超聲在血管外科的臨床應(yīng)用

超聲在血管外科中的應(yīng)用南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院作者：周為民超聲診斷是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、方便、直觀的有效檢查手段，尤其是在血管疾病的診斷方面應(yīng)用廣泛，影響很大。1超聲診斷技術(shù)超聲診斷是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、方便、直觀的有效檢查手段，尤其是在血管疾病的診斷方面應(yīng)用廣泛，影響很大。1.1彩色多普勒超聲顯像目前在血管外科疾病的診療方面應(yīng)用最普遍的是彩色多普勒超聲顯像(CDFI)，超聲檢查時(shí)首先顯示血管二維圖像，找到所查血管，明確動(dòng)靜脈的位置關(guān)系，觀察血管走行，血管壁、管腔的大小，注意腔內(nèi)是否有血栓及血栓范圍，然后以CDFI觀察血管腔內(nèi)血液流向、流速、瓣膜功能等。CDFI具有高的敏感性（97％）和特異性（98％），可以在動(dòng)態(tài)中進(jìn)行描述和追蹤，具備那些CTA和MRA一次性成像技術(shù)所無(wú)法代替的優(yōu)點(diǎn)。彩色多普勒超聲的局限在于容易受到空腔臟器的氣體干擾。因此，對(duì)胸腔和腹腔內(nèi)深部血管顯像效果可受到影響，超聲亦無(wú)法穿過(guò)骨質(zhì)進(jìn)行顯像。1.2無(wú)創(chuàng)超聲血管診斷超聲血管診斷儀通過(guò)檢測(cè)病人髁/肱指數(shù)（ABI）來(lái)判斷肢體的血流量，是目前血管外科疾病必不可少的無(wú)創(chuàng)檢查之一,可用于判斷血管有無(wú)潰瘍、缺血、鈣化、瓣膜反流情況，但它的局限性在于只能對(duì)肢體血管的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估，無(wú)法對(duì)軀體內(nèi)的深部血管進(jìn)行直接檢測(cè)，對(duì)于已經(jīng)確診的深靜脈血栓形成的病人，需特別注意防止血栓擠壓脫落。1.3超聲造影超聲造影是無(wú)創(chuàng)性血管檢測(cè)具有操作簡(jiǎn)單、省時(shí)、費(fèi)用低廉，可反復(fù)進(jìn)行及無(wú)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，其使用造影劑可增強(qiáng)回聲強(qiáng)度，提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性，數(shù)字減影血管造影（DSA）一直是診斷血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其需要先進(jìn)的設(shè)備，而且費(fèi)用昂貴，是一種有創(chuàng)檢查，并存在一定的醫(yī)源性損傷及并發(fā)癥。1.4超聲消融技術(shù)超聲消融技術(shù)是國(guó)外近年來(lái)發(fā)展的一種新技術(shù)。低頻、高強(qiáng)度超聲能溶解體內(nèi)新鮮血栓、陳舊性血栓及動(dòng)脈粥樣斑塊。利用超聲波可通過(guò)人體組織，并聚焦在特定靶區(qū)的特性，將能量聚集到足夠的強(qiáng)度，使焦點(diǎn)區(qū)域達(dá)到瞬間高溫，破壞靶區(qū)組織，在組織病理學(xué)上表現(xiàn)為凝固性壞死，也叫消融，從而達(dá)到破壞病變區(qū)域的目的，而病變區(qū)域外的組織沒(méi)有損傷。2超聲在血管外科疾病中的應(yīng)用2.1超聲在下肢深靜脈血栓的應(yīng)用下肢深靜脈血栓形成是常見(jiàn)病，此病可遺留下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等，嚴(yán)重?fù)p害勞動(dòng)人民健康。檢查時(shí)，將超聲探測(cè)儀的探頭放在下肢較大靜脈的體表位置上，如髂靜脈、股靜脈、腘靜脈和脛前、后靜脈等。當(dāng)血液通過(guò)時(shí)發(fā)出聲響，無(wú)血流時(shí)聲響消失。這是一種簡(jiǎn)便的診斷方法，可反復(fù)檢查，能迅速作出結(jié)論。目前已有國(guó)產(chǎn)袖珍式超聲波聽(tīng)診器，對(duì)檢查靜脈通暢度，十分簡(jiǎn)便、迅速。一般藥物溶栓及導(dǎo)管取栓等均難以取得滿意療效。應(yīng)用超聲消融血栓主要通過(guò)低頻高強(qiáng)度超聲的機(jī)械振動(dòng)、空化作用等生物效應(yīng)，選擇性作用血栓進(jìn)行消融，恢復(fù)阻塞靜脈的血液回流。已有的研究表明，超聲對(duì)病變組織的消融有很高的組織學(xué)選擇性。因此血管腔內(nèi)超聲消融術(shù)應(yīng)用于人體深靜脈血栓的治療中是安全的。超聲消融可以使急性和慢性遷延性靜脈血栓再通，但超聲治療不能完全清除靜脈腔內(nèi)血栓，不能解決管腔狹窄，超聲治療后易發(fā)生再栓塞，影響遠(yuǎn)期療效，因此不能作為單一治療手段。超聲消融不用于腘靜脈以下小腿血栓，亦不宜用于深靜脈血栓形成的后遺癥的治療。綜上所述，血管超聲消融術(shù)在治療難治性DVT患者較傳統(tǒng)手術(shù)有一定優(yōu)勢(shì)，但必須嚴(yán)格掌握其手術(shù)指征。此外，還可在超聲下放置下腔靜脈濾器。2.2超聲在動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)能清楚顯示胸主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)且不干擾手術(shù)，TEE具有能清楚顯示胸主動(dòng)脈夾層裂口的位置及真假腔的大小，糾正引導(dǎo)鋼絲誤入假腔及檢測(cè)內(nèi)漏等作用。TEE能清楚顯示部分夾層動(dòng)脈瘤的病變情況，具有引導(dǎo)移植物置入，觀察隔絕效果，指導(dǎo)內(nèi)漏的處理并減少透視時(shí)間及造影劑的用量等作用。在胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)中起到重要的作用，在夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)超聲有利于支架型血管的定位，觀察治療前后血液動(dòng)力學(xué)變化及內(nèi)漏并發(fā)癥等，對(duì)提高治療效果和深入理解病變腔內(nèi)治療前后的病理生理變化具有重要的意義。在明確內(nèi)臟動(dòng)脈與真假腔的關(guān)系和內(nèi)臟動(dòng)脈的缺血原因方面優(yōu)于常規(guī)診斷方法?？傊?，超聲在研究動(dòng)脈瘤的病因、發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等方面，是一種便利、快捷、可靠性較高的觀察方法。相信隨著超聲技術(shù)尤其是腔內(nèi)超聲技術(shù)的不斷完善和提高，在動(dòng)脈瘤的診斷治療上的地位將越來(lái)越重要。2.3超聲與下肢慢性潰瘍低頻超聲清創(chuàng)儀治療下肢慢性潰瘍提示采用低頻超聲清刨儀治療慢性潰瘍刨口時(shí)患者刨傷小、失血少、疼痛輕微且對(duì)創(chuàng)面有殺菌作用，是一種理想的能促進(jìn)慢性潰瘍愈合的新的清創(chuàng)方法。低頻超聲清創(chuàng)術(shù)與傳統(tǒng)的銳性清創(chuàng)術(shù)相比前者有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)設(shè)備操作簡(jiǎn)便，降低了醫(yī)生的工作強(qiáng)度，節(jié)省了操作時(shí)間。(2)患者術(shù)中疼痛輕微，耐受性好。(3)能較好地清除壞死組織，而對(duì)健康組織損傷輕微，且能提高組織內(nèi)氧分壓，改善組織血液循環(huán)，進(jìn)而縮短創(chuàng)面愈合的時(shí)間，并可在皮膚移植前做創(chuàng)面準(zhǔn)備用。(4)有殺菌作用，無(wú)需應(yīng)用抗生素。(5)出血少，副作用少；即便在抗凝情況下出血也不多。綜上所述，低頻超聲清創(chuàng)術(shù)是一種有廣泛應(yīng)用前景的創(chuàng)口處理手段，對(duì)于糖尿病足慢性潰瘍，它優(yōu)于傳統(tǒng)的外科清創(chuàng)術(shù)，并更有助于創(chuàng)口的愈合，是一種值得推廣的清創(chuàng)方法。另外，超聲在評(píng)估下肢淺靜脈手術(shù)后深靜脈瓣膜功能變化的情況以及血栓性靜脈炎的診斷方面有重要價(jià)值。此外，超聲血栓消融還可用于治療腹主動(dòng)脈粥樣硬化，手術(shù)結(jié)合超聲下注射凝血酶治療頭頸血管畸形等。超聲在血管外科疾病的應(yīng)用現(xiàn)狀作者:余波(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)超聲是一種較為可靠、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、便宜的檢查方式，是血管外科疾病初篩的一種重要手段，大部分血管外科疾病都可以通過(guò)超聲進(jìn)行直接或者間接地初步診斷，明確有無(wú)手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥，手術(shù)療效評(píng)價(jià)與疾病隨訪。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，和日益精進(jìn)的介入技術(shù)，超聲造影技術(shù)、超聲彈性成像技術(shù)、血管腔內(nèi)超聲(Intravascularultrasound,IVUS)、介入超聲等提高了血管外科相關(guān)疾病診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)治療的可操作性、安全性、可靠性增加了砝碼。

