期癥狀/粒細胞減少癥編輯粒細胞減少癥是一種血液學異常，如未合并感染，則往往無臨床表現(xiàn)。如長期粒細胞減少，部分患者可主訴乏力、困倦。一旦合并感染，則依感染部位不同，出現(xiàn)相應的癥狀和體征。1.白細胞減少癥外周血白細胞數(shù)<4×109/L。兒童則參考不同年齡的正常值確定。2.粒細胞減少癥外周血ANC<1.5×109/L。3.粒細胞缺乏癥外周血ANC<0.5×109/L。診斷/粒細胞減少癥編輯粒細胞減少癥圖冊1.常有感染、理化物質接觸、用藥、免疫因素等病史。2.粒細胞缺乏時，起病急驟，可出現(xiàn)重癥感染癥狀。3.血常規(guī)：白細胞數(shù)減少，中性粒細胞減少，淋巴細胞比率相對增多。根據(jù)中性粒細胞減少的程度可分為輕度（≥1.0×109/L）、中度（0.5～1.0×109/L）、重度（<0.5×109/L）（4）骨髓象：無特異性變化。診斷評析粒細胞減少癥診斷通常無困難，根據(jù)血象檢查即可確定。由于其在大多數(shù)情況下僅為一種血液學異常，并非是一種獨立的疾病，因此診斷的難度在于尋找原發(fā)病。

粒細胞減少后常合并感染，尚需鑒別感染是原發(fā)病，還是并發(fā)癥，有時甚為困難。臨床上繼發(fā)性粒細胞減少癥最多見于病毒感染，因多數(shù)患者未達粒細胞缺乏的程度，通常不合并嚴重的細菌或真菌感染，故其臨床意義有限，常無需特殊處理。真正有臨床意義的是粒細胞缺乏癥，幾乎全部均合并感染，需立即作應急處理。其中藥物通過免疫機制誘發(fā)者占首位，大多為個體特異體質決定，故也無法預防。由細胞毒藥物引起者，可預期采取控制用量、用藥時間及予G-CSF預防，較易解決。此外，某些發(fā)生在嬰幼兒及新生兒期的先天性粒細胞缺乏癥，來勢兇猛，需及時判斷及處理。診斷說明兒童時期粒細胞絕對值低于1.5×109/L，嬰兒時期低于1.0×109/L時即可診斷；但應定期檢查血象及骨髓象，可每周檢查白細胞總數(shù)和分類兩次，持續(xù)6～8周，以確定白細胞減低的程度，是周期性還是持續(xù)性減低，尋找病因及判斷治療的效果。并應詳細地詢問病史和家族史，特別是感染服藥情況，明確有無家族性或先天性因素。必要時根據(jù)病情做以下試驗進一步尋找病因。（1）運動試驗：若運動前檢查粒細胞減少，運動后增至正常，說明附著在血管壁上的中性粒細胞增多，此為假性中性粒細胞減少。（2）腎上腺素試驗：皮下注射1‰腎上腺素0.1ml，于注射前及注射后5、10、15、30分鐘分別做白細胞計數(shù)及分類，若注射后粒細胞升至正常，說明粒細胞減少由于附著在血管壁上的粒細胞增多；或由于脾臟增大，用藥后脾臟收縮而致粒細胞上升。（3）檢查破壞粒細胞的因素：如懷疑為結締組織病或由于免疫所致，則應測抗核抗體，尋找狼瘡細胞，做白細胞凝集試驗、白細胞抗人球蛋白消耗試驗等。[1]檢查/粒細胞減少癥編輯中性粒細胞減少癥圖冊1.血象血細胞計數(shù)通常顯示白細胞數(shù)減少，分類中粒細胞明顯減少，而淋巴細胞相對增多。如能進行顯微鏡直接觀察，則更可靠、正確。少數(shù)患者可伴貧血和(或)血小板減少。2.骨髓象骨髓增生大多在正常范圍內，但粒系增生常減低，伴成熟障礙，即中、晚幼粒以下的中性粒細胞減少。紅系及巨核系基本正常。引發(fā)粒細胞減少的各種感染，應分別選擇必要的實驗室檢查明確診斷。3.抗原和(或)抗體最常見的病毒感染應檢測有關病毒的抗原和(或)抗體。細菌、真菌感染者應取感染灶分泌物培養(yǎng)及血培養(yǎng)，真菌感染者的感染灶分泌物涂片檢查也有重要價值。4.影像學檢查感染灶的影像學檢查可定位診斷及幫助定性。惡性腫瘤患者經各種有關的影像學檢查可明確部位，病理或細胞學檢查可確診。5.自身抗體自身免疫疾病患者進行有關的自身抗體檢測，則是確診的關鍵。治療/粒細胞減少癥編輯1.升中性粒細胞數(shù)的治療(1)促白細胞生成藥：目前在臨床上應用的很多，如維生素B6、維生素B4、利血生、肌苷、脫氧核苷酸、雄激素、碳酸鋰等，但均缺乏肯定和持久的療效，因此，初治患者可選用1～2種，每4～6周更換一組，直到有效，若連續(xù)數(shù)月仍不見效者，不必再繼續(xù)使用。(2)免疫抑制藥治療：如糖皮質激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、大劑量人血丙種球蛋白輸注等，對部分患者，如抗中性粒細胞抗體陽性或由細胞毒T細胞介導的骨髓衰竭患者等有效。