第十七章外科急腹癥

第十七章外科急腹癥學(xué)習(xí)要求專業(yè)能力：具備迅速判斷病情并正確采取有效措施所需的知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)。社會(huì)能力：護(hù)理病人時(shí)表現(xiàn)出對(duì)病人的同情、尊重與關(guān)愛。方法能力：能夠運(yùn)用科學(xué)的臨床護(hù)理思維對(duì)急腹癥的病人正確實(shí)施護(hù)理；會(huì)對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：

1.急腹癥病人的護(hù)理。2.急腹癥的鑒別診斷與處理原則。難點(diǎn)：腹痛的病理生理。案例導(dǎo)入

患者，女，33歲，飯后參加體育活動(dòng)時(shí)突感腹中部劇痛，進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)頻繁嘔吐，4小時(shí)后就診。查體：T：36.8℃，P：86次/分，R：28次/分，Bp：75/60mmHg，急性病容，四肢發(fā)冷，皮膚潮濕，全腹肌緊張、壓痛，腸鳴音減弱。請(qǐng)問：1.該患者的臨床診斷是什么？2.該患者主要護(hù)理問題是什么？3.主要護(hù)理措施有哪些？

急腹癥

是一類以急性腹痛為主要表現(xiàn)、必需早期診斷和緊急處理的腹部疾病。

發(fā)病急、病情重特點(diǎn)：

進(jìn)展快、變化多病因

感染性疾病空腔臟器梗阻出血性疾病缺血性疾病

病理生理

與原發(fā)疾病相關(guān)的病理生理變化腹痛所致的病理生理變化–內(nèi)臟痛定位不精確感覺特殊（張力性刺激）

常伴有消化道癥狀–牽涉痛（放射痛）–軀體痛（敏感、定位準(zhǔn)確）

臨床表現(xiàn)

腹痛消化道癥狀

發(fā)熱其他

臨床表現(xiàn)（外科急腹癥）

特點(diǎn)：常先腹痛、后發(fā)熱常與飲食有關(guān)、伴有消化道癥狀胃十二指腸穿孔膽道系統(tǒng)結(jié)石或感染急性胰腺炎腸梗阻和腸扭轉(zhuǎn)

急性闌尾炎內(nèi)臟破裂出血腎或輸尿管結(jié)石

胃十二指腸穿孔上腹部刀割樣劇痛且拒按，腹部呈板狀，全腹壓痛、反跳痛，以中上腹為主；肝濁音界縮小，移濁陽性；腸鳴音消失。右下腹穿得膽汁樣液。腹透見右膈下游離氣體膽道系統(tǒng)結(jié)石或感染右上腹痛，持續(xù)性，伴右側(cè)肩背部牽涉痛;典型的Charcoot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸；急性胰腺炎上腹持續(xù)疼痛伴左肩或左側(cè)腰背部束帶狀疼痛；惡心、嘔吐和腹脹。腸梗阻和腸扭轉(zhuǎn)陣發(fā)性腹痛伴嘔吐、肛門停止排便排氣；絞窄性腸梗阻呈持續(xù)性腹脹，嘔吐物、肛門排出物和腹腔穿刺液呈血性液體急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹局限性肌緊張、壓痛、反跳痛；不同程度發(fā)熱。腹臍闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛內(nèi)臟破裂出血突發(fā)性上腹部劇痛；腹腔穿刺液為不凝固血。上腹部和腰部鈍痛或絞痛，伴嘔吐和血尿腎或輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)

(婦產(chǎn)科急腹癥)

特點(diǎn)：突發(fā)性下腹部撕裂樣疼痛常向會(huì)陰部放射常伴惡心、嘔吐和肛門墜脹感亦可伴有陰道不規(guī)則出血出血量大者可出現(xiàn)休克癥狀異位妊娠巧克力囊腫破裂急性盆腔炎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)

(內(nèi)科急腹癥)