本文將對(duì)超聲技術(shù)在血管外科疾病診斷和治療的領(lǐng)域上的應(yīng)用進(jìn)行展開(kāi)。

血管外科疾病的超聲診斷

臨床上主要通過(guò)二維灰階血流成像技術(shù)與多普勒超聲結(jié)合的方式，對(duì)血管相關(guān)疾病進(jìn)行初步檢查。通過(guò)超聲，我們可以對(duì)血管的解剖與周圍臨近組織器官的關(guān)系，管壁的情況（動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、有無(wú)動(dòng)脈斑塊及性質(zhì)，血管直徑），管腔的狀態(tài)（通暢、狹窄、閉塞，管腔內(nèi)容物的性質(zhì)），靜脈瓣膜的形態(tài)及活動(dòng)情況（有無(wú)瓣膜關(guān)閉不全、血液反流等）、血流狀態(tài)（血流方向、流速、頻譜）。

血管外科疾病可按照動(dòng)脈、靜脈和淋巴管分為三大類，其中動(dòng)脈疾病有：狹窄、閉塞性疾病，如動(dòng)脈硬化閉塞癥；擴(kuò)張性疾病，如動(dòng)脈瘤；血管損傷性疾病，如動(dòng)脈瘺等。靜脈疾病則可分為：倒流性疾病，如原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全；阻塞性疾病，如深靜脈血栓形成；以及其他特殊疾病，如布加綜合癥。淋巴管疾病，如淋巴管回流障礙等。以下列舉5種最常見(jiàn)的血管疾病在超聲上的表現(xiàn)如下。

動(dòng)脈狹窄，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是中老年人的常見(jiàn)病，多發(fā)于頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈?；译A超聲圖像顯示血管走形迂曲，血管壁不規(guī)則增厚，內(nèi)膜連續(xù)性中斷、粗糙，在血流改變明顯的動(dòng)脈分叉處，易發(fā)現(xiàn)不同回聲的斑塊形成；多普勒超聲顯示局部血流充盈缺損，狹窄部呈現(xiàn)五彩鑲嵌血流，頻譜提示狹窄處峰值流速顯著增高，而遠(yuǎn)端流速減慢。2003年超聲共識(shí)委員會(huì)通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的多普勒超聲表現(xiàn)，明確了頸動(dòng)脈硬化狹窄癥的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。

動(dòng)脈栓塞分為急性和慢性，急性動(dòng)脈栓塞將引起明顯的5P癥狀，需要急診處理?；译A超聲顯示動(dòng)脈內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)塊占據(jù)，與動(dòng)脈內(nèi)膜間有線狀暗帶相隔。多普勒超聲根據(jù)栓塞大小及阻塞程度，有不同的表現(xiàn)。

動(dòng)脈瘤分為真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤，多發(fā)于大動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈。真性動(dòng)脈瘤灰階超聲表現(xiàn)為局部血管囊狀或梭形擴(kuò)張，邊界清晰，內(nèi)壁回聲增強(qiáng)，或可見(jiàn)合并附壁血栓。假性動(dòng)脈瘤可以通過(guò)灰階超聲明確動(dòng)脈撕裂的破口位置，多普勒超聲可見(jiàn)真腔內(nèi)血流進(jìn)入假腔的血流信號(hào)。

靜脈血栓形成多發(fā)于下肢深靜脈，嚴(yán)重時(shí)可合并肺栓塞，與血液凝血狀態(tài)異常有關(guān)?；译A圖像可見(jiàn)受累靜脈內(nèi)膜不規(guī)則增厚，管腔內(nèi)可見(jiàn)低回聲血栓占據(jù)，管腔明顯增寬，探頭擠壓后管腔不變形，腔內(nèi)無(wú)彩色血流信號(hào)充盈。

靜脈瓣膜功能不全是下肢慢性靜脈功能不全的重要因素，主要發(fā)生在下肢深靜脈。超聲表現(xiàn)為瓣膜回聲增強(qiáng)，瓣膜游離緣變長(zhǎng)，活動(dòng)時(shí)瓣葉不能合攏和靜脈倒流，深靜脈反流指數(shù)作為反流程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

近年來(lái)，陸續(xù)出現(xiàn)的新技術(shù)使臨床診斷更為明確、便捷。超聲造影、超聲彈性成像、血管內(nèi)腔內(nèi)超聲是這些年的發(fā)展熱點(diǎn)。