(3)集落刺激因子治療：主要有非格司亭(rhG-CSF)和rhGM-CSF。用非格司亭(rhG-CSF)治療嚴重的慢性粒細胞減少癥(中性粒細胞絕對值計數(shù)<0.5×109/L)的Ⅲ期隨機對照臨床實驗報道：120例特發(fā)性粒細胞減少癥、周期性粒細胞減少癥和先天性粒細胞減少癥患者，用非格司亭(rhG-CSF)3.45～11.50μg/(kg·d)，皮下注射，連續(xù)4個月后，其中108例患者其中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L。其他原因所致的中性粒細胞減少癥，如Fehy綜合征、藥物性粒細胞缺乏癥、骨髓內破壞不定期中性粒細胞減少癥、Kostmann綜合征、Shwachmann綜合征等也有治療成功的小宗病例報道。治療不僅通過促進骨髓內粒細胞生成和釋放而使中性粒細胞數(shù)升高，而且可以激活成熟中性粒細胞，從而使其吞噬功能增強而有利于感染的控制。2.骨髓移植除導致中性粒細胞減少的某些血液病，如再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、淋巴瘤等成功地用骨髓移植治療外，先天性中性粒細胞減少癥也有治療成功的報道。由于異基因骨髓移植的治療相關病死率高，因此，應權衡利弊，絕對掌握好選擇該治療的適應證。3.感染性中性粒細胞減少癥患者的治療如果中性粒細胞減少癥患者僅只有發(fā)熱而無膿毒血癥表現(xiàn)者，一般可在門診治療以避免醫(yī)院內繼發(fā)感染。對于嚴重中性粒細胞減少患者(特別是粒細胞缺乏患者)出現(xiàn)發(fā)熱時，應以內科急診患者對待，立即收入院治療，有條件時應予逆向隔離。在進行皮膚、咽喉、血、尿、大便等部位的病菌培養(yǎng)檢查后，立即給予經驗性廣譜抗生素治療。若病原菌明確患者，則根據(jù)藥敏試驗改用針對性的窄譜抗生素。若未發(fā)現(xiàn)病原菌，但經治療后病情得以控制者在病情治愈后仍應繼續(xù)給予口服抗生素7～14天。若未發(fā)現(xiàn)病原菌，且經前述處理3天后病情無好轉，對病情較輕者可停用經驗性抗生素治療，再次進行病原菌培養(yǎng)，若病情較重者應在原有治療基礎上加用抗真菌藥，如兩性霉素B等。對于嚴重感染患者，還可給予中性粒細胞輸注，由于中性粒細胞在外周血和組織中的生存期短，因此至少1次/d，連續(xù)3天方可起效。治療說明治療原則是針對其病因治療原發(fā)病，防止繼發(fā)感染，適當輸新鮮血。（1）治療原發(fā)病：如系藥物等引起的粒細胞減少，應立即停藥，停止接觸放射線或其它化學毒物。由脾功能亢進引起的，易反復發(fā)生嚴重感染，可做脾切除術。（2）防止繼發(fā)感染：在患者不發(fā)熱、無明顯感染時，不應住院治療，因在醫(yī)院接觸感染的機會要比在家多。要采取預防感染措施如不測肛門體溫，以免刺激直腸粘膜而致腸道細菌由局部進入血循環(huán)。需要取血時，采用靜脈取血要比毛細血管取血安全，后者易造成局部感染。不發(fā)熱的患者切忌濫用抗生素，因不恰當?shù)闹委熆稍斐赡退幀F(xiàn)象和菌群紊亂。當發(fā)生高熱及推測有感染可能時，應立即入院治療。若粒細胞低于0.5×109/L以下，應嚴格地隔離，病室內定期紫外線照射，注意患兒口腔清潔。粒細胞低于0.2×109/L以下，要防止腸道感染，一切食物及用具都應消毒。對有發(fā)熱的患者，要積極尋找感染病灶；一般是由金黃色葡萄球菌和三種主要革蘭氏陰性桿菌（大腸桿菌、變形桿菌或綠膿桿菌）所引起的，應選用適當?shù)目股?，盡可能選用殺菌類抗生素。（3）輸血：粒細胞急劇下降者，可輸新鮮血或輸分離的白細胞，以協(xié)助機體控制感染，但效果不肯定。因輸入的粒細胞在48小時內約有半數(shù)破壞。此類患者多有免疫功能障礙，為了增強抵抗力，可注射γ球蛋白。對于粒系祖細胞增生障礙的，可試用GM-CSF、G-CSF或IL-3?，F(xiàn)GM-CSF和G-CSF已應用于化療藥物所致的粒細胞減少，取得較好的效果。對嚴重的粒細胞生成減少的應用骨髓移植，亦有較好療效。[1]預后/粒細胞減少癥編輯與粒細胞減少的程度、病程、病因、治療方法等有關。中性粒細胞絕對值>1