特點(diǎn)：

先發(fā)熱后腹痛腹痛部位不固定急性胃腸炎、大葉性肺炎腹型過敏性紫癜、心肌梗死輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室）

血常規(guī)（WBC、Hgb)

尿常規(guī)(RBC、膽紅素）糞常規(guī)＋OB

血、尿淀粉酶肝功能尿HCG測(cè)定輔助檢查（影象學(xué)）

腹部X線

B超（腹部、盆腔）

CT或MRI

血管造影X線透視或平片造影鋇劑灌腸輔助檢查（內(nèi)鏡）

胃鏡經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）

腸鏡腹腔鏡輔助檢查（診斷性穿刺）

腹腔穿刺

部位：臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處

不凝固血性液體—腹腔內(nèi)臟出血混濁液體或膿液—消化道穿孔或腹腔內(nèi)感染膽汁性液體—膽囊穿孔淀粉酶測(cè)定結(jié)果陽性—急性胰腺炎輔助檢查（診斷性穿刺）

后穹隆穿刺

女性病人疑有盆腔積液、積血時(shí)

不凝固血性液體——異位妊娠膿性液體——盆腔炎處理原則

非手術(shù)治療手術(shù)治療及時(shí)、準(zhǔn)確、有效

非手術(shù)治療

診斷明確、病情較輕者診斷明確，但病情危重、不能耐受麻醉和手術(shù)者診斷不明，但病情尚穩(wěn)定、無明顯腹膜炎體征者

適應(yīng)證非手術(shù)治療主要措施：

觀察生命體征和腹部體征禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液等藥物治療（解痙、抗感染、抗休克治療等）觀察檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化手術(shù)治療

診斷明確、需立即處理者如急性闌尾炎、異位妊娠破裂等診斷不明，但腹痛和腹膜炎體征加劇且全身中毒癥狀加重者適應(yīng)證護(hù)理評(píng)估

術(shù)前評(píng)估術(shù)后評(píng)估

術(shù)前評(píng)估

健康史及相關(guān)因素

–一般情況–腹痛的病因和誘因

–腹痛的緩急和發(fā)生時(shí)間

–腹痛性質(zhì)、程度–既往史術(shù)前評(píng)估

身體狀況

–局部（腹痛部位、腹部形態(tài)及腹膜刺激征）–全身（生命體征、消化道癥狀、鞏膜、皮膚）–輔助檢查

(實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查)術(shù)前評(píng)估

心理和社會(huì)支持狀況–對(duì)疾病的認(rèn)知程度–心理承受程度–對(duì)治療的期望值

術(shù)后評(píng)估

有無并發(fā)癥發(fā)生

–腹腔殘余膿腫

–瘺

–出血護(hù)理診斷

急性疼痛與疾病有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、體液?jiǎn)适в嘘P(guān)恐懼/焦慮與突然發(fā)病有關(guān)個(gè)人應(yīng)對(duì)能力失調(diào)與缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿腫、瘺、出血

護(hù)理措施

減輕或有效緩解疼痛

觀察體位禁食和胃腸減壓解痙和鎮(zhèn)痛非藥物性措施：按摩、分散注意力等護(hù)理措施

維持體液平衡和有效循環(huán)

消除病因迅速建立靜脈通路補(bǔ)充容量：合理輸液、輸血準(zhǔn)確記錄出入水量護(hù)理措施

減輕焦慮和恐懼（術(shù)前、術(shù)后）提供有效應(yīng)對(duì)措施

并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理–加強(qiáng)觀察并做好記錄

–

有效控制感染

–

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理其他：支持治療的護(hù)理

健康教育

飲食和衛(wèi)生習(xí)慣均衡膳食積極控制誘因,發(fā)生腹痛及早就醫(yī)手術(shù)治療者，術(shù)后應(yīng)早期開始活動(dòng)思考題試述急腹癥病人的護(hù)理措施。

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