超聲造影通過(guò)造影劑對(duì)圖像的信號(hào)達(dá)到增強(qiáng)，從而提供更多的臨床信息，目前以微泡作為造影劑。這是一種直徑1-8um的充氣球體，由微膠囊包裹，無(wú)毒，在體內(nèi)性質(zhì)穩(wěn)定，鮮有使用禁忌。造影劑工作原理是當(dāng)微泡收到一定強(qiáng)度超聲輻照后破裂而產(chǎn)生聲致孔效應(yīng)，從而增強(qiáng)血流信號(hào)的強(qiáng)度，提高對(duì)深部及低速血流信號(hào)檢出的敏感性。國(guó)內(nèi)外已有較多臨床嘗試，對(duì)頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈、門靜脈等進(jìn)行超聲造影，均提示其與DSA的一致性好，可作為DSA檢查前無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的一種重要手段。對(duì)于動(dòng)脈內(nèi)支架的隨訪，其不受支架回聲的影響，可清晰顯示支架內(nèi)血流。

超聲彈性成像，分為血管內(nèi)彈性成像和組織超聲彈性成像。其工作原理是：不同的生物組織之間的彈性系數(shù)不同，在加外力和振動(dòng)后，其應(yīng)變（主要為形態(tài)改變）亦不同，組織內(nèi)部彈性存在差異。血管內(nèi)彈性成像通過(guò)離體實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，該技術(shù)可預(yù)示對(duì)動(dòng)脈斑塊的成分，尤其是脂質(zhì)成分、纖維成分以及含有大量巨噬細(xì)胞的纖維帽等，均有較高的檢出率。組織超聲成像目前最多被應(yīng)用于淺表器官(如乳腺)腫瘤的預(yù)后評(píng)估，現(xiàn)已有嘗試對(duì)外周動(dòng)脈，如顱外段頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等進(jìn)行評(píng)估，以預(yù)測(cè)斑塊的成分、糖尿病合并動(dòng)脈病變的長(zhǎng)期預(yù)后。

IVUS是無(wú)創(chuàng)超聲與微創(chuàng)介入技術(shù)結(jié)合而成的新技術(shù)，最初被運(yùn)用于冠狀動(dòng)脈病變的診斷上，其最大分辨率為100μm。不僅能實(shí)時(shí)顯示血管的橫截面圖像，清晰顯示血管壁及管腔，斑塊體積、組成成分及分布情況，還可準(zhǔn)確測(cè)量管腔的內(nèi)徑、橫截面積、狹窄程度，判斷血管的重構(gòu)，對(duì)易損斑塊可以進(jìn)行實(shí)時(shí)、直觀地評(píng)估。研究提示，IVUS與病理學(xué)檢測(cè)的一致性較好，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的整體厚度、內(nèi)中膜厚度、纖維帽、鈣化成分識(shí)別準(zhǔn)確性較高，但不易識(shí)別脂質(zhì)成分、內(nèi)膜增生、內(nèi)外彈力膜?？偟膩?lái)說(shuō)，IVUS有取代數(shù)字減影血管造影(Digitalsubtractionangiography,DSA)，成為血管相關(guān)疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)趨勢(shì)。

血管外科疾病的超聲治療

超聲主要通過(guò)介入超聲、超聲溶栓、血管內(nèi)超聲以及超聲微泡介導(dǎo)治療，對(duì)血管相關(guān)疾病進(jìn)行直接或間接地治療。

介入超聲主要的作用就是定位、引導(dǎo)穿刺解剖結(jié)構(gòu)較深的血管（如腘靜脈、腘動(dòng)脈），使穿刺不再盲目，減少病患痛苦及組織損傷，為介入導(dǎo)管手術(shù)的入路創(chuàng)造條件。通過(guò)超聲引導(dǎo)下腔靜脈濾器（臨時(shí)/永久型）植入在國(guó)內(nèi)已有較多文獻(xiàn)證明其可行性。術(shù)前必要時(shí)需行腸道準(zhǔn)備，手術(shù)入路一般選擇右頸內(nèi)靜脈，通過(guò)對(duì)下腔靜脈、腎靜脈的掃查下，確定濾器位置低于腎靜脈0.5-1.0cm的下腔靜脈內(nèi)完全釋放。該方法安全可靠、且相對(duì)經(jīng)濟(jì)、無(wú)輻射及造影劑相關(guān)并發(fā)癥，是一種非常好的手術(shù)方法。而通過(guò)超聲引導(dǎo)的深靜脈置管藥物溶栓，曲張靜脈、靜脈畸形的硬化劑治療，都因可操作性好，安全性高成為治療常規(guī)，超聲引導(dǎo)下假性動(dòng)脈瘤的凝血酶注射治療也有成功的嘗試。

超聲消融溶栓技術(shù)是通過(guò)機(jī)械振動(dòng)、空化效應(yīng)、熱效應(yīng)和細(xì)胞內(nèi)微流的機(jī)理達(dá)到溶栓的目的，有兩種治療方式。一種是通過(guò)導(dǎo)管介導(dǎo)，將低頻高能超聲的能量直接傳送的血管內(nèi)；國(guó)內(nèi)外均有臨床報(bào)道，現(xiàn)主要應(yīng)用于深靜脈血栓形成，但由于導(dǎo)管介導(dǎo)受到直徑制約，此種方法并不能應(yīng)用到所有血管。另一種是通過(guò)體外血栓相應(yīng)體表部位，經(jīng)皮發(fā)射超聲，聚焦于血栓，同時(shí)聯(lián)合溶栓酶、微泡造影劑介導(dǎo)消融血栓，目前尚在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，尚有超聲參數(shù)模式、微泡及溶栓藥物的安全使用劑量等一系列實(shí)際問(wèn)題需要明確。

IVUS在之前篇幅已提到，手術(shù)中可以測(cè)量病變血管直徑和病變長(zhǎng)度后，精確選擇介入手術(shù)中的支架長(zhǎng)度和直徑，而非通過(guò)DSA造影的血管輪廓大小，并且不受血管扭曲影響，不低估病變血管長(zhǎng)度，確保支架對(duì)病變的完整覆蓋；對(duì)于大動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤，精確定位其假腔破口的位置；支架釋放后，通過(guò)檢測(cè)支架的貼壁性，測(cè)出血管可擴(kuò)的最大直徑，優(yōu)化選擇球囊的尺寸，預(yù)防支架術(shù)后再狹窄的發(fā)生率。由此可見(jiàn)，IVUS對(duì)于病變段血管的診斷和治療來(lái)看，較目前的臨床金標(biāo)準(zhǔn)DSA有較多優(yōu)勢(shì)。

超聲微泡被視為一種良好的載體，可攜帶藥物或基因?qū)θ毖约膊∵M(jìn)行新型靶向治療。目前已有將血管生長(zhǎng)因子的基因及其表達(dá)產(chǎn)物、骨髓單個(gè)核細(xì)胞等通過(guò)微泡移植入缺血區(qū)域，并通過(guò)超聲輻照微泡破裂機(jī)理，刺激局部產(chǎn)生血管細(xì)胞粘附分子及細(xì)胞間黏附分子的產(chǎn)生。目前對(duì)于不可逆的心肌細(xì)胞損傷、周圍動(dòng)脈閉塞等疾病的研究，均在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段有較好的效果，而聯(lián)合核因子-KBdecoy可減輕微泡產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，抑制內(nèi)膜增生。

總結(jié)

目前在臨床上超聲技術(shù)仍作為首選的輔助檢查，為血管外科疾病的診斷提供依據(jù)，技術(shù)的改進(jìn)和革新將不斷地提高診斷的檢出率和準(zhǔn)確性。二維灰階血流超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲可以滿足目前血管疾病的篩查及初步診斷；超聲彈性顯像技術(shù)則為患者的長(zhǎng)期預(yù)后提供參照；對(duì)于病情不佳或是有造影劑禁忌的患者，超聲造影可能將成為他們最佳的選擇。IVUS的出現(xiàn)將血管介入手術(shù)帶入一個(gè)全新的時(shí)代，手術(shù)將有更精確的方案，其療效也將較以往更高，而手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期支架再狹窄發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)下降。超聲消融溶栓和超聲微泡治療缺血性疾病仍需經(jīng)歷實(shí)驗(yàn)階段而逐漸邁向臨床。超聲技術(shù)的不斷革新將對(duì)血管外科的診斷和治療方式有著巨大影響。彩色多普勒超聲在血管外科中的應(yīng)用\o"查看該單位詳細(xì)信息"成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

作者：\o"進(jìn)入何春水的主頁(yè)"何春水

在我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)院建制中，大部分醫(yī)院的超聲科作為一個(gè)獨(dú)立的臨床科室承擔(dān)了醫(yī)院內(nèi)所有患者的超聲檢查。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和超聲技術(shù)的進(jìn)步，臨床科室擁有超聲儀的趨勢(shì)逐漸增加，并且符合醫(yī)學(xué)發(fā)展的潮流。臨床大夫自己進(jìn)行超聲檢查好比多了一雙能夠看清深部的透視眼，獲得更多的關(guān)于疾病的直觀信息和圖像資料，避免了超聲科檢查提供的與自己需要的信息可能脫節(jié)的弊病。血管外科作為一個(gè)嚴(yán)重依賴血管超聲檢查的臨床科室，擁有自己的超聲儀是保證醫(yī)療水平提高的重要環(huán)節(jié)。隨著對(duì)外交流的擴(kuò)大，血管外科大夫?qū)τ谧约哼M(jìn)行血管超聲檢查的重要性具有深刻的認(rèn)識(shí)。我10年前在美國(guó)克利夫蘭臨床醫(yī)療中心和2年前在德國(guó)波恩圣瑪麗醫(yī)院進(jìn)修血管外科時(shí)看到國(guó)外科室均擁有幾臺(tái)以上的血管彩超儀。我們科室5年前配備了一臺(tái)血管彩色多普勒超聲儀，科室6名血管外科?？拼蠓蛉磕軌蛟谂R床工作中自如地使用血管彩超檢查。在我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)院建制中，大部分醫(yī)院的超聲科作為一個(gè)獨(dú)立的臨床科室承擔(dān)了醫(yī)院內(nèi)所有患者的超聲檢查。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和超聲技術(shù)的進(jìn)步，臨床科室擁有超聲儀的趨勢(shì)逐漸增加，并且符合醫(yī)學(xué)發(fā)展的潮流。臨床大夫自己進(jìn)行超聲檢查好比多了一雙能夠看清深部的透視眼，獲得更多的關(guān)于疾病的直觀信息和圖像資料，避免了超聲科檢查提供的與自己需要的信息可能脫節(jié)的弊病。血管外科作為一個(gè)嚴(yán)重依賴血管超聲檢查的臨床科室，擁有自己的超聲儀是保證醫(yī)療水平提高的重要環(huán)節(jié)。隨著對(duì)外交流的擴(kuò)大，血管外科大夫?qū)τ谧约哼M(jìn)行血管超聲檢查的重要性具有深刻的認(rèn)識(shí)。我10年前在美國(guó)克利夫蘭臨床醫(yī)療中心和2年前在德國(guó)波恩圣瑪麗醫(yī)院進(jìn)修血管外科時(shí)看到國(guó)外科室均擁有幾臺(tái)以上的血管彩超儀。我們科室5年前配備了一臺(tái)血管彩色多普勒超聲儀，科室6名血管外科?？拼蠓蛉磕軌蛟谂R床工作中自如地使用血管彩超檢查。由于實(shí)際需求及受到執(zhí)業(yè)資格的限制，大部分血管外科大夫主要使用超聲作為幫助治療的手段，不需要出具診斷報(bào)告，對(duì)超聲技術(shù)的要求不如超聲科大夫高，且對(duì)于彩色多普勒超聲儀的功能要求也主要集中在血管超聲方面。血管外科大夫具備開(kāi)放手術(shù)積累的直觀的血管解剖知識(shí)，學(xué)習(xí)血管超聲的時(shí)間并不需要太長(zhǎng)。隨著超聲科技的發(fā)展，超聲儀體積越來(lái)越小，圖像越來(lái)越清晰，軟件動(dòng)能越來(lái)越強(qiáng)大，更加方便血管外科大夫上手。血管外科大夫?qū)Ｗ⒂谘艹暎铱梢栽谑中g(shù)中驗(yàn)證超聲影像和實(shí)際表現(xiàn)的異同，這是一般超聲大夫不具備的優(yōu)勢(shì)，有助于達(dá)到較高的血管彩超水平?？剖铱筛鶕?jù)具體情況選用移動(dòng)式或臺(tái)式彩色多普勒超聲儀，多需配備一個(gè)高頻探頭和一個(gè)低頻探頭，高頻探頭用于表淺血管的檢查，低頻探頭用于腹部和盆腔大血管的檢查。經(jīng)濟(jì)條件允許可以配備專門的穿刺探頭，或者加用與探頭配套的穿刺架也可以達(dá)到超聲引導(dǎo)下穿刺的目的。血管外科整體團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)超聲檢查的途徑多樣。血管外科大夫首先應(yīng)對(duì)超聲成像的基本知識(shí)、主要血管的超聲表現(xiàn)及配備的彩色多普勒超聲儀有個(gè)基本的了解，然后請(qǐng)超聲科專家進(jìn)行培訓(xùn)。最初培訓(xùn)只需達(dá)到能夠使用的目的，然后血管外科大夫在臨床中盡可能多的使用、體會(huì)并查閱相關(guān)書(shū)籍，具備一定基礎(chǔ)后，再請(qǐng)專家提高培訓(xùn)，達(dá)到能夠熟練使用血管彩超進(jìn)行血管結(jié)構(gòu)和血流狀態(tài)的檢查。另外，也可以讓年輕大夫到超聲科輪轉(zhuǎn)幾個(gè)月，然后先讓年輕大夫把科室內(nèi)超聲檢查開(kāi)展起來(lái)，逐漸帶動(dòng)科室內(nèi)其他大夫掌握此項(xiàng)技術(shù)?？傊?，無(wú)論采取何種方式，科室內(nèi)應(yīng)盡量避免部分大夫承擔(dān)所有超聲檢查，其余大夫不使用超聲的狀況出現(xiàn)，這樣會(huì)削弱血管超聲提高臨床技術(shù)的作用。好的血管外科大夫應(yīng)該象美國(guó)動(dòng)作電影蘭博那樣的特種兵一樣，能夠使用手中的各種武器，具備開(kāi)放手術(shù)、介入治療和超聲檢查等的能力。在我們的臨床使用過(guò)程中，覺(jué)得彩色多普勒超聲在以下方面起了積極的作用。1

術(shù)前評(píng)估所有血管疾病患者入院后，均應(yīng)有主管大夫進(jìn)行相應(yīng)的血管彩超檢查，明確與已有的檢查是否一致及下一步需要的檢查。手術(shù)和介入治療前還應(yīng)有主刀大夫進(jìn)行血管彩超檢查，獲得有助于治療的信息。如：下肢動(dòng)脈疾病介入治療前，明確穿刺部位動(dòng)脈病變情況，決定順行穿刺還是采用對(duì)側(cè)“翻山”；遠(yuǎn)端流出道的情況及病變段動(dòng)脈狹窄或閉塞的情況（血栓成分多少）等，制定相應(yīng)的介入方案。靜脈曲張術(shù)前標(biāo)記大隱靜脈匯入股靜脈處大隱靜脈和股靜脈各自的走行，有效地避免了術(shù)中誤傷股靜脈；標(biāo)記膝關(guān)節(jié)周圍粗大的交通靜脈或需要處理的小隱靜脈匯入點(diǎn)，便于術(shù)中尋找。血管瘤治療前評(píng)價(jià)瘤腔內(nèi)血流量大小，決定治療方案。2

術(shù)中使用我科彩色多普勒超聲儀術(shù)中使用主要見(jiàn)于以下情況：（1）經(jīng)腘靜脈置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成，需要在超聲引導(dǎo)下穿刺腘靜脈。此外，部分情況下由于腘靜脈內(nèi)有血栓充填，穿刺針進(jìn)入腘靜脈也無(wú)法抽出回血，需要超聲證實(shí)穿刺針位于腘靜脈內(nèi)；（2）布加氏綜合征需要直接穿刺擴(kuò)張的肝靜脈以開(kāi)通閉塞的肝靜脈開(kāi)口，或者少數(shù)情況下TIPS手術(shù)或經(jīng)頸放置腔靜脈濾器時(shí)，由于解剖變異無(wú)法穿刺到頸內(nèi)靜脈。3

長(zhǎng)期隨訪下肢靜脈曲張術(shù)后存在一定復(fù)發(fā)率及下肢動(dòng)脈介入術(shù)后存在較高的再狹窄率，均要求患者定期隨訪。我們一般要求患者在手術(shù)或介入治療后3月、半年、1年，然后以后每年一次，到我科室免費(fèi)進(jìn)行彩超檢查隨訪。免費(fèi)彩超復(fù)查的形式，有效地提高了患者的隨訪率，獲得更多臨床反饋資料，對(duì)提高醫(yī)療技術(shù)具有積極的意義。腹主動(dòng)脈瘤彩超隨訪可以觀察瘤腔內(nèi)有無(wú)血流信號(hào)，判斷有無(wú)內(nèi)漏發(fā)生。我們率先開(kāi)展的3例覆膜支架聯(lián)合多層裸支架治療真性胸腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后彩超測(cè)量支架和瘤腔內(nèi)的血流速度和頻譜變化，評(píng)估多層裸支架對(duì)動(dòng)脈瘤血流分流（flowdivert）的效果。腹主動(dòng)脈瘤采用彩超和CT間隔隨訪可有效避免全部CT隨訪帶來(lái)射線劑量過(guò)大的弊端。以上僅是我對(duì)彩色多普勒超聲在血管外科應(yīng)用的一些粗淺的認(rèn)識(shí)，最后一個(gè)小故事與大家分享，也可以從一個(gè)側(cè)面了解國(guó)外血管外科彩色多普勒超聲儀配備的情況。美國(guó)肯塔基州Owensboro醫(yī)院血管外科大夫Schell博士發(fā)表在2009年第六期《EndovascularToday》雜志上的一篇文章，題目是《ASurgeon’sAAASelf-Discovery》（《一名外科大夫腹主動(dòng)脈瘤的自我發(fā)現(xiàn)》），講述他本人發(fā)現(xiàn)自己腹主動(dòng)脈瘤并接受治療的親身經(jīng)歷和角色轉(zhuǎn)換帶來(lái)對(duì)疾病和患者的重新認(rèn)識(shí)。文章講述在2008年9月，Schell博士血管檢查室購(gòu)置了一臺(tái)新的血管彩色多普勒超聲儀，設(shè)備調(diào)試完后，Schell博士隨便將超聲探頭放在自己腹部，竟然發(fā)現(xiàn)超聲屏幕上顯示一個(gè)腹主動(dòng)脈瘤。作為臨床大夫的讀者們不妨設(shè)想一下這種情況若發(fā)生在自己身上，就會(huì)體會(huì)到Schell博士的吃驚。通過(guò)這篇文章的閱讀，理解了Schell博士題目中的“self-discovery（自我發(fā)現(xiàn)）”的含義，不僅是指自己發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤的這個(gè)經(jīng)歷，而且也是指角色轉(zhuǎn)換后對(duì)患者心理狀態(tài)的感悟并回到血管外科大夫后思想的升華，值得我們深思。彩色多普勒超聲對(duì)急性動(dòng)脈阻塞性疾病的診斷價(jià)值\o"查看該單位詳細(xì)信息"山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院

作者：\o"進(jìn)入郝斌的主頁(yè)"郝斌\o"進(jìn)入楊濤的主頁(yè)"楊濤

急性動(dòng)脈阻塞性疾病如急性動(dòng)脈血栓形成和急性動(dòng)脈栓塞，是臨床上比較常見(jiàn)的血管外科急癥。是指各種原因阻塞動(dòng)脈血流而導(dǎo)致肢體或內(nèi)臟器官缺血以至壞死的一種病理過(guò)程。此病起病急驟，發(fā)病后肢體以至生命受到威脅，及早診斷和分秒必爭(zhēng)地施行恰當(dāng)?shù)闹委熤翞橹匾?。?yīng)用彩色多普勒超聲（CDFI），可以迅速明確診斷、確定栓塞部位及程度，對(duì)于積極采取治療措施恢復(fù)血流，挽救患者肢體乃至生命起到積極作用[1]。本文對(duì)15例急性下肢疼痛患者，1例突發(fā)語(yǔ)言不清患者，1例導(dǎo)管檢查術(shù)后右手涼麻患者，2例單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙患者急行彩色多普勒超聲檢查，現(xiàn)描述如下。急性動(dòng)脈阻塞性疾病如急性動(dòng)脈血栓形成和急性動(dòng)脈栓塞，是臨床上比較常見(jiàn)的血管外科急癥。是指各種原因阻塞動(dòng)脈血流而導(dǎo)致肢體或內(nèi)臟器官缺血以至壞死的一種病理過(guò)程。此病起病急驟，發(fā)病后肢體以至生命受到威脅，及早診斷和分秒必爭(zhēng)地施行恰當(dāng)?shù)闹委熤翞橹匾?。?yīng)用彩色多普勒超聲（CDFI），可以迅速明確診斷、確定栓塞部位及程度，對(duì)于積極采取治療措施恢復(fù)血流，挽救患者肢體乃至生命起到積極作用[1]。本文對(duì)15例急性下肢疼痛患者，1例突發(fā)語(yǔ)言不清患者，1例導(dǎo)管檢查術(shù)后右手涼麻患者，2例單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙患者急行彩色多普勒超聲檢查，現(xiàn)描述如下。

1資料與方法

突發(fā)性下肢疼痛急診患者15例，1例突發(fā)語(yǔ)言不清患者，1例導(dǎo)管檢查術(shù)后右手涼麻患者，2例突發(fā)單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙患者，發(fā)病時(shí)間在4小時(shí)—14天之內(nèi)。其中男性15例，女性4例。年齡20--81歲。視診下肢蒼白15例，伴隨間歇性跛行4例，小腿皮膚變黑1例，捫診患肢體溫下降10例，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失4例，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失1例，突發(fā)語(yǔ)言不清患者1例，單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙患者2例。根據(jù)病史及其他檢查發(fā)現(xiàn)：房顫7例，外傷4例，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成7例，高血壓4例，導(dǎo)管檢查術(shù)后1例，不明原因2例。

使用PhilipsIU22彩色多普勒超聲診斷儀,3—9MHz線陣探頭，檢查下肢時(shí)，觀察股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈起始處、股深動(dòng)脈起始處、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈。檢查上肢時(shí)，觀察鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心段、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈。檢查頸部時(shí)，觀察頸總動(dòng)脈、頸膨大處、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈起始處、椎動(dòng)脈。檢查下肢動(dòng)脈時(shí)，患者平臥位完全暴露雙腿，雙側(cè)下肢呈外展外旋位；檢查上肢動(dòng)脈時(shí)，患者平臥位完全暴露雙側(cè)上肢，檢查腋部血管時(shí)受檢上肢輕度外展；檢查頸部動(dòng)脈時(shí)，患者仰臥位充分暴露頸部，頭稍向后仰，面部偏向?qū)?cè)。先使用二維超聲掃查動(dòng)脈走行是否正常，有無(wú)變異；血管管腔是否均勻，有無(wú)局限性擴(kuò)張、狹窄、膨出及扭曲等；觀察管腔內(nèi)徑、內(nèi)中膜是否增厚，有無(wú)斑塊、管腔內(nèi)有無(wú)異?；芈暋＠^而使用彩色多普勒觀察血流方向、血流性質(zhì)、血流速度；再使用脈沖多普勒超聲檢查血流方向、血流速度、血流頻譜形態(tài)有無(wú)異常并測(cè)定相關(guān)血流參數(shù)等。

2結(jié)果

1例為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處急性栓塞，2例為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處急性栓塞（其中一例為完全栓塞，一例為大部栓塞），1例為右側(cè)橈動(dòng)脈急性栓塞，15例急性下肢動(dòng)脈栓塞彩色多普勒超聲顯示15例均為單側(cè)下肢動(dòng)脈栓塞。5例被手術(shù)證實(shí)，7例被血管造影證實(shí)，7例臨床追蹤證實(shí)。其中3例為股動(dòng)脈栓塞，4例為股淺動(dòng)脈起始處栓塞，4例股淺動(dòng)脈起始處和腘動(dòng)脈同時(shí)栓塞，2例腘動(dòng)脈栓塞，2例腘動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈及足背動(dòng)脈同時(shí)栓塞。17例聲像圖表現(xiàn)為動(dòng)脈管腔內(nèi)被不均質(zhì)低回聲充填，2例呈等或低回聲均勻充填。17例栓塞處彩色血流完全消失，2例可見(jiàn)血栓局部于血管內(nèi)隨血流及呼吸浮動(dòng)（軟血栓）[2]。其中5例栓塞近側(cè)血管管腔張力明顯增高，血流呈明亮的五彩鑲嵌樣血流信號(hào)，血流速度較健側(cè)增高。13例栓塞處遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈管腔張力減低，輕壓探頭管腔可被壓癟，腔內(nèi)血流信號(hào)充盈不佳甚至無(wú)明顯彩色血流信號(hào)，血流頻譜形態(tài)異常，可呈反向波消失、低阻、單峰、雙峰、頻窗充填，且峰值流速明顯低于健側(cè)。

3討論

動(dòng)脈栓塞是由于心臟內(nèi)膜的血栓或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落[3]，或動(dòng)脈導(dǎo)管檢查時(shí)導(dǎo)管折斷等造成游離栓子，隨動(dòng)脈血流沖入并停留在管徑與栓子大小相似的動(dòng)脈內(nèi)，造成動(dòng)脈急性栓塞，引起由受累動(dòng)脈所供應(yīng)的組織急性缺血，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。全身均可發(fā)生，周圍動(dòng)脈栓塞中，下肢比上肢多見(jiàn)，下肢常發(fā)生在分叉部位，急性動(dòng)脈栓塞的主要癥狀是突發(fā)性劇烈疼痛，患肢累及部位皮膚蒼白、闕冷和網(wǎng)狀青斑，感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)障礙，動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱，組織壞死。此病往往起病突然，受累血管內(nèi)見(jiàn)到栓子是超聲診斷的主要依據(jù)，一般情況血管壁無(wú)其他異常表現(xiàn)，結(jié)合心臟病是或心臟介入病史或介入手術(shù)治療、外傷史等，早期診斷并不困難，重要的是術(shù)前評(píng)估栓子栓塞的部位、范圍等。而急性動(dòng)脈血栓形成起病相對(duì)較緩慢，多數(shù)在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，動(dòng)脈造影可見(jiàn)廣泛的粥樣硬化斑塊，動(dòng)脈管壁不光滑、狹窄或節(jié)段性閉塞不規(guī)則扭曲且有較多的側(cè)枝循環(huán)表現(xiàn)。超聲檢查病變血管壁增厚、不平整，可見(jiàn)到不規(guī)則的硬化斑塊及梭形血栓，由于發(fā)病相對(duì)緩慢，患者進(jìn)行超聲檢查時(shí)，常因血栓收縮等原因，血管管腔內(nèi)徑正?；蜉^正常狹窄。本組病例臨床表現(xiàn)據(jù)典型的臨床癥狀和體征較易作出急性動(dòng)脈阻塞的臨床診斷，但確診和栓塞部位準(zhǔn)確定位以及兩者的鑒別診斷則主要依賴影像學(xué)檢查。以往依賴血管造影，但其對(duì)栓塞遠(yuǎn)端血管狀況的判斷往往無(wú)能為力[4]，不能同時(shí)判斷栓子的來(lái)源[5-6]，對(duì)于血管外壁的結(jié)構(gòu)判斷較差，故不能全面估計(jì)血管阻塞狹窄的程度[7]。彩色多普勒超聲與之相比，操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)快捷，重復(fù)性好，且無(wú)創(chuàng)傷性，便于對(duì)急性危重癥患者的應(yīng)用，彩超能短時(shí)間內(nèi)探及血管腔內(nèi)動(dòng)脈栓塞的直接征象，檢測(cè)阻塞部位前后及阻塞處的血流速度，并且可與血管痙攣引起的動(dòng)脈縮窄，急性深靜脈栓塞形成鑒別。根據(jù)栓子或血栓的回聲強(qiáng)弱和臨床病程以及血栓形態(tài)及其與血管壁的密切關(guān)系估計(jì)血栓形成時(shí)間，為臨床醫(yī)師選擇治療方案提供參考。明確診斷血栓及栓子的位置及大小，為手術(shù)提供依據(jù)。栓子遠(yuǎn)端動(dòng)脈管腔內(nèi)壓力減低，輕壓探頭動(dòng)脈可否被壓癟可初步估計(jì)遠(yuǎn)端動(dòng)脈有無(wú)血栓形成[8]。彩超還可評(píng)價(jià)治療效果，對(duì)動(dòng)脈栓塞切開(kāi)取栓術(shù)或人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)后觀察管腔是否通暢，可以幫助了解血流動(dòng)力學(xué)的情況。故彩色多普勒超聲應(yīng)作為急性下肢動(dòng)脈阻塞性疾病的首選急診檢查方法。彩色多普勒超聲對(duì)血管外科常見(jiàn)動(dòng)脈疾病的診斷價(jià)值\o"查看該單位詳細(xì)信息"安徽省立醫(yī)院

作者：\o"進(jìn)入胡何節(jié)的主頁(yè)"胡何節(jié)\o"進(jìn)入王佩雙的主頁(yè)"王佩雙

摘要：近年來(lái)，血管外科診療技術(shù)高速發(fā)展，其診斷疾病的影像學(xué)檢查也多種多樣。目前臨床常用診斷血管動(dòng)脈疾病的影像學(xué)檢查有：彩色多普勒超聲、計(jì)算機(jī)體層血管造影（CTA，computedtomographicangiography）、數(shù)字減影血管造影（DSA，digitalsubtractionangiography）及磁共振血管成像（MRA，MRangiography）等。其中，彩色多普勒超聲作為早期投入使用的影像學(xué)檢查，目前在血管常見(jiàn)動(dòng)脈疾病的診斷中仍占有重要地位。本文就彩色多普勒超聲對(duì)血管外科常見(jiàn)動(dòng)脈疾病的診斷價(jià)值作一綜述。隨著血管外科診療技術(shù)及治療器材的發(fā)展，更多的血管外科動(dòng)脈疾病得到早期準(zhǔn)確地診斷及微創(chuàng)的治療。彩色多普勒超聲作為早期投入使用的影像學(xué)檢查，具有方便、快捷、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)對(duì)照及經(jīng)濟(jì)等諸多優(yōu)點(diǎn)，其對(duì)血管外科常見(jiàn)動(dòng)脈疾病，如主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥、頸動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的診斷均具有較高價(jià)值。一、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是心血管疾病中的急危重癥之一，其臨床特點(diǎn)是發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速、發(fā)病急性期死亡率高[1]等。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，未經(jīng)治療的主動(dòng)脈夾層患者，24小時(shí)內(nèi)死亡率約為58％，另約26％患者于發(fā)病后1周內(nèi)死亡。因此，早期、快速、準(zhǔn)確的診斷，以及及時(shí)的手術(shù)治療是降低主動(dòng)脈夾層死亡率的關(guān)鍵。彩色多普勒超聲已成為本病首診、確診的重要手段，尤其是急診床邊彩超檢查。文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，急診彩色多普勒超聲對(duì)主動(dòng)脈夾層的確診率為73.3％，且Debakey分型準(zhǔn)確率為91.5％，為臨床搶救治療贏得了時(shí)間。主動(dòng)脈夾層在彩色多普勒超聲中直接征象即在主動(dòng)脈腔內(nèi)見(jiàn)到撕裂的內(nèi)膜，呈菲薄膜狀回聲，可隨心動(dòng)周期擺動(dòng)，此膜狀回聲將主動(dòng)脈腔分為真腔和假腔，夾層破口處內(nèi)膜回聲中斷，這就是主動(dòng)脈夾層的主要診斷依據(jù)；同時(shí)超聲還可以明確主動(dòng)脈夾層的分型、夾層內(nèi)血栓的形成，以及主動(dòng)脈重要分支動(dòng)脈受累情況，為指導(dǎo)臨床選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、確定手術(shù)治療方案及判斷預(yù)后等起到重要作用?？傊?，彩色多普勒超聲在主動(dòng)脈夾層的診斷、治療及隨訪中具有重要價(jià)值，可作為臨床中主動(dòng)脈夾層的首選診斷方法。二、下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥動(dòng)脈硬化性閉塞癥是發(fā)生于動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜的退行性和增生性改變，常見(jiàn)于下肢動(dòng)脈。我國(guó)老年人群下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的患病率為15.67％[5]。血管造影及CTA等檢查能比較準(zhǔn)確地判斷動(dòng)脈病變情況，但這些檢查均為有創(chuàng)檢查，重復(fù)性較差且檢查費(fèi)用相對(duì)較高，患者不易接受。彩色多普勒超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的診斷、預(yù)后評(píng)估及隨訪。彩色多普勒超聲既可快速顯示下肢動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)，又可提供血流動(dòng)力學(xué)信息，通過(guò)測(cè)量節(jié)段動(dòng)脈壓及計(jì)算踝肱指數(shù)（ABI）對(duì)血管病變綜合分析[6]。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為[7]，測(cè)量節(jié)段動(dòng)脈壓力比值對(duì)評(píng)估下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者遠(yuǎn)端動(dòng)脈流出道的應(yīng)用價(jià)值具有重要意義。彩色多普勒超聲特有的節(jié)段性壓力反映了受測(cè)肢體內(nèi)包括主干和側(cè)枝在內(nèi)所有血管的壓力，進(jìn)而反映了該段肢體總體缺血情況，并從血流動(dòng)力學(xué)角度對(duì)流出道動(dòng)脈病變程度進(jìn)行評(píng)估。ABI則避免了年齡、全身血壓及動(dòng)脈壁硬化等因素對(duì)下肢血壓絕對(duì)值的影響，可以較準(zhǔn)確反映動(dòng)脈病變的程度。因此彩色多普勒超聲是一種量化的檢查，可以提供血流動(dòng)力學(xué)方面的客觀數(shù)據(jù)，對(duì)于動(dòng)脈硬化性閉塞癥的病變部位、病變程度的判斷及臨床治療方式的選擇提供參考[7]。三、頸動(dòng)脈粥樣硬化作為多種心、腦血管疾病的預(yù)測(cè)指標(biāo)，早期、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化的病變程度顯得尤為重要。盡管頸動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)是以血管造影為金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為創(chuàng)傷性檢查而不易作為首選。彩色多普勒超聲可以清晰觀察血管壁結(jié)構(gòu)、測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜（IMT）厚度，同時(shí)根據(jù)斑塊的形態(tài)和特性對(duì)斑塊的穩(wěn)定性做出評(píng)估，且無(wú)創(chuàng)、便捷、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)更容易被患者接受。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[8]，腦梗塞患者伴有頸動(dòng)脈狹窄者為51.6％，而中、重度頸動(dòng)脈狹窄患者為23.2％。一項(xiàng)大樣本，研究時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜（IMT）厚度與腦卒中明顯相關(guān)，IMT每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)增加1.52[9]。Sabeti及Nandalur等研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，非鈣化性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性使得患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增高。因此通過(guò)彩色多普勒超聲及早、準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)和診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性及狹窄程度，易于跟蹤隨訪，對(duì)預(yù)防腦梗塞的發(fā)生具有重要意義。血管外科動(dòng)脈疾病多為全身性病理改變，可涉及多個(gè)臟器、多種疾病，因此準(zhǔn)確評(píng)估疾病是預(yù)防和治療疾病的關(guān)鍵。彩色多普勒超聲以其方便、快速、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)對(duì)照及經(jīng)濟(jì)等諸多優(yōu)點(diǎn)，在血管外科動(dòng)脈疾病的診療中具有巨大優(yōu)勢(shì)。了解彩色多普勒超聲在血管外科動(dòng)脈疾病中的應(yīng)用及研究進(jìn)展，對(duì)臨床工作的開(kāi)展有著重大的意義[12]。血管超聲在血管外科疾病中的應(yīng)用\o"查看該單位詳細(xì)信息"哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

作者：\o"進(jìn)入姜維良的主頁(yè)"姜維良\o"進(jìn)入王海濤的主頁(yè)"王海濤\o"進(jìn)入孫占峰的主頁(yè)"孫占峰\o"進(jìn)入張英男的主頁(yè)"張英男\(zhòng)o"進(jìn)入李憲偉的主頁(yè)"李憲偉超聲診斷(UltrasonicDiagnosis)是將超聲檢測(cè)技術(shù)應(yīng)用于人體，通過(guò)測(cè)量了解生理或組織結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)和形態(tài)，發(fā)現(xiàn)疾病的一種診斷方法。超聲診斷是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、方便、直觀的有效檢查手段，尤其是在血管疾病的診斷方面應(yīng)用廣泛，影響很大。用于醫(yī)學(xué)診斷的超聲波，主要是脈沖反射技術(shù)，包括A型、B型、D型、M型、V型等。經(jīng)過(guò)多年的研究，超聲已經(jīng)從線型，二維，黑白向彩色，三維，實(shí)時(shí)造影方向發(fā)展。用于醫(yī)學(xué)診斷的超聲波，主要是脈沖反射技術(shù)，包括A型、B型、D型、M型、V型等。經(jīng)過(guò)多年的研究，超聲已經(jīng)從線型，二維，黑白向彩色，三維，實(shí)時(shí)造影方向發(fā)展。一、彩色多普勒超聲目前在血管外科疾病的診療方面應(yīng)用最為普遍的是彩色多普勒超聲顯像（CDFI）。超聲檢查時(shí)首先顯示血管二維圖像，找到所查血管。明確動(dòng)靜脈的位置關(guān)系，觀察血管的走行、血管壁、管腔的大小，注意管腔內(nèi)是否有血栓及血栓范圍，然后以CDFI觀察血管腔內(nèi)彩色血流充盈情況，確定病變受累程度，最后以脈沖多普勒(PWD)觀察血流頻譜表現(xiàn)，了解血管內(nèi)血液流向、流速，瓣膜功能等。具有很高的敏感性(97％)和特異性(98％)，可以在動(dòng)態(tài)中，進(jìn)行描述和追蹤，具備那些CTA和MRA一次性成像技術(shù)所無(wú)法替代的優(yōu)點(diǎn)。但是，血管彩超的結(jié)果呈現(xiàn)方式一般為文字方式，不及以上兩種方式可以提供清晰且方便閱讀的圖片。因此要求彩超醫(yī)師具備非常專業(yè)的技術(shù)知識(shí)以及規(guī)范細(xì)致的操作。外周血管檢測(cè)主要使用高頻探頭，超聲分辨力高，但穿透力較差，檢測(cè)深度受限，對(duì)深部血管顯示較差；凸陣探頭頻率低，穿透力強(qiáng)有助于深部血管顯示，并能擴(kuò)展檢測(cè)顯示范圍。一般血管的超聲檢查包括以下步驟：1，首先，為患者擺好體位，對(duì)目標(biāo)血管先行二維超聲確定位置以及直徑，再轉(zhuǎn)至該血管的長(zhǎng)軸顯示測(cè)量血管壁各層的厚度，沿著血管走向觀察腔內(nèi)有無(wú)血栓以及斑塊形成。檢測(cè)肢體靜脈時(shí)，要觀察探頭加壓對(duì)管腔變化，并以呼吸、加壓近遠(yuǎn)端肢體、做Valsava動(dòng)作等檢測(cè)血管通暢情況。然后，在二維圖象上采用CDFI，判斷血管腔是否存在狹窄、血流中斷及倒流。同時(shí)測(cè)定血流方向、速度、性質(zhì)(湍流及渦流)。最后，進(jìn)行PWD檢測(cè)，觀察血流曲線形態(tài)，測(cè)量參數(shù)（各種流速，阻力指數(shù)，搏動(dòng)指數(shù)）。2，測(cè)量血管內(nèi)徑及內(nèi)膜中層的厚度。根據(jù)血管走形查看血管外膜周圍的情況。3，掃查血管內(nèi)壁是否有充盈缺損或斑塊，確定斑塊位置，測(cè)量長(zhǎng)度及厚度。需注意血管側(cè)壁斑塊，根據(jù)斑塊回聲強(qiáng)度判斷斑塊的性質(zhì)，根據(jù)表面分規(guī)則和不規(guī)則，判斷是否有潰瘍形成。4，若有血管狹窄，可測(cè)量?jī)?nèi)徑狹窄百分比，面積狹窄百分比，針對(duì)>70％的狹窄則應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)的改變來(lái)評(píng)估，其中最重要的參數(shù)包括，狹窄處收縮期峰值（SPV）,狹窄處